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Caso clínico

Abordaje contextualizado del paciente crónico por un equipo interdisciplinar

Marta Sastre Paz

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CMS Villaverde. Instituto de Salud Pública. Madrid

Lidia V. Barajas Muñoz

Residente de 4º año de MFyC. Especialista en medicina Familiar y Comunitaria. CS Vicente Soldevilla. Madrid

Ana María Hernández-Gil Alonso

Enfermera CS Vicente Soldevilla. Madrid

Marta Sastre Paz

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CMS Villaverde. Instituto de Salud Pública. Madrid

Lidia V. Barajas Muñoz

Residente de 4º año de MFyC. Especialista en medicina Familiar y Comunitaria. CS Vicente Soldevilla. Madrid

Ana María Hernández-Gil Alonso

Enfermera CS Vicente Soldevilla. Madrid

Demetrio acude a consulta asustado, sin cita. Aporta el informe de alta de su mujer, María, que ha estado ingresada durante 10 días en el hospital.

 

María tiene 83 años padece diabetes mellitus tipo 2 desde 1987 (controlada con antidiabéticos orales), anemia perniciosa, hipertensión arterial y episodios de lumbociatalgia. Desde hace 4 años presenta alteraciones de la memoria, y algún episodio de accidente isquémico transitorio.

 

María realizaba sus actividades diarias de forma independiente, caminaba con ayuda de bastón, pero tenía dificultades para realizar actividades instrumentales, en especial para salir a la calle.

 

Un sábado, al acabar de cenar, sufrió un síncope y cuadro confusional que motivó su traslado al hospital. Se le diagnosticó accidente cerebrovascular agudo, con trasfondo de enfermedad cerebrovascular crónica secundaria a los factores de riesgo cardiovascular. Estando en el hospital se cayó y se golpeó la espalda. Fue remitida a su domicilio funcionalmente dependiente y con el siguiente tratamiento: insulina, antiinflamatorios y paracetamol, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y antagonistas del calcio

 

María vive con su marido, Demetrio, con quien tiene muy buena relación. Nacieron ambos en Madrid y viven en Vallecas desde que se casaron, hace más de 50 años. Viven en un apartamento pequeño, en un cuarto piso, sin ascensor. Son pensionistas con escasos recursos económicos (María sin renta propia). Tienen un hijo, que trabaja en Estados Unidos.

 

Una hermana de María vive con su familia en el mismo edificio que ellos, y mantienen una buena relación de apoyo mutuo entre las dos familias (todos son pacientes de la misma Unidad de Atención Familiar). Figura 1

Actuaciones que se llevaron a cabo

a) Captación de la demanda fuera de hora. En la consulta acogimos a Demetrio y pactamos con él las actuaciones que íbamos a realizar. El alta hospitalaria parecía extemporánea y sin coordinación.

 

b) Visita domiciliaria (VD) de la Unidad de Atención Familiar (UAF) (para la valoración de la situación y abordaje biopsicosocial de la familia (tablas 11 y 2). La UAF consta del médico, enfermera y trabajador social que trabajan con la misma población  (tienen el mismo cupo de pacientes y comparten responsabilidades). La VD, aunque costosa, es de gran utilidad cuando existen unos objetivos claros (tabla 3).

 

Nos encontramos a María en su cama, con intenso dolor y sentimientos de tristeza y angustia por la pérdida de autonomía: «No sirvo para nada, me lo tienen que hacer todo». Detectamos:

  • Lumbociática con dolor de difícil manejo y con deterioro de calidad de vida; María tiene que dormir en sillón, lo que afecta su descanso y el de su cuidador.
  • Diabetes mellitus sin control adecuado, actualmente en tratamiento con insulina.
  • Hipertensión arterial complicada, mal controlada, con signos de insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal.
  • Trastornos de conducta por patología de base (enfermedad cerebrovascular), efecto de medicamentos, cuadro doloroso y trastorno adaptativo.
  • Dependencia funcional de la paciente.
  • Demetrio está nervioso. La familia está muy preocupada porque se siente con pocos recursos para el cuidado de María (nueva medicación, administración de la insulina, inestabilidad de patologías crónicas).
  • Se revisa el tratamiento farmacológico y se añade gabapentina y tramadol para el control del dolor y diuréticos.

 

Tabla 1. Valoración del entorno familiar1
Oxigenación Nutrición Eliminación

Ventilación de la vivienda

Contaminación ambiental

Hábito tabáquico de la familia

 

Hábitos y estado nutricional de los familiares

Hábitos sociales respecto a la comida

Facilidad para adquirir y preparar los alimentos

Hábitos de eliminación corporal de los miembros de la familia

Eliminación de residuos

Posibilidad de preservar la intimidad

Movimiento

Hábitos de ejercicio de los miembros de la familia

Barreras arquitectónicas

Higiene postural de los miembros de la familia

Descanso y sueño

Presencia de ruidos

Hábitos familiares de descanso y sueño

Adecuación de las camas

Vestirse y desvestirse

Costumbres familiares

Posibilidad de usar vestimenta adecuada (clima, temperatura)

Termorregulación

Tipo de calefacción y refrigeración

Hábitos familiares para controlar la temperatura

Higiene y protección de la piel

Estado higiénico-sanitario del baño

Hábitos higiénicos de la familia

Condiciones higiénicas del hogar

Evitar peligros

Estado de salud de los miembros de la familia

Estado y tipo de mobiliario, suelos y aparatos eléctricos

Medidas preventivas para evitar accidentes

Hábitos de automedicación de la familia

Controles periódicos de salud de la familia

Comunicarse

Relaciones familiares

Relaciones sociales de los familiares

Conocimiento y utilización de recursos comunitarios

Dimensión de la casa en relación con sus habitantes

Vivir según sus creencias

Sistema de valores de la familia

Posibilidad de la familia de vivir según sus creencias y valores

 

Recreación

Hábitos familiares

Disponibilidad de recursos personales y comunitarios para el ocio

Aprender

Nivel de instrucción de los miembros de la familia

Hábitos culturales

Conocimientos para el autocuidado

Patrón de adaptación al cambio

Trabajar y realizarse

Ocupación/trabajo de los miembros de la familia

Distribución del tiempo

Disponibilidad de ingresos suficientes

Distribución de responsabilidades

 

Tabla 2. Valoración biopsicosocial: elementos

a) Problemas de salud del paciente en su esfera biológica y revisar los tratamientos

b) Características y condicionantes sociales. Edad, sexo, cultura, clase social, nivel económico

c) Vivencias, creencias, experiencias y expectativas sobre la enfermedad

d) Estado anímico

e) Habilidades personales y sociales para manejar la situación

f) Características del contexto familiar y comunitario. Genograma y red de apoyo y cuidado

 

 

Tabla 3. Atención domiciliaria: objetivos de la visita

a) Valoración biopsicosocial del paciente

b) Conocer el contexto familiar y comunitario. Valoración del entorno familiar

c) Facilitar la continuidad y la accesibilidad de la atención

d) Apoyar y potenciar los recursos familiares mediante asesoramiento y capacitación si se precisan

e) Promover una atención más integral

f) Valorar la necesidad de movilizar y la utilización racional de recursos sanitarios y sociales

 

 

c) Capacitación del cuidador para el cuidado de la paciente y de sí mismo. Movilización y potenciación de los recursos no formales de la familia. El cuidado recae en Demetrio, aunque la sobrina tiene un papel decisivo2. Le explicamos el tratamiento actual y los datos que deben registrar (glucemias, presión arterial y peso). También le enseñamos cómo realizar el aseo diario, cuidado de la piel (para evitar úlceras), la movilización y el manejo de la medicación de María. Todo ello con trato empático y sin olvidar el cuidado que Demetrio precisa.

 

d) Seguimiento y atención a los problemas de la paciente y al cuidador. Se realizaron visitas periódicas al domicilio para ver la evolución de la paciente (ajustar medicación) y de su cuidador, y  para continuar el apoyo y el asesoramiento3. Se invitó a Demetrio a participar en un taller de educación para la salud para abordar el cuidado informal (acudió cuando María consiguió cierta autonomía y porque lo impartía la UAF que él conoce).

 

e) Movilización de recursos comunitarios. La trabajadora social del centro de salud movilizó las ayudas a domicilio para el aseo de María y para la limpieza de la casa. Para ello utilizamos el fichero de recursos (herramienta fundamental para el trabajo comunitario, se trata de registrar los recursos que existen y que están a disposición de la población)4 y la Comisión de Coordinación Sociosanitaria del Mayor (trabajo de coordinación entre los distintos niveles asistenciales – participan profesionales sanitarios y trabajadores sociales– para mejorar la atención social y sanitaria de esta población). Posteriormente, solicitamos las ayudas contempladas en la Ley de Dependencia.

 

f) Coordinación entre niveles asistenciales.    Se optó, de acuerdo con la familia, por el abordaje domiciliario, con asesoramientos puntuales de los servicios hospitalarios.

 

Gracias a la relación de ayuda mutua que se intenta crear desde la UAF con los ciudadanos, las necesidades de cuidado son expresadas, pero esto no ocurre siempre y por ello siempre deberemos estar atentos para poder detectarlas. Pusimos el caso en conocimiento de la persona encargada de la continuidad asistencial (persona integrada en el hospital de referencia que favorece que exista coordinación entre ambos niveles) con el fin de mejorarla.

 

Evolución: María, Demetrio y su sobrina contaron con el apoyo y la ayuda de la UAF a través de llamadas telefónicas, VD y consultas en el centro (programadas y a demanda). María consiguió recuperar casi completamente su autonomía previa, así como controlar su dolor, la diabetes y la hipertensión.

 

Aportación del caso para la práctica habitual del médico de familia

Este caso pone de manifiesto la necesidad de realizar atención domiciliaria y trabajo en equipo interdisciplinar. Además, permite comprender que para atender correctamente debemos hacer atención individual, familiar y comunitaria a la vez, con un enfoque biopsicosocial5.

 

Por otro lado, ejemplifica cómo la toma de decisiones debe realizarse de forma compartida entre los agentes que abordan el problema de salud (paciente, cuidador, equipo sanitario).

 

Por último, resalta la función del médico de familia en la coordinación entre los diversos niveles asistenciales y con los servicios sociales, buscando fórmulas alternativas que la mejoren y que no supongan el abandono del domicilio para el paciente.

 

Ideas clave

  • Nuestro trabajo debe basarse en el paradigma biopsicosocial, necesitamos contextualizar la atención que dispensamos, y el domicilio resulta un enclave muy útil.
  • Conocer herramientas como el genograma, el mapa comunitario y el fichero de recursos pueden ayudarnos en nuestra labor.
  • La importancia del trabajo interdisciplinar es fundamental para la atención integral del paciente.
  • Debemos promover la responsabilidad del individuo, la familia y la comunidad en su proceso de salud-enfermedad.
  • El sistema sanitario tiene un reto sin resolver, que es la detección y atención a los enfermos crónicos polipatológicos y frágiles.

 

Resumen

María, de 83 años de edad, había sido ingresada por un accidente cerebrovascular agudo. Fue dada de alta de una manera precipitada («No sirvo para nada, me lo tienen que hacer todo», se quejaba). Demetrio, su marido, estaba desbordado. Todo ello se agravaba por las barreras arquitectónicas de su vivienda y por sus escasos recursos económicos. Contaban con la familia de la hermana de María y con el equipo sociosanitario del centro de salud.

 

Con un enfoque biopsicosocial, atención centrada en ella, dispensada en el domicilio y en la consulta por parte del equipo del centro de salud y la movilización de recursos formales y no formales, María permaneció en su domicilio y logró recuperarse casi hasta el nivel previo.

 

Lecturas recomendadas

BLOG Atención Primaria. 12 meses, 12 causas. Septiembre: el centro de salud no es el único centro de la salud. Disponible en: http://apxii.wordpress.com/2011/09/12/septiembre-el-centro-de-salud-no-es-el-unico-centro-de-la-salud/.

Ilustra como el centro de salud no es el único centro de la salud, y habla de la importancia que tiene  conocer los contextos y adecuarnos a ellos.

 

Tratado de medicina de familia y comunitaria. Barcelona: semFYC; 2007.

Está escrito siguiendo el programa de la especialidad y el libro del residente, y resulta muy útil para su consulta.

 

Documento de consenso de atención a pacientes con enfermedades crónicas. SEMI-semFYC. Mergablum SL; 2011.

 

Bibliografía

  1. Roca M, Caja C, Úbeda I. Enfermería comunitaria. Elementos e instrumentos para la práctica profesional de la enfermería comunitaria. Instituto Monsa de Ediciones; 2009.
  2. De la Revilla L. Atención familiar en los enfermos crónicas, inmovilizados y terminales. Vol. I, Granada: Fundación para el Estudio de la Atención a la Familia; 2001
  3. Contel JC, Gené J, Peya M, editores. Atención domiciliaria. Organización y práctica. Barcelona: Springer; 1998.
  4. Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria. I Recomendaciones PACAP. ¿Cómo iniciar un proceso de intervención y participación comunitaria desde un centro de salud? De la reflexión a las primeras intervenciones. Barcelona: semFYC ediciones; 2003.
  5. Turabián JL, Pérez B. Atención médica individual con orientación comunitaria-Atención contextualizada: la figura es el fondo. Revista Clínica Electrónica en Atención Primaria. [en línea]. Disponible en: http://www.fbjoseplaporte.org/rceap/articulo2.php?idnum=16&art=08.

 

Agradecimientos:

A Juan Luis Ruiz-Giménez por su asesoramiento y contribución en la redacción del artículo.

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AMFj2012;1(2):3

AMF 2012; 8(3); 1637; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

Comments

Rafael 21-03-13

Muy buen trabajo!

Mónica 01-12-12

Excelente

Virginia 18-05-12

Gracias por este artículo. Excelente.

Carme 07-04-12

Un ejemplo del gran potencial que tiene la atención primaria.

JUAN LUIS 30-03-12

Muy interesanteLa vida mismaGracias