Reanimación cardiopulmonar avanzada

Introducción

Las primeras directrices del Consejo Europeo de reanimación cardiopulmonar (RCP) se publicaron

hace casi 30 años, en 1992 fue cuando se abordó el soporte vital avanzado (SVA)¹ y dos años después se incluyó el soporte vital pediátrico (SVP)². La ciencia sobre la reanimación no siempre puede tener un alto nivel de evidencia, pero después de todos estos años las recomendaciones han ido evolucionando y estabilizándose en dos principales pilares: compresiones torácicas de calidad y desfibrilación precoz.

El SVA engloba técnicas de RCP, pero también las actuaciones previas en la prevención de la parada cardiorrespiratoria (soporte vital inmediato). La formación de los equipos de trabajo forma parte de las competencias esenciales de profesionales médicos y de enfermería directamente relacionados con la urgencia y atención continuada. La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), a través del programa ESVAP (Enseñanza  de Soporte Vital en Atención Primaria) como parte activa del Consejo Español de RCP lleva formando a la población y al personal sanitario en soporte vital desde la creación de su programa en el año 2004. Además de las habilidades relacionadas con el soporte vital, es de especial importancia la comunicación efectiva y estructurada durante el manejo del paciente crítico.

Prevención de la parada cardiorrespiratoria

Para la valoración y el tratamiento del paciente que se está deteriorando o que puede presentar una situación crítica de forma inminente o está en situación de periparada, se aconseja utilizar el enfoque ABCDE³, que aporta una valoración sistemática. Antes de pasar al siguiente paso, siempre hay que resolver el anterior, tratando las situaciones que comprometen la vida, realizando una reevaluación constante y activando otros servicios, siguiendo los criterios de llamada al sistema de emergencia. Los criterios de llamada suponen signos de alerta para avisar al equipo de emergencias.

Aproximación ABCDE (figura 1):

• A (airway): vía aérea.
• B (breathing): respiración.
• C (circulation): circulación.
• D (disability): discapacidad (neurológica).
• E (exposure): exposición.

Descripción por pasos:

Vía aérea

1. Reconocimiento: valorar el habla, la respiración (ruidosa, jadeante...), la falta de aliento, la disminución del nivel de conciencia.
2. Criterio de llamada: cualquier amenaza de la vía aérea.
3. Medidas:
   • Apertura de la vía aérea: maniobra frente-mentón, elevación o tracción mandibular.
   • Aspiración de cavidad bucal.
4. La A finaliza con técnicas instrumentalizadas si el paciente lo requiere: colocación de cánula orofaríngea (figuras 2 y 3) y ventilación con balón de resucitación, aislamiento de la vía aérea mediante intubación orotraqueal si es necesario o colocación de un dispositivo supraglótico (figura 4).

Respiración

1. Reconocimiento: inspección, palpación, auscultación y percusión del tórax para valorar si hay respiración dificultosa, uso de musculatura accesoria o cianosis, frecuencia respiratoria.
2. Criterios de llamada: cualquier parada respiratoria o frecuencia respiratoria < 5 o > 36 al minuto.
3. Medidas: aporte de oxígeno con mascarilla o balón de resucitación. Reconocimiento y tratamiento de las causas subyacentes (por ejemplo, drenaje de neumotórax).
4. La B finaliza con la colocación del pulsioxímetro.

Circulación

1. Reconocimiento: perfusión periférica mediante relleno capilar, frecuencia cardíaca y presión arterial, valorar sangrados.
2. Criterios de llamada: cualquier parada cardíaca, frecuencia cardíaca por debajo de 40 o por encima de 140 lpm, presión arterial sistólica < 90 mmHg.
3. Medidas: colocación de vía venosa periférica o intraósea (figura 5) si no hay acceso en menos de 2 minutos, reposición de la volemia, fármacos que precise.
4. La C finaliza con la colocación del monitor o la realización de un electrocardiograma.

Discapacidad neurológica

1. Reconocimiento: escalas de Glasgow o AVDR (alerta - voz - dolor - respuesta), valoración pupilar y glucemia.
2. Criterios de llamada: descenso súbito del nivel de conciencia, descenso de 2 puntos en la escala de Glasgow, convulsiones.
3. Medidas: tratamiento de las causas con, por ejemplo, fármacos anticonvulsivos.
4. La D finaliza con la escala de Glasgow.

Exposición

1. Reconocimiento: desnudar al paciente.
2. Criterios de llamada: cualquier paciente que produzca inquietud y que no encaje en los criterios anteriores.
3. La E finaliza con protección térmica y de la intimidad del paciente.

El reconocimiento precoz del paciente que se está deteriorando puede prevenir la parada cardíaca ya que la mayoría de los pacientes presentan síntomas de alerta previamente. La valoración ABCDE permitirá reconocerlos y tratarlos de forma precoz.

Soporte vital avanzado en la persona adulta

Por tanto, ante un paciente que no responde (A: vía aérea amenazada), no respira (B: respiración) y no tiene pulso (C: circulación), hay que actuar rápidamente porque se trata de un paciente en parada cardiorrespiratoria. Lo que ha demostrado salvar vidas son las compresiones de calidad y la desfibrilación precoz, por lo que estas maniobras no deben demorarse^4-6.

Soporte vital avanzado paso a paso

1. Detección de la parada cardiorrespiratoria mediante el abordaje ABCDE.
2. Comenzar con compresiones torácicas de alta calidad:
   1. En el centro del pecho.
   2. Ritmo: 100-120 al minuto.
   3. Profundidad: 5-6 cm.
   4. Permitiendo la descompresión completa del tórax.
3. Después de 30 compresiones administrar 2 ventilaciones:
   1. Imprescindible que el paciente tenga colocada una cánula orofaríngea y que la bolsa de reanimación esté conectada a oxígeno.
   2. La mano izquierda del reanimador coloca la mascarilla de la bolsa de reanimación sobre la cara del paciente realizando un buen sellado de la misma. La mano derecha hace la compresión de la bolsa para suministrar la embolada de aire. Eventualmente, se podrían administrar las ventilaciones entre dos reanimadores (figura 6): uno de ellos sella la bolsa a la cara del paciente con sus dos manos y el otro reanimador realiza la compresión de la bolsa.

4. Tras las 2 ventilaciones, continuar realizando compresiones torácicas de alta calidad. La secuencia será de 30 compresiones y 2 ventilaciones.
5. Mientras tanto, otro reanimador evaluará el ritmo cardíaco:
   1. Ritmo desfibrilable: fibrilación ventricular o taquicardia ventricular SIN pulso:
      • Hay que administrar 1 descarga a 150-200 julios si el desfibrilador es bifásico y 360 julios si es monofásico (figura 7).
      • A continuación, se reanudarán inmediatamente las compresiones torácicas con la secuencia de 30 compresiones y 2 ventilaciones durante 2 minutos.
      • A los 2 minutos se volverá a valorar el ritmo cardíaco, y si continúa siendo un ritmo desfibrilable, se administrará otra descarga. Se aconseja aumentar la energía progresivamente si el desfibrilador lo permite.
      • Tras la tercera descarga se administrará un bolo de adrenalina 1 mg y un bolo de amiodarona 300 mg (o 100 mg de lidocaína) intravenosos. A continuación, se administrará un bolo de adrenalina 1 mg cada 3-5 minutos. Los fármacos en situación de parada cardiorrespiratoria se administran en bolo seguido de 20 cc de suero fisiológico y posteriormente se eleva la extremidad donde se haya canalizado la vía.
      • Tras la quinta descarga, se puede administrar otro bolo de amiodarona 150 mg intravenoso (o 50 mg de lidocaína).
   2. Ritmo no desfibrilable: asistolia o cualquier otro ritmo SIN pulso:
      • Continuar con la secuencia de 30 compresiones y 2 ventilaciones.
      • En el momento en que se disponga de acceso venoso, se administrará un bolo de adrenalina 1 mg iv, seguido de 20 cc de suero fisiológico y elevación de la extremidad en la que se ha administrado el fármaco.

6. Considerar parar las maniobras de reanimación si el paciente presenta signos de vida, tiene pulso o tras 20 minutos de reanimación en un ritmo no desfibrilable, o si el paciente presenta criterios de futilidad o de no reanimación, como la existencia de lesiones mortales obvias o de muerte irreversible.
7. Medidas importantes que tener en cuenta durante la reanimación:
   1. Administrar oxígeno.
   2. Si hay disponibilidad, usar capnografía, tanto para comprobar la correcta colocación del tubo endotraqueal como para monitorizar la calidad de las compresiones.
   3. En el momento en que se pueda realizar el aislamiento de la vía aérea con la intubación, no habrá que sincronizar las compresiones con las ventilaciones (figura 8). Si se coloca un dispositivo supraglótico o alternativo, valorar si la ventilación es eficaz para continuar o no con dicha sincronización.
   4. Identificar posibles causas reversibles y tratarlas:
      • Hipoxia.
      • Hipovolemia.
      • Hipopotasemia-hiperpotasemia.
      • Hipotermia-hipertermia.
      • Trombosis coronaria o pulmonar.
      • Neumotórax a tensión.
      • Taponamiento cardíaco.
      • Tóxicos.
   5. Considerar la realización de una ecografía a pie de cama para valorar esas posibles causas reversibles.

En las figuras 9 y 10 se presenta el algoritmo entero y la secuencia completa del SVA, publicado por el Consejo Europeo de Resucitación (ERC) en marzo de 2021.

Errores habituales que se deben evitar:

• No detectar de forma precoz el deterioro del paciente.
• No reanudar las compresiones torácicas de forma inmediata tras una descarga y mirar el monitor para valorar el ritmo cardíaco.
• No pensar en causas reversibles e intentar tratarlas.

Cuidados tras la tresucitación

1. Diagnóstico de la causa de la parada: valorar las causas respiratoria, neurológica o cardiológica.
2. Vía aérea y respiración: mantener la saturación por encima del 94%, y si el paciente está intubado o lo requiere, monitorizar con capnografía de onda.
3. Circulación: si hay sospecha de síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST), realizar una coronariografía. Evitar la hipotensión.
4. Neurológico: control de las convulsiones con fármacos sedantes y levetiracetam o valproato. Control de la temperatura (de 32 a 36° C) y de la glucemia (140-180 mg/dL).

Durante y tras la recuperación de la circulación espontánea, no hay que olvidar la atención a la familia o acompañantes del paciente. Es en este momento cuando la comunicación eficaz y asertiva se hace imprescindible.