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Aprender errando
La mujer de la cara roja
Raisa Álvarez Paniagua
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria
CS Parquesol. Valladolid Oeste
M.ª Victoria García-Gallardo Sanz
Especialista en Neumología y Alergología e Inmunología Clínica
Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid
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Puntos clave

  • Recalcar la importancia de una buena anamnesis y exploración completas.
  • Ampliar nuestro abanico de diagnóstico diferencial, ya que en estas Urgencias también vemos a pacientes con patologías potencialmente graves.
  • Recordar el diagnóstico diferencial del angioedema y las patologías con las que puede ser confundido.

 

Caso clínico

Figura 1. Radiografía de tórax

Mujer, de 58 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, fumadora de 3 paquetes/día durante 43 años, con antecedentes personales de: enfermedad pulmonar obstructiva crónica fenotipo enfisema en tratamiento con formoterol/budesonida (2 inhalaciones/12 horas) y bromuro de tiotropio (1 inhalación/24 horas); trastorno de ideas delirantes en tratamiento con zuclopentixol intramuscular (im) y lormetazepam (1 comprimido/24 horas).

 

La paciente acude al Punto de Atención Continuada (PAC) por la aparición de edema facial y rubefacción, de unas horas de evolución, que han ido en aumento y que no relaciona con ninguna causa. Ante la clínica de la paciente, le pautamos prednisona im sospechando que se trataba de un angioedema inespecífico no complicado. Los días posteriores, la paciente acudió a su médico de Atención Primaria (AP) refiriendo que continuaba con edema facial, por lo que siguió pautándole prednisona oral durante unas semanas más. Ante la falta de remisión completa de los síntomas, el médico de AP sospechó que podría tratase de otra patología (tabla 1) por lo que solicitó una radiografía de tórax. Ante las imágenes presentes en dicha radiografía (figura 1), el radiólogo decidió realizarle una tomografía computarizada (TC) de tórax urgente, tras la cual la paciente fue remitida al servicio de urgencias hospitalarias desde donde ingresó en Neumología.

 

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de angioedema y False Friends1-3

Angioedema debido a la deficiencia del inhibidor de C1 (hereditario o adquirido)

Uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Causas alérgicas

Otras patologías que provocan edema cutáneo que puede confundirse con angioedema:

  • Hipotiroidismo
  • Dermatitis de contacto
  • Celulitis y erisipela
  • Linfedema facial (como la presente en la rosácea)
  • Infecciones parasitarias (como triquinosis y tripanosomiasis americana)
  • Enfermedades autoinmunitarias
  • Síndrome de la vena cava superior
  • Otros: queilitis granulomatosa (queilitis de Miescher), síndrome de Melkersson-Rosenthal…

 

Al ingreso, la paciente presentaba rubor facial con ingurgitación yugular. No se palpaban adenopatías en cadenas ganglionares laterocervicales, mandibulares, preauriculares, axilares ni inguinales. En la exploración pulmonar se ausculta un murmullo vesicular conservado con sibilancias dispersas y objetivamos arañas vasculares, circulación colateral y rubor a nivel torácico; siendo el resto de la exploración normal.

 

En la radiografía de tórax se observaba un ensanchamiento de la región derecha del mediastino superior, con una imagen con borde bien definido que se extendía desde la región hiliar derecha hasta el nivel de la vena cava superior. Esta lesión no estaba presente en radiografías previas. La TC, la broncoscopia y Anatomía Patológica  confirmaron que se trataba de una neoplasia pulmonar (carcinoma de células pequeñas) que había invadido la vena cava superior con trombosis de esta, y presentaba una metástasis a nivel suprarrenal izquierda: estadio IV (T4, N2, M1).

 

Evolución

Durante su estancia en planta, la paciente recibió tratamiento intenso con corticoterapia y anticoagulación, con mejoría clínica significativa. Y previa evaluación por Oncología, se inició quimioterapia paliativa.

 

Actualmente, la paciente ha recibido cuatro ciclos de quimioterapia y la clínica de síndrome de vena cava superior ha remitido. Continúa el seguimiento por Oncología y ha completado el tratamiento con radioterapia. En el momento actual permanece asintomática en su domicilio.

 

Emociones despertadas

  • Sensación de no haber realizado correctamente nuestro trabajo en el PAC al no haber explorado completamente a la paciente en su primera visita.
  • Preocupación al haber retrasado semanas el diagnóstico de nuestra paciente y su tratamiento.

 

Posibles causas del incidente

 No haber realizado una buena anamnesis y una exploración completa en el PAC.

 

Su médico se fió de nuestra impresión clínica sin corroborarla y tardó semanas en reevaluar a la paciente y sospechar otra patología.

 

Reflexiones en torno al incidente

La gran afluencia de población a los servicios de Atención Continuada provoca, en múltiples ocasiones, que no realicemos una correcta anamnesis, no demos importancia a los antecedentes personales de los pacientes ni los exploremos exhaustivamente, lo que ocasiona errores en el diagnóstico con relativa frecuencia. Si en este caso hubiésemos explorado el tórax de nuestra paciente, nos habríamos percatado de la existencia de arañas vasculares y circulación colateral, lo que nos habría orientado hacia otro diagnóstico y habríamos acortado en varias semanas el tiempo de diagnóstico y tratamiento3.

 

Propuesta de acciones

Debemos realizar una anamnesis y una exploración lo más completas posibles, siguiendo un orden sistemático, independientemente de nuestra primera impresión diagnóstica, con el fin de evitar este tipo de errores.

 

Ante evoluciones atípicas o falta de respuesta al tratamiento inicial (ya sea instaurado por nosotros o por algún compañero), deberíamos reexplorar y reinterrogar a los pacientes, con el fin de realizar un diagnóstico diferencial más amplio y replantear el diagnóstico inicial como en este caso: el de angioedema facial persistente, ya que en ocasiones el paso de los días o la ausencia de respuesta a tratamientos empíricos nos acercan más al diagnóstico definitivo.

 

Bibliografía

  1. Kanani A, Betschel SD, Warrington R. Urticaria and angioedema. Allergy Asthma Clin Immunol. 2018;14(Suppl 2):59. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s13223-018-0288-z
  2. Caballero Molina T, Marcos Bravo C, Piñero Saavedra M, Sala Cunill A. Angioedema. En: Dávila González IJ, Jáuregui Prensa I, Olaguibel Rivera JM, Zubeldia Ortuño JM. Tratado de Alergología. Tomo I. 2.ª ed. Ergon; 2016. pp. 769-787.
  3. Pinto Marín A, González Barón M. Síndrome de vena cava superior. Med Clin (Barc). 2009;132(5):195–199.
AMF 2019;15(11):2549 | ISSN (Papel):1699-9029 | ISSN (Internet):1885-2521