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Marzo 2023
Marzo 2023

Fiebre en época de pandemia

Eneritz Urrutia Izagirre

Residente en Medicina Familiar y Comunitaria HU Cruces. Bizkaia

Eneritz Urrutia Izagirre

Residente en Medicina Familiar y Comunitaria HU Cruces. Bizkaia

Puntos clave

  • El paludismo o malaria es la causa más importante de parasitosis en los seres humanos y de parasitosis importada más relevante en España
  • Se debe sospechar en todo paciente con fiebre procedente de áreas endémicas para la infección.
  • El método de referencia para establecer el diagnóstico es el estudio molecular de la sangre, pero se debe descartar mediante pruebas de diagnóstico rápido que no se trate de Plasmodium falciparum, por ser la especie más grave y frecuente.
  • Tanto el tratamiento como la quimioprofilaxis deben hacerse basándose en la tasa de resistencia del parásito para la cloroquina de cada área.

Presentación del caso

Hombre, de 50 años de edad, natural de Guinea-Conakry, con antecedentes personales de múltiples infecciones por diferentes Plasmodium (P. falciparum en julio de 2010 y septiembre de 2013; P. ovale en 2019).

Acude por malestar general y sensación de tiritona a media tarde desde hace 5 días. Su hijo es positivo para COVID-19 desde hace 6 días, habiendo tenido contacto estrecho con él. No hay otra clínica objetivada, niega disnea o dolor torácico. El resultado del test de antígenos para COVID-19 realizado el día anterior fue negativo.

Comenta haber vuelto hace 15 días de Guinea, y niega haber realizado una correcta profilaxis con cloroquina los días previos. Además, ha observado picaduras de mosquito durante su estancia en el país.

Proceso diagnóstico

Ante lo descrito por el paciente y vista su estabilidad hemodinámica (presión arterial 139/79 mmHg, frecuencia cardíaca 83 lat/min, temperatura 35,6° C, saturación de oxígeno en sangre 99 %) y una exploración física rigurosamente normal, se extrae una prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para COVID-19, siendo esta positiva.

Se realiza una analítica sanguínea para descartar la fase inflamatoria de la infección por COVID-19, por la persistencia de los síntomas tras 5 días de inicio sintomático habiendo realizado correctamente el tratamiento de la infección. En ella tan solo se aprecia una PCR de 65,9 mg/L, leve leucopenia (3800 μL) y linfopenia (1260 μL).

Con todo ello, su viaje a Guinea obligaba a descartar una nueva infección por malaria, además de la COVID-19. Para ello, lo primero fue descartar que no se tratara de P. falciparum, lo cual se descartó mediante una prueba de diagnóstico rápido negativa (tabla 1).

Debido a la alta sospecha, tanto epidemiológica como clínica, se dio de alta al paciente con aislamiento domiciliario, tratamiento sintomático de la fiebre y pendiente de contactar con su médico de Atención Primaria (AP) para el resultado de las pruebas de diagnóstico molecular. Se decidió no ingresar al paciente por ausencia de datos de alarma tanto de paludismo grave como de COVID-19 con respuesta sistémica.

Tabla 1. Diferentes tipos de pruebas diagnósticas para el paludismo
  ESTUDIO MICROSCÓPICO DE LA SANGRE PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO RÁPIDO PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO MOLECULAR

UTILIDAD

Identifica la especie

Mide el índice de parasitemia

Descartan/confirman infección por P falciparum

Confirman la especie

Detectan las parasitemias mixtas o muy bajas

CARACTERÍSTICAS

Método de referencia

Rápido y barato

Rápido y accesible

Screening

Alto coste

PERSONAL

Cualificado

 

Muy cualificado

 

Al cabo de 72 horas, se vio en las pruebas de diagnóstico molecular que en este caso el paciente padecía infección por P. malariae.

Breve revisión

El paludismo es una enfermedad producida por protozoos y transmitida por la picadura del mosquito Anopheles hembra infectado. Existen cinco especies de Plasmodium: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale y P. knowlesi. Es la causa más importante de parasitosis en los seres humanos y la parasitosis importada más relevante en España. El paludismo se ha eliminado de Estados Unidos, Canadá́, Europa y Rusia desde hace más de 50 años, pero su prevalencia aumentó en muchas zonas tropicales entre 1970 y 2000. En España, el mayor número de notificaciones corresponde a los meses de verano, cuando tienen lugar los mayores movimientos de viajeros y la llegada de un mayor número de inmigrantes. Destaca como lugar de contagio el continente africano en el 95 % de los casos (de los que el 29,8 % corresponden a Guinea Ecuatorial).

La clínica empieza con cefalea, mialgias, náuseas, vómitos o hipotensión ortostática. Lo más llamativo es la fiebre, que en caso de P. vivax o P. ovale puede debutar como paroxismos febriles. Menos frecuentes son la esplenomegalia, la hepatomegalia, la anemia leve o la ictericia.

Existen tres tipos de pruebas diagnósticas: el estudio microscópico de la sangre, y las pruebas de diagnóstico rápido y de diagnóstico molecular.

A la hora de iniciar el tratamiento antipalúdico es importante conocer la especie. Para las infecciones por P. vivax, P. ovale, P. malariae o P. knowlesi es de utilidad la cloroquina. 

En el caso de P. falciparum, se debe conocer la sensibilidad de la cloroquina en el área de la que procede el paciente. En áreas con sensibilidad a la cloroquina, se dará esta Sin embargo, en las zonas de resistencia a la cloroquina, se debe iniciar el tratamiento con artesunato y mefloquina, artemeter-lumefantrina, atovacuona-proguanil o mefloquina. Si hubiera dudas con la especie, siempre se deberá tratar como si fuera P. falciparum.

La quimioprofilaxis se debe iniciar una semana antes del viaje, mantenerla durante todo el desplazamiento y las 4 semanas posteriores al regreso. En zonas con riesgo bajo de resistencias se opta por cloroquina, mientras que en las de riesgo alto de paludismo y alta tasa de resistencia a cloroquina se pauta mefloquina.

Además de lo mencionado previamente, es importante el uso de mosquiteras con insecticidas, ya que se ha observado una reducción del 20 % en la mortalidad, sobre todo en niños. Asimismo, la OMS está creando programas para la eliminación del paludismo, pero la distribución amplia del mosquito, el enorme número de personas infectadas, la resistencia de P. falciparum a combinaciones de artemisinina, resistencias a insecticidas y el déficit de infraestructura y programas de erradicación dificultan enormemente el proceso.

Decisiones terapéuticas

Su médico de Atención Primaria trató al paciente con cloroquina en dosis de 25 mg/kg en 3 días: 10 mg/kg (días 1 y 2) y 5 mg/kg (día 3).

Bibliografía

  1. Ashley EA, Pyae Phyo A, Woodrow CJ. Malaria. Lancet. 2018;391:1608-21. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30324-6.
  2. Muñoz J, Rojo-Marcos G, Ramírez-Olivencia G, Salas-Coronas J, Treviño B, Pérez Arellano JL, et al. Diagnóstico y tratamiento de la malaria importada en España: Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Malaria de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33(6):e1-e13. DOI: 10.1016/j.eimc.2013.12.014
  3. White NJ, Ashley EA. Paludismo. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. eds. Harrison. Principios de Medicina Interna, 20ª ed. McGraw-Hill; Accessed junio 16, 2021. https://accessmedicina.mhmedical.com/ content.aspx?bookid=2461§ionid=209903288

AMF 2023; 19(3); 3338; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

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