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Mayo 2012
Mayo 2012

Problemas musculoesqueléticos

Autores

 

Artrosis
CIE-10: M15

 

Consideraciones previas

Artropatía no inflamatoria con degeneración del cartílago articular y cambios reactivos proliferativos en las epífisis óseas adyacentes y la cápsula articular. Comienza a partir de los 45 años. Afecta el 85% de la población anciana.

 

Tratamiento

 

Observaciones

• Seleccionar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) de bajo riesgo en monoterapia (ibuprofeno, diclofenaco), preferible incluso a añadir un inhibidor de la bomba de protones a un AINE de riesgo elevado de hemorragia gastrointestinal (dexketoprofeno, indometacina, ketoprofeno, ketorolaco, meloxicam, naproxeno, ácido niflúmico, nimesulida, piroxicam, sulindaco y tenoxicam).

• Existen datos que sugieren que el diclofenaco y otros AINE pueden aumentar el riesgo cardiovascular.

• Las evidencias que avalan las benzodiacepinas o los miorrelajantes musculares son controvertidas. Hay una revisión Cochrane donde las conclusiones no son claras sobre el beneficio riesgo que pueden aportar estos fármacos. Sobre la elección de la benzodiacepina, se concluye que no hay diferencias entre ellas; hay más información para diazepam, aunque la información tanto en un caso como en otro es muy pobre. Dado que parece que el mayor beneficio que pueden aportar estos fármacos es que los pacientes puedan descansar (se recomiendan en caso de dificultad para dormir o espasmo muscular), el diazepam es el fármaco de referencia.

• El sulfato de glucosamina, condroitín sulfato y diacereína no mejoran el dolor y su acción sobre otros parámetros es de significado clínico incierto. Con los datos disponibles actualmente no es posible afirmar que la diacereína y la glucosamina sean buenas alternativas a los AINE para reducir el dolor en la artrosis.

• La infiltración puede ser útil a corto plazo, su efecto dura entre 2 semanas y 2 meses. El dolor al infiltrar rizartrosis es menor si se utiliza aguja de insulina (naranja) y 10 mg de corticoide. No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de infiltraciones de ácido hialurónico.

• Los AINE por vía tópica han demostrado ser eficaces en el tratamiento del dolor crónico articular y pueden ser una alternativa a la vía oral.

• La capsaicina crema al 0,025% (3-4 aplicaciones/día) puede producir irritación cutánea; es mejor que el placebo, pero poco coste-efectiva.

• Los datos sobre el uso de opioides en esta indicación son controvertidos.

• Un bastón contralateral y reducir peso mejoran la distancia caminada sin dolor de forma significativa.

 

Efectos indeseables

Triamcinolona: osteoporosis, fragilidad ósea, hiperglucemia, polifagia.

Paracetamol: alteraciones sanguíneas (trombocitopenia, leucopenia, pancitopenia), gastrointestinales (pancreatitis después de un uso prolongado), erupciones exantemáticas y urticaria. Se ha observado un aumento de transaminasas hepáticas en pacientes sanos que tomaban la dosis máxima de 4 g/día, por lo que se recomienda hacer controles analíticos de transaminasas en los pacientes que precisen tomar estas dosis durante períodos prolongados. Dosis superiores a las propuestas pueden producir daño hepático grave. Se absorbe más rápido en ayunas.

 

Osteoporosis
CIE-10: M81

 

Consideraciones previas

Es la pérdida de masa ósea medida por densitometría ósea (DMO) < 2,5 desviación estándar (DE) de la T-Score. No es una enfermedad, sino un factor de riesgo de fractura, que si concurre con otros elementos puede convertirse en un problema de salud y conducir a una reducción de la calidad de vida de estas personas.

 

Factores de riesgo de fractura osteoporótica:masa ósea patológicamente baja, mayor de 65 años de edad, fractura osteoporótica previa, antecedentes familiares de primer grado de fractura osteoporótica, bajo peso (< 57,5 kg o índice de masa corporal [IMC] < 19), riesgo aumentado de caídas.

 

El modelo FRAX, propuesto en 2008 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) permite calcular la probabilidad a 10 años de aparición de fracturas osteoporóticas (vertebrales, antebrazo, hombro y cadera). Además de los factores mencionados, tiene en cuenta el sexo, el tabaquismo, el consumo de alcohol y el tratamiento con glucocorticoides.

 

Factores de riesgo para una baja masa ósea:mujer mayor de 65 años, deficiencia estrogénica (menopausia precoz o quirúrgica antes de los 40-45 años, amenorrea primaria o secundaria superior al año), fractura osteoporótica previa, disminución de la altura vertebral, tratamiento con corticoides (7,5 mg/día durante 3 o más meses de prednisona o equivalente), hipertiroidismo e hiperparatiroidismo, hipogonadismo en el hombre, menopausia fisiológica, historia de fractura osteoporótica en familiar de primer grado, bajo peso, baja ingesta de calcio, tabaquismo, enfermedades asociadas a malabsorción intestinal, artritis reumatoide, insuficiencia renal crónica, alcoholismo y consumo de fármacos (litio, anticonvulsivos, inmunosupresores).

 

Factores de riesgo de caída: mujer mayor de 65 años, deterioro postural, debilidad de extremidades inferiores, trastornos de la marcha, equilibrio o movilidad, déficit visual o cognitivo, síncopes, calzado inapropiado, sedantes o antihipertensivos, riesgos en el interior de la casa (falta de iluminación, desniveles, suelos, mascotas).

 

Tratamiento

Observaciones

• Ejercicio físico regular (mínimo 45 minutos/4-5 veces por semana). Los ejercicios aeróbicos, con carga y de resistencia son efectivos para aumentar la densidad mineral ósea de la columna en las mujeres posmenopáusicas. Caminar o pasear es también efectivo para la cadera. Evitar los ejercicios de flexión brusca ante el riesgo de fracturas vertebrales.

• Efectuar programas de fortalecimiento muscular y reentrenamiento del equilibrio (especialmente, taichi).

• No fumar.

• Evitar el consumo de alcohol, las dietas hipoproteicas e hiperproteicas o ricas en sodio, y la ingesta de más de tres tazas de café, por el aumento de la calciuria.

• Las conclusiones discordantes de los distintos estudios publicados hacen dudar de la efectividad de los protectores de cadera en la reducción de la incidencia de fractura de cadera en ancianos, aunque pueden recomendarse en población institucionalizada.

• Evitar en lo posible los fármacos que reducen masa ósea: corticoides, litio, inmunosupresores o antiepilépticos y los que facilitan caídas: sedantes, antidepresivos, hipotensores.

• En la osteopenia (pérdida de masa ósea determinada por DMO, preferiblemente DEXA, entre –1 y –2,5 DE de la T- Score), deben indicarse medidas no farmacológicas.

• En pacientes menores de 65 años, sin antecedentes de fracturas ni factores de riesgo, se desconoce el efecto del tratamiento farmacológico preventivo.

• La duración óptima del tratamiento no ha sido bien establecida. Períodos de tratamiento continuo con alendronato superiores a los 5 años no han demostrado mayores reducciones del riesgo de fracturas. Debe hacerse un control de su efectividad repitiendo densitometría a los 2 años.

• La teriparatida no presenta ventajas en cuanto a la reducción de fracturas con respecto a los bifosfonatos, suscita dudas de toxicidad a largo plazo, por lo que la duración del tratamiento se limita a 18 meses y es de administración subcutánea.

 

Efectos indeseables

Calcio con vitamina D3: molestias gastrointestinales: estreñimiento, diarrea, vómitos e hipercalcemia.

Ácido alendrónico: hipocalcemia leve e hipofosfatemia, esofagitis grave.

Ranelato de estroncio: náuseas, diarreas, incremento en la incidencia de trombosis venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar.

 

Fibromialgia
CIE-10: M79.0

 

Consideraciones previas

Dolor musculosquelético difuso y crónico, influido, entre otros, por los cambios climáticos, la actividad física, el estrés psicológico o la falta de sueño, y en general referido como moderado o grave. Con presencia de sensibilidad dolorosa a la palpación en los denominados puntos hipersensibles, de forma simétrica.

 

Tratamiento

 

Observaciones

• Individualizar e implicar al paciente en el tratamiento.

• Terapias cognitivo conductuales combinadas con entrenamiento cardiovascular y ejercicio aeróbico.

• Evitar las múltiples pruebas, interconsultas, polimedicación prolongada, tratamientos irracionales.

• Si no hay mejoría del dolor, valorar siempre la escala del dolor y la repercusión funcional antes de aumentar dosis o ajustar los tratamientos, así como eventos vitales estresantes intercurrentes.

• La eficacia de la medicación puede disminuir en períodos prolongados y si requiere ajustes.

• Algunos autores proponen alprazolam (0,5-2 mg/noche).

 

Efectos indeseables

Amitriptilina: sedación y efectos anticolinérgicos, sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, glaucoma. Sus efectos secundarios son dosis-dependientes.

AMF 2012; 8(5); 990; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

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