Infiltraciones (y II)

INTRODUCCIÓN

En el pasado número de la revista iniciamos la revisión de la técnica de infiltración con las infiltraciones en hombro, que probablemente son las que más utilizamos en nuestras consultas, pero como segunda parte de ese artículo queremos hacer una incursión en el resto de infiltraciones que podemos realizar desde atención primaria.

 

Debemos recordar que, en general, para realizar la infiltración utilizaremos:

• Para estructuras grandes y/o profundas  (hombro, rodilla, ca de ra) utilizaremos 2 cc de corticoide con un máximo de volumen total de entre 3 y 5 cc (corticoide más anestésico).
• Para estructuras medianas (codo, bursas) podemos usar 1-1,5 cc de corticoide, y con anestésico hasta un máximo de 2 cc.
• Para estructuras pequeñas (nódulos, neurinomas y vainas) podemos usar hasta un máximo de volumen total de 1 cc (corticoide más anestésico).

 Todas las dosis que se utilizan como guía de este artículo son las recomendadas en el manual de infiltraciones de la CAMFIC (Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria) y en talleres impartidos por el mismo grupo de trabajo.

 

INFILTRACIONES EN EXTREMIDAD SUPERIOR

 Codo

Epicondilitis

Es la inflamación que se produce en la zona de inserción de los músculos epicondíleos (tanto grupo extensor como supinador), por traumatismos o movimientos repetitivos, y que se presenta con dolor exacerbado con la extensión de la muñeca o la supinación de la mano.

 

Técnica de infiltración (figura 1): se realiza con el paciente sentado con el codo en flexión de 90^o apoyado sobre la camilla o la mesa. Debemos tratar de localizar el punto más doloroso, que es donde realizaremos la infiltración, introduciendo la aguja de forma perpendicular o ligeramente oblicua a la piel hasta el periostio e infiltraremos en abanico.

 

Utilizaremos una aguja subcutánea (naranja), 1-1,5 cc de corticoide depot (en este caso mejor utilizar acetato de parametasona que de triamcinolona, ya que este último al tener mayor potencia y ser infiltración superficial, puede provocar más atrofia tisular), y 0,5 cc de anestésico.

 

Epitrocleítis

Es la inflamación del tendón del músculo flexor común de los dedos, que provoca dolor con la flexión contrarresistencia de la muñeca.

 

Técnica de infiltración (figura 2): mantendremos al paciente sentado con el codo a 90^o y la mano sobre la cadera o con el paciente tumbado, el codo flexionado a 90^o y la mano por encima de la cabeza. También se puede apoyar el brazo sobre la camilla, o si se dispone de brazal de extracciones, la maniobra es más cómoda. Se realiza la infiltración en el punto más doloroso, introduciendo  la aguja de forma perpendicular o ligeramente oblicua y se infiltra en abanico. En este caso debemos tener en cuenta que internamente a la epitróclea está el canal donde se sitúa el nervio cubital.

 

El material que se utiliza es una aguja naranja, 1 cc de corticoide depot y 0,25 cc de anestésico.

 

Bursitis olecraniana

Es la inflamación de la bursa del olécranon provocada por microtraumatismos o microcristales. Debemos descartar la posi bilidad de infección.

 

Técnica de infiltración (figura 3): se realiza con el codo en extensión, apoyando la mano en la camilla o el antebrazo en el reposabrazos de una silla. Delimitamos la bolsa palpándola y realizamos punción casi de forma paralela al plano cutáneo y evacuamos el contenido de la bursa, cambiamos la jeringuilla e infiltramos los fármacos. Las primeras 24 horas se puede colocar un vendaje compresivo.

 

El material que utilizamos es una aguja preferentemente azul, 1 cc de corticoide depot y no utilizamos anestésico.

                   

Muñeca y mano

Síndrome del túnel carpiano

Es el atrapamiento del nervio mediano a su paso por el canal del carpo, provocando dolor nocturno y parestesias en la zona inervada por ese nervio.

 

Técnica de infiltración (figura 4): se debe situar al paciente sentado en una silla con el antebrazo apoyado en la camilla y la mano en supinación y ligera extensión. El punto de punción se encuentra en el lado cubital del tendón del músculo palmar mayor, que localizamos al realizar flexión ventral de la muñeca contrarresistencia. Como referencia también podemos emplear el punto situado entre palmar mayor y menor, que lo localizaremos haciendo una flexión de la muñeca a la vez que realizando el movimiento de pinza entre el 1.^er y 5.^o dedo. Se introduce la aguja con una inclinación de 45-60^o, justo en el pliegue distal transversal de la muñeca. Se debe ir valorando si el paciente nota parestesias por si se ha realizado la punción en el nervio mediano, y en el momento de la inserción de la aguja realizar una flexión y extensión de los dedos para evitar haber pinchado sobre un tendón.

 

Utilizamos aguja naranja, 1 cc de corticoide depot, y esta vez sin anestesia por la posibilidad de provocar lesión nerviosa.

 

Tenosinovitis de De Quervain

Es la inflamación de la vaina común del abductor largo y el extensor corto del pulgar. Suele ser causada por movimientos repetitivos.

 

Técnica de infiltración (figura 5): sentamos al paciente con la muñeca en pronosupinación media, apoyada sobre la mesa y el médico se sitúa delante. Localizamos los tendones afectados mediante la realización de abducción y extensión contrarresistencia. La aguja entra prácticamente paralela a la piel en sentido proximal hacia la estiloides radial, a través de su trayecto desde el primer metacarpiano. Como debemos pinchar la vaina y no el tendón, cuando notemos una leve resistencia retiramos la aguja unos milímetros e inyectamos lentamente los fármacos. Se debe tener precaución con la arteria radial que también se encuentra en la tabaquera anatómica.

 

La realizaremos con una aguja naranja, 0,5 cc de corticoide depot y 0,2 cc de anestésico.

                                         

Rizartrosis

Producida por causas degenerativas o traumáticas, provoca dolor mecánico e impotencia funcional en la articulación trapeciometacarpiana, que mejora con el reposo.

 

Técnica de infiltración (figura 6): sentamos al paciente con la muñeca en pronosupinación intermedia, apoyada sobre la mesa, y el médico se sitúa delante. Traccionando del pulgar buscamos la interlínea trapeciometacarpiana, infiltrando en ese punto, que es el vértice distal de la tabaquera anatómica, perpendicularmente bajo la piel.

 

Lo realizaremos con una aguja naranja, 0,5 cc de corticoide depot y 0,2 cc de anestésico.

 

Dedo en resorte (nódulo de la palma)

Es un nódulo debido al engrosamiento fibroso del tendón flexor de cualquier dedo, que provoca dolor y bloqueo en la flexión, con fenómeno de resorte al realizar la extensión.

 

Técnica de infiltración (figura 7): sentamos al paciente con la muñeca en supinación apoyada en una mesa y los dedos en extensión. Localizamos el nódulo ligeramente proximal a la articulación metacarpofalángica e introducimos la aguja de forma oblicua a la piel en sentido proximal, sin entrar en la articulación.

 

Lo realizaremos con una aguja naranja, 0,5 cc de corticoide depot y 0,2 cc de anestésico.

                               

 

INFILTRACIONES EN LA EXTREMIDAD INFERIOR

 

Cadera

Bursitis trocantérea

Es la inflamación de las bursas trocantéreas, que se manifiesta como dolor en la zona superoexterna de la pierna, irradiado a glúteo, ingle y rodilla.

 

Técnica de infiltración (figura 8): colocamos al paciente en decúbito lateral sobre el lado no doloroso, con la pierna superior en semiflexión y la inferior en extensión. La infiltración la realizamos a nivel de trocánter mayor en el lugar de máximo dolor, con la aguja perpendicular u oblicua hasta llegar a periostio, distribuyendo el fármaco en abanico.

 

La realizaremos con una aguja verde, 2 cc de corticoide depot y 0,5 cc de anestésico.

 

Rodilla

Gonartrosis

Es la artropatía más frecuente y presenta una evolución en brotes, existiendo una infiltración sinovial de células inflamatorias, lo que justifica el empleo de infiltraciones. En algunos casos existe derrame articular, por lo que se podría realizar una artrocentesis evacuadora con fines terapéuticos.

 

Técnica de infiltración/artrocentesis: situamos al paciente en decúbito supino con las extremidades inferiores en extensión. Con la aguja introducida realizaremos extracción del líquido sinovial, y posteriormente cambiaremos la jeringuilla por otra preparada con los fármacos. Existen diferentes vías:

 

1. Suprapatelar lateral: 1 cm por encima del borde superior de la rótula y a 1 cm de la línea paralela al borde lateral de la misma, en el punto donde se unen ambas líneas. Introducimos la aguja de forma paralela a la camilla y perpendicular a la piel, mientras con la otra mano presionamos sobre la porción distal de la rótula, ampliando así el espacio femoropatelar.

2. Subrotuliana lateral (figura 9): en la cara externa de la rodilla por debajo del alerón externo de la rótula, a nivel de la interlínea femorotibial, al tiempo que se presiona la bolsa suprarrotuliana. La aguja se introduce de forma paralela a la camilla y perpendicular a la piel.

3. Subrotuliana medial: por debajo del alerón interno de la rótula a nivel de la unión de los dos tercios inferior con el tercio superior de la misma. La aguja se introduce perpendicular a la piel y paralela a la cara posterior de la rodilla.

 

La realizaremos con una aguja verde, 2 cc de corticoide depot y 0,5 cc de anestésico.

 

Bursitis anserina

Es la inflamación de la bursa anserina o del tendón de la inserción común del recto interno, semitendinoso y sartorio, que provoca dolor en la región anterointerna de la epífisis superior de la tibia que aumenta típicamente al bajar escaleras.

 

Técnica de infiltración (figura 10): situamos al paciente en decúbito supino con la pierna en ligera rotación externa y rodilla en semiflexión. El punto de entrada es en la cara interna de la rodilla en el punto de máximo dolor, con la aguja en sentido ascendente con una incidencia de unos 45^o, realizando distribución en abanico.

 

La realizaremos con una aguja naranja o azul, 1-1,5 cc de corticoide depot y 0,5 cc de anestésico.

 

                                             

Bursitis prerrotuliana

Es la inflamación de la bursa prerrotuliana, que cursa con tumefacción y dolor en la parte anterosuperior de la rodilla, causada por microtraumatismos repetidos o por permanecer mucho rato de rodillas. Se debe intentar evacuar el líquido de la bursa y posteriormente se realiza la infiltración. También se debe valorar una posible infección, que contraindicaría la infiltración, pero no la punción para extraer líquido y eliminar la tensión local.

 

Técnica de infiltración (figura 11): se debe situar al paciente en decúbito supino con las piernas en extensión. La punción se realiza en la cara anteroexterna de la rodilla, por fuera del tendón del cuádriceps, introduciendo la aguja casi paralela al plano cutáneo directamente sobre la tumoración prepatelar.

 

La realizaremos con una aguja preferentemente azul, 1 cc de corticoide depot y sin anestésico.

 

Pie

Fascitis plantar/espolón calcáneo

Es la causa más frecuente de talalgia en nuestro medio. Es la inflamación de la aponeurosis plantar, que se suele deber a la sobrecarga de tensión a la que es sometida. Produce dolor a la presión de la zona y con la dorsiflexión de los dedos (cuando el paciente se pone de puntillas).

 

Técnica de infiltración (figura 12): con el paciente en decúbito supino podemos poner la extremidad inferior en extensión y el pie en rotación externa o bien con el pie afectado cruzándolo por encima de la extremidad contralateral. El punto de inyección lo localizamos en la parte anterointerna del talón, de forma paralela a la planta del pie dirigiendo la aguja hacia la zona central del talón. Se debe infiltrar en abanico y muy lentamente para que sea lo menos dolorosa posible.

 

La realizaremos con una aguja verde, 1 cc de corticoide depot y 0,5 cc de anestésico.

 

Neuroma de Morton

Se trata de una neuritis por atrapamiento del nervio, entre el tercer y cuarto metatarsiano, o el segundo y el tercero, provocando dolor lancinante en forma de crisis paroxísticas, quemazón, disestesias o parestesias.

 

Técnica de infiltración (figura 13): el paciente se encontrará en decúbito supino, con la rodilla flexionada y con el pie apoyado sobre la camilla. Localizamos el neuroma (si es palpable) o el punto doloroso entre las cabezas de los metatarsos, y realizaremos la punción en ese punto con la aguja perpendicular a la piel.

 

La realizaremos con una aguja naranja, 0,5 cc de corticoide depot y 0,2 cc de anestésico.

 

                                      

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Barraquer Feu ME, Mas Garriga X. Guía de actuación en atención primaria. Infiltraciones en extremidades inferiores. Barcelona: Semfyc; 2006. p. 1753-6.
2. Barraquer Feu ME, Mas Garriga X. Manual de infiltraciones de la SCMFIC. Barcelona, 2002.
3. Díez García MA, Del Amo López R. Manual de Práctica quirúrgica y traumatológica en atención primaria. Semergen. 2003;19-45.
4. Lizan Tudela L, Balanzá Garzón A. Guía de actuación en atención primaria. Infiltraciones en extremidades superiores. Barcelona: Semfyc; 2006. p. 1746-52.
5. Rodríguez Alonso JJ et al. Traumatología de partes blandas. AMF 2008;4(5):244-52.
6. Rodríguez Alonso JJ. Curso-taller de técnicas de infiltración y rehabilitación en atención primaria. Grupo de Traumatología en Atención Primaria. Madrid, 2005.
7. Rodríguez Alonso JJ. Curso-taller de traumatología en atención primaria basado en casos clínicos. Grupo de Traumatología en Atención Primaria. Madrid, 2005.