Power Point
Clinical case
Additional information
Videos
Más fármacos

Reflexiones sobre fármacos no tan nuevos

M.ª Pilar Abaurrea Ortiz

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Nuestra Señora de La Paz. San Juan de Aznalfarache. Sevilla Miembro del Comité editorial Guía terapéutica semFYC

Pablo Serrano Vázquez

Residente de Medicina Familiar y Comunitaria CS Nuestra Señora de La Paz. San Juan de Aznalfarache. Sevilla

M.ª Pilar Abaurrea Ortiz

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Nuestra Señora de La Paz. San Juan de Aznalfarache. Sevilla Miembro del Comité editorial Guía terapéutica semFYC

Pablo Serrano Vázquez

Residente de Medicina Familiar y Comunitaria CS Nuestra Señora de La Paz. San Juan de Aznalfarache. Sevilla

Se ha realizado una revisión sobre la relación entre el consumo de antiepilépticos y el posible aumento del riesgo cardiovascular y los cambios sobre el perfil lipídico.

Los estudios epidemiológicos han demostrado consistentemente que las personas con epilepsia tienen una mayor prevalencia de enfermedad vascular y un perfil de riesgo peor que las que no tienen epilepsia.

La evidencia científica revela que los pacientes adultos que reciben terapia con fármacos antiepilépticos (FAE) tienen un grosor carotídeo íntima-media significativamente alto, medido mediante ecografía.

El papel de los FAE en la patogénesis de la aterosclerosis no se conoce completamente, pero hay tres explicaciones plausibles: condicionar un perfil lipídico desfavorable (aumento de colesterol LDL), hiperhomocisteinemia y la proteína C reactiva elevada. La carbamazepina y el ácido valproico son los fármacos que con mayor frecuencia y evidencia se asocian con aterosclerosis precoz. La carbamazepina no tiene efectos sobre el perfil lipídico. La fenitoína y la lamotrigina producen un aumento de la proteína C reactiva. El topiramato, la oxcarbazepina y el levetiracetam aumentan los niveles de homocisteína y pueden reducir los niveles de ácido fólico. Si se dan estatinas, no son muy eficaces para disminuir el colesterol. La mayoría de los nuevos FAE, como lacosamida, brivaracetam, perampanel o eslicarbazepina, no parecen ejercer influencias metabólicas negativas, incluida la aterosclerosis.

Bibliografía

  • Ramírez-Moreno JM. Epilepsia y riesgo vascular. Rev Neurol. 2020;71:298-312. https://doi.org/10.33588/rn.7108.2019470.
  • Mintzer S, Skidmore ChT, Rankin SJ, Chervoneva I, Pequinot E, Capuzzi DM, Sperling MR. Conversion from enzyme-inducing antiepileptic drugs to topiramate: effects on lipids and C-reactive protein. Epilepsy Res. 2012 Jan;98(1):88-93. doi: 10.1016/j.eplepsyres.2011.10.001.
  • Mintzer S, Trinka E, Kraemer G, Chervoneva I, Werhahn KJ. Impact of carbamazepine, lamotrigine, and levetiracetam on vascular risk markers and lipid-lowering agents in the elderly. Epilepsia. 2018 Oct;59(10):1899-1907. doi: 10.1111/epi.14554.
  • Mintzer S, Dimova S, Zhang Y, Steiniger-Brach B, De Backer M, Chellun D, Roebling R. Effects of lacosamide and carbamazepine on lipids in a randomized trial. Epilepsia. 2020 Dec;61(12):2696-2704. doi: 10.1111/epi.16745.
  • Ramírez-Moreno JM. Epilepsia y riesgo vascular. Rev Neurol. 2020;71:298-312. https://doi.org/10.33588/rn.7108.2019470.

Nueva información de seguridad de algunos fármacos

Sildenafilo

Indicaciones

Indicado desde 1998 en hombres adultos con disfunción eréctil. Aumenta el flujo sanguíneo del pene. Implica la liberación de óxido nítrico en los cuerpos cavernosos durante la estimulación sexual, vía guanilato ciclasa, con un aumento de guanosina monofosfato cíclica, que produce relajación del músculo liso en dos zonas:

Cuerpos cavernosos del pene, permitiendo la afluencia de sangre y el llenado de estos.

Musculatura vascular lisa pulmonar, con vasodilatación vascular pulmonar y, en menor grado, vasodilatación sistémica.

También está indicado como tratamiento de pacientes adultos con hipertensión pulmonar (HTP) tipificada como grado funcional II y III de la OMS, para mejorar la capacidad de ejercicio. Tanto en la HTP primaria como en la asociada con enfermedades del tejido conjuntivo. En niños con HTP ha demostrado eficacia en términos de mejora de la capacidad de ejercicio o de la hemodinámica pulmonar en HTP primaria y HTP asociada a enfermedad cardíaca congénita.

Posología

Hay tres presentaciones, de 20, 50 y 100 mg. Tomar 1 hora antes de la actividad sexual, en ayunas. No requiere ajuste de dosis en edades avanzadas. Habitualmente para la disfunción sexual se utilizan dosis de 50 y de 100 mg. Para la HTP, la dosis es de 20 mg/8 h en adultos; en población pediátrica (de 1 a 17 años) con peso hasta 20 kg la dosis es de 10 mg/3 veces/día, y si >20 kg, igual que en adultos.

Precisa ajuste de dosis en las insuficiencias hepática (cirrosis hepática) y renal (aclaramiento de creatinina <30 mL/min) cuya dosis sería de 25 mg (para disfunción eréctil) y 20 mg/12 h en HTP (Child-Pugh clase A y B); en clase C está contraindicado.

Contraindicaciones y advertencias de uso

No administrar conjuntamente dadores de óxido nítrico con los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5). Ni en pacientes con disfunciones cardiovasculares graves o con pérdida de visión de un ojo por neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica. Tampoco si existe historia reciente de accidente isquémico cerebral o infarto de miocardio, ni retinitis pigmentaria, ni hipotensión (<90/50 mmHg o consumo de alfabloqueadores).

Los pacientes con trastornos hemorrágicos o con úlcera péptica activa tampoco deben utilizarlo.

En mujeres en edad fértil se aconseja el uso de medidas anticonceptivas. No hay datos sobre estudios en embarazo o durante la lactancia, por lo que no se recomienda su utilización durante el embarazo.

Está contraindicado en combinación con grandes inhibidores del CYP3A4 (ketoconazol, itraconazol, ritonavir, etc.).

Efectos secundarios

Cefalea, rubefacción, mareo, dispepsia, congestión nasal, náuseas, visión borrosa.

Nueva reacción adversa comunicada por el Ministerio: la administración de una dosis única de sildenafilo en pacientes con hipertensión, en tratamiento concomitante con sacubitrilo/valsartán, se asocia con una reducción significativamente mayor de la presión arterial en comparación con la administración de sacubitrilo/valsartán solo. Por lo tanto, se debe tener precaución cuando se inicie el tratamiento con sildenafilo en pacientes tratados con sacubitrilo/valsartán.

Eficacia y seguridad clínicas

Se realizó un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, en 278 pacientes con HTP primaria, asociada con enfermedad de tejido conectivo y tras reparación quirúrgica de cardiopatías congénitas. Se asignaron aleatoriamente a uno de los cuatro grupos de tratamiento: placebo, sildenafilo 20 mg, 40 mg y 80 mg/tres veces al día. La mayoría pertenecían a las clases funcionales II-III de la OMS y se midió la distancia basal media en la prueba de la distancia recorrida en 6 minutos, basal y a las 12 semanas, como variable primaria. Al analizarlo, en los grupos con sildenafilo se observó un aumento estadísticamente significativo en la distancia en el grupo de 20 mg frente al placebo mantenido 12 semanas, con una reducción significativa en la presión arterial pulmonar media y la resistencia vascular pulmonar en comparación con el grupo placebo. Y una mejoría de al menos una clase funcional de la OMS en la semana 12 comparado con placebo. Por ello se prefiere utilizar dosis menores con menos efectos secundarios.

Según un ensayo clínico aleatorizado español, no se recomienda el uso de sildenafilo en la HTP secundaria a valvulopatía izquierda no tratada.

Bibliografía

  • Barnes H, Brown Z, Burns A, Williams T. Phosphodiesterase 5 inhibitors for pulmonary hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 31;1(1):CD012621. doi: 10.1002/14651858.CD012621.pub2.
  • Bermejo J, Yotti R, García-Orta R, Sánchez-Fernández PL, Castaño M, Segovia-Cubero J, et al.; Sildenafil for Improving Outcomes after VAlvular Correction (SIOVAC) investigators. Sildenafil for improving outcomes in patients with corrected valvular heart disease and persistent pulmonary hypertension: a multicenter, double-blind, randomized clinical trial. Eur Heart J. 2018 Apr 14;39(15):1255-1264. doi: 10.1093/eurheartj/ehx700.
  • Qianling Shi, Zijun Wang, Nan Yang, Yanfang Ma, Yaolong Chen, Hulap Wei, Hua Yao. Sildenafil for adult Asian patients with pulmonary arterial hypertension: a systematic review and meta-analysis. Ann Palliat Med. 2022 Jan;11(1):339-351. doi: 10.21037/apm-21-3979
  • Sildenafilo. Ficha técnica. AEMPS. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/82571_ft.pdf

Eslicarbazepina

Indicaciones

Estabiliza el estado inactivado de los canales del sodio (Na) activados por voltaje, impide que vuelvan al estado activado y el disparo neuronal repetitivo.

  • Monoterapia en crisis de inicio parcial, con o sin generalización secundaria, en adultos con epilepsia recién diagnosticada.
  • Terapia adyuvante en adultos, adolescentes y niños >6 años, con convulsiones de inicio parcial con o sin generalización.

Contraindicaciones y precauciones

Hipersensibilidad a eslicarbazepina u otros derivados de carboxamida. Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado.

Precaución en la insuficiencia renal (IR) y en la insuficiencia hepática (IH), niños <6 años (no se ha establecido su eficacia y seguridad) y si existen niveles bajos de tiroxina, anomalías de la conducción cardiaca o uso concomitante de sustancias asociadas con prolongación del intervalo PR. Si se debe interrumpir el tratamiento, retirar el fármaco gradualmente. Riesgo de urticaria y angioedema.

Los pacientes deben ser controlados estrechamente para detectar reacciones cutáneas, y si aparecen, retirar el fármaco inmediatamente. Riesgo de hiponatremia: en la enfermedad renal preexistente o el uso concomitante con sustancias que provoquen hiponatremia, controlar el Na sérico antes y durante su empleo. Vigilar los signos de conducta e ideación suicidas. Riesgo de mareo y somnolencia, que podrían producir lesiones accidentales.

Precaución en la IH leve a moderada; uso no recomendado en la IH grave.

Ajustar la dosis en la IR si el aclaramiento de creatinina (Clcr) 30-60 mL/min. No recomendado por debajo de estas cifras.

Reacciones adversas

En animales ha mostrado toxicidad durante la gestación (trastornos del desarrollo neurológico y otros efectos tóxicos iguales al resto de antiepilépticos), así pues, no debe utilizarse en embarazadas por no haber suficiente evidencia respecto a sus efectos. En edad fértil, utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante el tratamiento (interacciona con los anticonceptivos orales, así que debe utilizarse un método eficaz alternativo). La prevalencia de malformaciones es de un 3 %, aproximadamente. Las más frecuentes son labio leporino, cardiovasculares y del tubo neural. Debe evitarse suspenderlo de forma súbita.

Nuevas reacciones adversas: síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, con signos y síntomas de letargo, náuseas, mareos, disminución de la osmolalidad sérica (sangre), vómitos, dolor de cabeza, estado de confusión u otros signos y síntomas neurológicos y enzimas hepáticas elevadas.

Bibliografía

  • Gama H, Vieira M, Costa R, Graça J, Magalhães LM, Soares-da-Silva P. Safety profile of eslicarbazepine acetate as add-on therapy in adults with refractory focal-onset seizures: from clinical studies to 6 years of post-marketing experience. Drug Saf. 2017 Dec;40(12):1231-1240. doi: 10.1007/s40264-017-0576-4.
  • https://cima.aemps.es/cima/publico/lista.html
  • https://www.vademecum.es/principios-activos-eslicarbazepina-n03af04
  • Chang XCh, Yuan H, Wang Y, Xu H-Q, Hong W-K, Zheng R-Y. Eslicarbazepine acetate add-on therapy for drug-resistant focal epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jun 22;6(6):CD008907. doi: 10.1002/14651858.CD008907.pub4.

Hidroxicloroquina

Indicaciones

Tratamiento profiláctico para la malaria y tratamiento de la malaria no complicada causada por especies de plasmodio sensibles, como alternativa a la cloroquina.

Tratamiento para la artritis reumatoide (AR), el lupus eritematoso sistémico (LES) y el lupus discoide crónico.

Posología

Presentación en comprimidos de 200 mg. En la AR se utilizan dosis iniciales de 400 a 600 mg/día y de mantenimiento de 200 a 400 mg/día. En el LES, de 200 a 400 mg/12 h inicialmente y de mantenimiento 200-400 mg/24 h. Se recomienda administrarlos durante 6 meses y si no hay mejoría, valorar otro tratamiento.

Profilaxis de la malaria: 400 mg/1 vez cada 7 días/2 semanas antes y 4 semanas después.

Ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal o insuficiencia hepática.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo.

Presencia de alteraciones de agudeza o del campo visual.

Tratamiento prolongado en niños.

Efectos secundarios

Son más frecuentes los trastornos gastrointestinales y oculares, las cefaleas, y la disminución del apetito, entre otros.

Reacciones adversas

Cuando se utilizaba como tratamiento para la COVID-19 se notificaron trastornos neuropsiquiátricos en dosis de 800 mg el primer día y posteriormente, de 400 mg/día. Comunicado en el año 2020 a la AEMPS.

En marzo de 2022 se comunicaron reacciones adversas cutáneas graves (RACG), como reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA), síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET), síndrome de Sweet y reacciones adversas cutáneas graves. Si aparecen cualquiera de estas manifestaciones, suspenderlo y considerar otras alternativas.

Eficacia y seguridad clínicas

Durante el embarazo no se ha demostrado potencial efecto teratógeno ni carcinogénico, aunque atraviesa la barrera placentaria y se acumula en estructuras que contienen melanina, como los ojos en el feto. No se han realizado muchos estudios, pero se ha comprobado que si una mujer embrazada esta empleándolo por LES, al retirarlo aumenta la actividad de la enfermedad. En un metanálisis se recomienda seguir tomándolo durante el embarazo por disminución de la actividad del LES durante el embarazo. No se han demostrado efectos adversos en dosis habituales para la lactancia materna.

Bibliografía

  • Clowse MEB, Edudy AM, Balevic S, Sanders-Schmidler G, Kosinski A, Fischer-Betz R, et al. Hydroxychloroquine in the pregnancies of women with lupus: a meta-analysis of individual participant data. Lupus Sci Med. 2022 Mar;9(1):e000651. doi: 10.1136/lupus-2021-000651.
  • Duan J, Ma D, Wen X, Guo Q, Gao J, Zhang G, et al. Hydroxychloroquine prophylaxis for preeclampisa, hypertension and prematury in pregnant patients with systemic lupus erythematosus: A meta-analysis. Lupus. 2021 Jun;30(7):1163-1174. doi: 10.1177/09612033211007199.

Bibliografía

AMF 2022; 18(7); 3175; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

Comments

No comments