Accesibilidad, continuidad (también denominada longitudinalidad), coordinación, atención centrada en la persona y orientación hacia la comunidad; estos son los valores que deberían guiar la Atención Primaria (AP) de acuerdo con el modelo descrito por Barbara Starfield1. Todos ellos son fácilmente corruptibles: la continuidad puede devenir en concatenación de diferentes profesionales a causa de la temporalidad laboral; la coordinación puede acabar convertida en una multiplicidad de niveles asistenciales sin ninguna conexión entre ellos más que para pasar un paciente a uno u otro nivel; la atención centrada en la persona puede transformarse en atención centrada en las expectativas de la persona con independencia del papel que la salud desempeñe ahí; la orientación hacia la comunidad puede ser lo que es en la actualidad, un valor dejado al voluntarismo de unos cuantos profesionales; pero más allá de esto, hay un valor muy fácilmente corruptible por alinearse dicha corrupción con la dinámica general de la sociedad: la accesibilidad convertida en inmediatez.
La accesibilidad como base del sistema
La accesibilidad debería ser el valor que garantiza que: a) los derechos formales se convierten en derechos reales; b) las necesidades obtienen una respuesta en tiempo, coste y forma adecuados, y c) el resto de valores de la AP pueden desarrollarse, puesto que la accesibilidad favorecerá su llegada hasta quienes necesitan de ellos.
En relación con lo primero, está claro que la falta de universalidad real en el derecho a asistencia sanitaria supone en sí una barrera a la accesibilidad; sin embargo, la existencia de un derecho formal no se traduce automáticamente en un derecho efectivo, ya sea por barreras sanitarias (falta de profesionales, horarios poco amplios...) o extrasanitarias (precariedad laboral, sobrecarga de cuidados en el hogar...). Mejorar la accesibilidad del sistema supone mejorar la ejecución del derecho a la asistencia sanitaria.
La accesibilidad también se relaciona con la prestación de asistencia sanitaria en el momento preciso, de calidad y con costes asumibles. Esta dimensión de la accesibilidad es, probablemente, la que puede impactar sobre las desigualdades sociales de una manera menos obvia que la dimensión anterior, pero más generalizada; las esperas prolongadas en AP acaban siéndolo para quien no puede eludirlas caminando por los vericuetos del sistema o buscando otro proveedor, y la existencia de copagos disuasorios supone el uso de la variable económica como estratificador de la accesibilidad.
Por último, la accesibilidad es la puerta de entrada al resto de los valores fundamentales de la AP. En concreto, la accesibilidad forma, junto con la longitudinalidad, el núcleo fundamental de los valores de la AP: puede existir accesibilidad sin longitudinalidad, basándose en contactos puntuales con diferentes proveedores y basando la continuidad de cuidados en la información (historia clínica) y no en la relación (profesional sanitario-paciente), pero no puede existir longitudinalidad sin accesibilidad, porque las dificultades en el acceso abocarían al paciente a buscar alternativas de asistencia alejadas de su proveedor habitual.
Accesibilidad en tiempos de Tinder
El riesgo de convertir la accesibilidad en inmediatez y de cambiar la atención centrada en el paciente (en su conjunto) por otra centrada en las expectativas (y satisfacción) de este va en paralelo con la importancia que las sociedades actuales dan al tiempo de espera y a la permanencia de las relaciones sociales como características de su interacción con el otro y con las instituciones.
En un artículo publicado en CMAJ en 20182 se aborda la falta de necesidad de un profesional de AP que se continúe en el tiempo (longitudinal) por parte de la población joven argumentando del siguiente modo:
«La sociedad ha cambiado, tiene un ritmo mucho más elevado [...], nuestro sistema de Atención Primaria no se ha modificado de acuerdo con los tiempos cambiantes, y es por ello que comienza a percibirse esa desconexión».
Sin embargo, este viraje de la sociedad hacia exigencias del aquí-y-ahora no supone una enmienda a la totalidad del modelo longitudinal y accesible (que no inmediato) de la AP, sino una llamada de atención que muestra la necesidad de adaptar el sistema a unas necesidades de la población cambiantes y a una sociedad que ha de ver de novo los valores de la longitudinalidad y la no inmediatez cuando se trata de la salud.
La accesibilidad, dentro de un margen, tiene poco que ver con el número de dispositivos sanitarios en una zona, con el tiempo que abren los centros sanitarios o con el número de citas que ofertan, sino que se relaciona más con sus dinámicas de funcionamiento, su capacidad para actuar en un formato multicanal de comunicación y el hecho de poder generar en el paciente una relación de confianza por la cual sepa que encontrará respuesta a sus problemas de salud cuando sea preciso.
Sin embargo, las medidas encaminadas a mejorar la accesibilidad no han de hacerse simplemente con la visión de atraer a la población más reacia a esperar para ver a su profesional sanitario habitual, sino que la perspectiva que ha de predominar es la de mejorarla mediante la adecuación a las necesidades en salud y con mirada de equidad. Por ejemplo, habría que evitar las medidas basadas en el «solucionismo tecnológico» que tiendan a ampliar la brecha entre quienes tienen más facilidad para acceder al sistema sanitario y aquellos que tienen menos, como es el caso de la iniciativa GP at Hand en el Reino Unido (iniciativa del National Health Service para la realización de consultas no presenciales por medio de videollamada)3.
La microgestión como salvavidas donde no llega la estructura
La accesibilidad es, fundamentalmente, una dimensión cuya consecución depende de cómo esté estructurado el sistema, de su dotación presupuestaria y de profesionales, así como de sus modos de funcionamiento y cultura organizativa. Sin embargo, existen parcelas de microgestión en las consultas de AP desde las que se puede trabajar para favorecer la accesibilidad4,5.
La utilización de consultas no presenciales, así como la instauración de agendas inteligentes (en resumen, vincular el trabajo de los profesionales sanitarios a las necesidades de las personas que van a ser atendidas, y no al número que ocupan en un listado cerrado y estanco) camina en la idea de adecuar las vías de comunicación y contacto a las necesidades de la persona y el episodio del paciente.
Sin embargo, la mejora de la accesibilidad no consiste solamente en generar nuevas vías y momentos de encuentro, sino también en tratar de imponer barreras a aquellos sucesos que no deberían ser vehiculizados por la consulta convencional, ya sea porque existen vías más adecuadas (consulta telemática no sincrónica para la comunicación de ciertos resultados) o bien porque formen parte de un proceso de medicalización de la existencia que pone en riesgo la accesibilidad del sistema. Mejorar la accesibilidad de la AP también es frenar la inmediatez de la asistencia cuando esta no se requiere y poner coto a la inadecuación de la demanda.
En tiempos de «medicina personalizada», la personalización de la AP pasa por adecuar la estructura y las prácticas del sistema al paciente y su contexto, sabiendo que la accesibilidad no es sinónimo de inmediatez y que, además, ha de servir como garante y facilitador del resto de sus valores fundamentales.
Bibliografía
- Starfield B. Primary care: An increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gac Sanit. 2012;26 Suppl 1:20-6.
- Glauser W. Primary care system outdated and inconvenient for many millennials. CMAJ. 2018 Dec 3;190(48):E1430-E1431. doi: 10.1503/cmaj.109-5688.
- Roland M. General practice by smartphone. BMJ. 2019;366:l4713.
- Pineault R, Levesque JF, Roberge D, Hamel M, Lamarche P. Haggerty J. Accessibility and continuity of care: a study of primary healthcare in Québec. Gouvernement du Québec. 2019.
- Ferrán Mercadé M, Alapont Serrano M. Mejorando la accesibilidad. Modelos de gestión de la demanda en el día. AMF. 2018;14(7):420-6.
Alejandro 09-08-20
Aplaudo, con ganas, la brillante exposición de la decadencia de nuestros principales valores la accesibilidad y la longitudinalidad. Pero echo un poco en falta algo de autocrítica. Muchos de nosotros tendemos a refugiarnos en unas agendas anacrónicas plagadas de actividades poco importantes y recortadas por instinto de supervivencia de espaldas a los problemas que generamos de accesibilidad, olvidando que nosotros mismos somos los reguladores para bien o para mal de la asistencia sanitaria. Por otro lado, la última tan manida contraposición de los conceptos inmediatez y accesibilidad, en vez de ser aclaratoria algunos lo utilizamos como razón exculpatoria de agendas de 7 días de espera. Ante ésto, creo, no hay conceptos que aclarar, simplemente no es Atención Primaria
Miguel 28-07-20
Este artículo es un soplo de aire fresco para reinterpretar la accesibilidad y su interrelación con el resto de valores esenciales de Atención Primaria.Desgraciadamente una parte de nuestra sociedad antepone la prisa, lo inmediato, la exigencia y el exceso en el uso de los servicios sanitarios. Y tristemente, demasiadas estructuras de gestión se dejan arrastrar por esa visión tan simple y obtusa.Enhorabuena