Atención urgente y en el día: cómo abordar los problemas causados por la sobrecarga de la Atención Primaria

Puntos clave

• El déficit de personal para hacer frente a las tareas que tiene asignadas la Atención Primaria (AP), agravado por la pandemia de la COVID-19, ha provocado un estado de permanente saturación de las agendas, que es particularmente crítica en Medicina Familiar.
• La sobrecarga de trabajo de los médicos de familia ha convertido en habitual lo que antes era extraordinario en AP: la demora de más de un día para ser atendido. Demora que ha llegado a más de 2 semanas en algunos momentos y centros.
• En España, si se compromete la accesibilidad a la AP, se compromete la accesibilidad a la atención sanitaria para la gran mayoría de la población.
• Tanto citar más pacientes de los que un profesional puede atender adecuadamente como hacer que los pacientes sean visitados por otro médico deben ser últimos recursos, ante picos imprevisibles de demanda, no un recurso habitual.
• La accesibilidad se ha visto también afectada por la falta de capacidad de los centros para atender las llamadas telefónicas, tanto por falta de líneas como de plantilla.
• En los centros de salud que han favorecido la inmediatez se ha producido un deterioro de la longitudinalidad.
• La longitudinalidad disminuye las visitas a los servicios de urgencias y las hospitalizaciones, mejora la satisfacción de los pacientes y los profesionales, así como la eficiencia del conjunto del sistema, y aumenta la esperanza de vida.
• Sacrificar la longitudinalidad por la inmediatez es contraproducente a varios niveles e incluso empeora la accesibilidad de los pacientes que realmente precisan ser atendidos sin demora.
• El déficit de médicos de familia cuesta vidas: hay evidencia de que aumentar el número de médicos de familia en zonas deficitarias disminuye la mortalidad.
• Los problemas causados por un déficit de plantilla y un aumento del trabajo se solucionan racionalizando las tareas, así como su reparto, y adecuando la plantilla a las tareas.
• Hay que garantizar tanto la accesibilidad en el día al médico de familia como la longitudinalidad.
• La recuperación de la accesibilidad a las consultas de Medicina Familiar no se conseguirá con medidas aisladas, sino con un conjunto coherente de actuaciones que proporcionen recursos humanos, tiempo para dedicar a la atención a los pacientes y autonomía para gestionar las agendas, además de una racionalización de las tareas y de su distribución dentro del equipo.

Demora y prioridad en el acceso a la atención sanitaria

Los sistemas sanitarios con una AP universal, accesible, primer lugar de contacto con el sistema, longitudinal, integral y coordinadora son los que obtienen mejores resultados, tanto en salud como en eficiencia y satisfacción. En España, si se compromete la accesibilidad a la AP, se compromete la accesibilidad a la atención sanitaria para la mayoría de la población.

Durante muchos años la atención a demanda del paciente por su médico de familia en los centros de salud se ha realizado el mismo día en el que se solicitaba. El déficit de plantilla y el aumento de la carga de trabajo provocaron un creciente deterioro de la accesibilidad a la AP, que la pandemia de la COVID-19 ha complicado aún más.

Durante la primera ola de la pandemia, desde que el paciente solicitaba visita hasta que su médico le llamaba por teléfono, llegaron a producirse demoras de más de 2 semanas, según momentos y centros. A esa demora hay que sumar el tiempo que el paciente tardaba en conseguir comunicar por teléfono con su centro, que en algunos centros pasó de ser difícil antes de la pandemia a ser prácticamente imposible cuando superó la capacidad de las líneas telefónicas y del personal a su cargo. La cita online palió la situación, pero no todas las personas tienen los medios y la capacidad para acceder a ella y, en aquel momento, solo permitía solicitar atención telefónica.

Para evitar el colapso del sistema sanitario y los contagios en sus instalaciones, en los primeros meses de la pandemia se demoró la atención a toda patología que no fuera urgente y de gravedad. Con el tiempo, incluso cuando aún se tenían altas tasas de incidencia de la COVID-19, la demanda demorada se fue convirtiendo en indemorable. Muchos pacientes cuya atención fue retrasada, entre los que se encontraban afectados por enfermedades tan sensibles a retrasos como las cardiovasculares y los cánceres,^1,2 pagaron un alto precio por ello. Hay estimaciones de que, aun contando con la evitación del sobrediagnóstico, el balance en el caso de algunos cánceres será negativo y aumentará la mortalidad a 10 años.³ Incluso disminuyó durante la primera ola el número de urgencias vitales atendidas, como los infartos de miocardio o los ictus, sin que sea plausible que fuera por una menor incidencia.

Aunque la situación ha mejorado, ni el conjunto del sistema ni su primer nivel han recuperado los niveles de calidad y accesibilidad previos a la pandemia.

Cuando los pacientes tuvieron menos renuencia a acudir a los centros de salud y estos se volvieron más accesibles, la demanda de atención a todo tipo de problemas de salud, agudos y crónicos, se disparó.

La falta de concordancia entre la capacidad de la AP y la carga de trabajo de esta se agravó aún más por la gestión de la pandemia en lugares donde se debilitó a la AP trasladando parte de su personal a instalaciones de campaña e incluso cerrando centros de salud, algunos de los cuales aún no se han reabierto.

La adición de los problemas originados por la pandemia y su gestión a los previamente existentes ha dado lugar a aumentos de la demora que cuestionan la accesibilidad a la AP, una de sus características fundamentales.

Tener una AP accesible y adecuadamente dotada posibilita la resolución a este primer nivel de la mayoría de los problemas de salud sobre los que se demanda asistencia, de una manera más rápida, eficiente y segura que en el nivel hospitalario. Cuando el acceso de los pacientes es en el día, el médico de familia, tras valorarlos, si precisan la derivación a un servicio de urgencias o a otros especialistas la hace, sin que el paciente sufra una demora añadida a la que pueda haber en otros niveles asistenciales.

Cuando la AP deja de ser accesible, son los propios pacientes los que han de tomar la decisión de retrasar su asistencia hasta ser atendidos en AP o acudir a la otra puerta de entrada del sistema, el servicio de urgencias. Los riesgos asociados a la dilación de la atención son proporcionales a su duración y pueden afectar tanto a los pacientes como a la salud pública. Durante la pandemia se demoró la atención no solo a procesos que requieren una atención precoz, sino también a síntomas inespecíficos que finalmente acabaron siendo de COVID-19, lo que contribuyó a la diseminación de la enfermedad.

Por otra parte, acudir a urgencias por problemas solucionables en AP comporta un mayor riesgo de sufrir eventos adversos para el paciente, un mayor consumo de pruebas y medicamentos y un incremento de la saturación del servicio de urgencias, que retrasa o compromete la calidad de la atención propiamente urgente.

Decidir si unos síntomas requieren atención urgente, en el día o con más demora, no es fácil para el paciente (en ocasiones no lo es incluso para los propios profesionales). Las entrevistas del médico de familia, que no atiende enfermedades específicas sino a personas, son más complejas y tienen más incertidumbre que las de los especialistas focales. Los pacientes a menudo consultan por varios motivos y el mismo médico introduce a veces otros sobre problemas crónicos o pendientes de resolver. En ocasiones, los problemas más relevantes no son los inicialmente planteados por el paciente como motivo de consulta, sino los que plantea cuando estos han sido ya tratados.

La aceptabilidad de la demora es variable dependiendo de diversos factores, pero llega un momento en el que todo proceso que supone un agravamiento del pronóstico y una prolongación del sufrimiento del paciente se convierte en social, ética y médicamente indemorable.

Las alternativas para la gestión de la demora han de tener en cuenta los factores médicos, epidemiológicos, socioeconómicos y éticos asociados a la priorización del acceso a la atención sanitaria.

Medidas que no resuelven los problemas de acceso a la Atención Primaria y que pueden empeorar su ya crítica situación

Los problemas para la accesibilidad causados por las medidas que han llevado al déficit de médicos de familia y a su sobrecarga de trabajo exigen, de entrada, revertir la situación: readecuar la actividad y la plantilla.

Es algo plausible, pero las autoridades sanitarias han tomado en algunos lugares medidas que, en vez de solucionar los problemas, los incrementan.

Son medidas básicamente de dos tipos:

• Citar a más pacientes de los previstos en la agenda. Suele hacerse citando a varios pacientes en el intervalo de tiempo previsto para solo uno.
• Hacer que a los pacientes los visite un médico diferente al suyo. Son medidas que afectan a otro atributo esencial para que la AP proporcione sus frutos: la longitudinalidad.

Medidas que aumentan el número de citas en la agenda y disminuyen su duración

Estas medidas solo deberían tomarse puntualmente, frente a picos de demanda imprevistos y por el menor tiempo posible. Son insostenibles cuando la sobrecarga se prolonga e incluso se hace habitual.

Si en cualquier ámbito asistencial dedicar a cada paciente el tiempo de atención que necesita es un elemento clave para la seguridad, en la AP lo es particularmente, debido al mayor grado de complejidad e incertidumbre inherente a esta.

El aumento de la demanda sin el correlativo incremento de recursos obliga a los profesionales a aumentar el número de actos por jornada, a trabajar más rápido y a alargar su jornada, lo que termina afectando tanto a su salud como a su desempeño. El agotamiento y el burnout o desgaste profesional que sufren repercute en los pacientes y en la organización: asistencia de baja calidad y de menor eficiencia, mayor número de eventos adversos, más bajas laborales, etc.

Trabajar continuamente en condiciones de emergencia no deja margen para la asistencia programada a pacientes con enfermedades crónicas, las actividades de prevención y promoción de la salud, la formación continuada, la docencia, la investigación, el trabajo en la comunidad... Todos ellos aspectos de la Medicina Familiar y Comunitaria que no son, ni mucho menos, prescindibles, y menos todavía en la situación que vivimos de cambios, incertidumbre y necesidad de hacer frente a la pandemia desde la comunidad.

Medidas que afectan a la longitudinalidad

La relación continuada entre el paciente y su médico de familia, la longitudinalidad, se traduce en compromiso, confianza y conocimiento mutuos, base para una atención de mayor calidad, más eficiente y más segura. El paciente al que atienden diferentes médicos es objeto de más pruebas, prescripciones, procedimientos, atenciones en urgencias e ingresos hospitalarios evitables, con sus efectos adversos y sus costes asociados^4,5. La longitudinal es tan importante que resulta ser, literalmente, una cuestión de vida o muerte: conservarla aumenta la esperanza de vida, perderla aumenta la mortalidad.^6,9

Aunque está menos estudiado el efecto de la longitudinalidad en el caso de las enfermeras y otros miembros del equipo de salud, la experiencia apunta a que su estabilidad en la atención a los mismos pacientes, al mejorar el conocimiento mutuo, tiene también efectos beneficiosos.

La pandemia y su gestión han empeorado la ya previamente debilitada longitudinalidad. En ocasiones ha sido inevitable, como en el caso de los circuitos COVID, pero también está siendo comprometida por cambios organizativos que vienen de antes, como las agendas de rebosamiento, la creación de citas autoelegidas por los pacientes como indemorables, los turnos para atender demanda urgente y domiciliaria o la llamada «atención continuada», prestada por profesionales no integrados en los equipos de AP.

Para justificar estas medidas, de efectos contrarios a los invocados para su implementación, se confunde interesadamente continuidad con longitudinalidad y accesibilidad con inmediatez.

Los médicos que no conocen bien al paciente son menos resolutivos, por lo que estos sistemas de gestión de la demanda acaban aumentándola. Los pacientes continúan solicitando asistencia para sus problemas no resueltos y, aun en caso de resolución, tras la visita por otro médico, con frecuencia piden cita también con el suyo, para informarle o consultar su opinión.

La principal razón para sustituir a un médico de familia es su ausencia por motivos como baja o libranza, que son precisamente las contingencias que, cada vez más y desde hace décadas, no se suelen cubrir por sustitutos.

Es también evidente que si el médico está trabajando fuera del centro y un paciente de su cupo precisa atención urgente, otro tiene que atenderlo, algo que la AP está acostumbrada a manejar.

Una plantilla adecuadamente dimensionada, y con los refuerzos precisos, garantiza sin mayores problemas la atención a los pacientes cuando su médico está ausente. Para ello ha de planificarse la gestión de recursos humanos teniendo en cuenta los aumentos estacionales de la demanda, las libranzas del personal y la reserva de un margen prudente para imprevistos.

En un estudio realizado con datos de los centros de salud de Cataluña¹⁰, se evidenció que la organización de los equipos de AP que favorece una atención inmediata va en detrimento de la longitudinalidad. Como muy bien plantean los autores: «teniendo en cuenta los beneficios de la longitudinalidad [...] habría que promover que los equipos de Atención Primaria tomen decisiones organizativas que favorezcan la longitudinalidad en lugar de la inmediatez».

Hay que valorar las medidas sin evidencia que rompen la longitudinalidad a la luz de la pérdida de los demostrados y muy relevantes beneficios de esta.

La cita «indemorable». Se ha creado en tiempos recientes un tipo de cita a demanda, llamada indemorable, definida como la solicitud de atención por un proceso que, a juicio del paciente, requiere asistencia en el mismo día. Se ofrece así al paciente que elija si desea ser visitado con la demora en la agenda que lleve su médico o en el mismo día. En la mayoría de los casos estas consultas son por patología que no requiere atención urgente e incluso por motivos no clínicos, como resolver gestiones de carácter administrativo o burocrático. Este concepto de demanda indemorable nada tiene que ver con la atención que debe prestarse sin dilación desde el punto de vista clínico. Fue creado por los gestores para reducir las reclamaciones de los pacientes por el aumento de la demora cuando las agendas de los profesionales empezaron a estar habitualmente llenas. Es una falsa solución a la escasez de profesionales, ya que consiste simplemente en forzar una cita en la agenda del profesional de referencia o de algún otro, sin aumentar la plantilla. Más que un nuevo tipo de demanda se trata de un nuevo tipo de oferta.

La sobrevaloración de la inmediatez frente a la longitudinalidad, tanto por los gestores como por los pacientes, conlleva un aumento de la demanda «urgente» e «indemorable» que propiamente no lo es, lo que retrasa la atención a los casos realmente prioritarios.

Por otro lado, demoras en la atención como las que se han disparado con la pandemia son factor de riesgo de que los pacientes sufran daños evitables. Un riesgo real que para sortearlo mueve a los pacientes a buscar vías de acceso menos lentas, sea en el sistema público o en el privado, si se lo pueden permitir. Se trata, pues, de un problema no solo de eficiencia y seguridad, sino también de equidad.

La atención continuada, entendida como la que se presta fuera de horas de consulta, varía en su organización según el lugar. Además de la variación por comunidades autónomas, es diferente en el medio urbano y en el rural, donde los servicios de urgencias hospitalarios son, en general, menos accesibles.

La atención continuada prestada en el medio rural por los mismos miembros del equipo de salud, con refuerzos cuando se precisan, es parte de la labor de la AP.

En el medio urbano, la atención urgente cuando los centros de salud están cerrados se presta mayoritariamente en los servicios de urgencias hospitalarios.

Los llamados puntos de atención continuada (PAC) en el medio urbano, aunque suelen estar ubicados en centros de salud, no están integrados en ellos. Su plantilla y su gestión son ajenos a los equipos de AP.

En el tipo de problemas que atienden los PAC predominan problemas no urgentes que, en muchas ocasiones, podrían haber sido consultados con el médico de familia, pero que determinados pacientes prefieren consultar allí para evitarse esperas y demoras o porque el horario les resulta más conveniente.

Algunos de los pacientes que van a los PAC son derivados o acuden motu proprio posteriormente al servicio de urgencias de un hospital. Contrariamente a lo invocado por sus promotores, no se ha encontrado que la creación de los PAC disminuya la demanda en los servicios hospitalarios de urgencias¹¹.

Inversiones que se han escatimado a la AP, cuya longitudinalidad hay evidencia de que disminuye las urgencias hospitalarias¹², se han prodigado en la implantación de unos PAC que no las reducen y favorecen la atención por médicos de familia que no son el habitual.

Atención mediante aplicacio­nes para móvil. En otros países, como el Reino Unido, se anima a la población al uso de aplicaciones para móvil que ofrecen una atención inmediata, ya sea automatizada o realizada online por facultativos, como alternativa a acudir a su médico de familia.

Como muy bien señala Margaret McCartney¹³ en su valoración del culto a la inmediatez, que lleva a ser valorado cada vez por un médico diferente, esta medicina Martini —«en cualquier momento, en cualquier lugar»— acaba en resaca. Hacía este comentario McCartney a la luz del amplio estudio realizado en Noruega que ha añadido aún más evidencia al probado efecto protector de la longitudinalidad, cuyo deterioro se asocia a mayores riesgos de mortalidad, ingresos hospitalarios y visitas urgentes o fuera de horario⁹ (figura 1).

La accesibilidad a la AP, la longitudinalidad y la demanda en los servicios de urgencias están interrelacionadas. El deterioro de la accesibilidad al médico de familia aumenta las visitas a urgencias, lo que compromete la longitudinalidad. Pero las medidas que mejoran la accesibilidad en AP y disminuyen la demanda en urgencias no son las basadas en la apertura de vías de atención inmediata por otros médicos, sino las que mejoran la accesibilidad al médico de familia habitual reduciendo su sobrecarga de trabajo y su demora¹⁴.

Medidas para aliviar la escasez de personal y la sobrecarga de trabajo

Formación y contratación de profesionales. Como ya hemos señalado y es obvio, la escasez de personal se soluciona con su contratación. Mantener el déficit de médicos de familia cuesta vidas: hay evidencia de que aumentar su número en zonas deficitarias disminuye la mortalidad¹⁵.

El déficit de médicos de familia, cifrado por la semFYC en 7.000¹⁶, ha de cubrirse con nuevos especialistas MIR, pero no hay que olvidar que de mantenerse las condiciones de contratación y laborales actuales, seguiremos formando a un alto precio profesionales que acaban viéndose obligados a emigrar fuera de España.

Autonomía en la gestión de los equipos. Para mejorar la eficiencia de los recursos humanos, la AP debe aprovechar al máximo la capacidad de sus equipos.

Los trabajadores de AP han demostrado su resiliencia incluso en situaciones tan adversas como el inicio de la pandemia. Los equipos fueron capaces de implantar formas de organización que permitieron optimizar los recursos humanos, preservarlos y mantener la atención de la manera más segura posible para pacientes y trabajadores. Los directivos fueron, en el mejor de los casos, detrás de los profesionales de primera línea.

Por esa capacidad probada y porque conocen de primera mano la situación en cada centro, los directivos deben consensuar con los profesionales las medidas de gestión de los recursos humanos y de la demora.

Trabajo en equipo. El cuello de botella actual en AP en cuanto a demora son las consultas de los médicos de familia, a los que hay de procurar descargar de tareas que pueden hacer otros miembros del equipo. No emplear a profesionales altamente cualificados en tareas que no exigen su cualificación es un enfoque elemental en la mejora de la eficiencia, y es aún más inexcusable cuando su número es insuficiente.

Al organizar el reparto de tareas hay que tener en cuenta también que los pacientes no tengan que multiplicar contactos evitables con diferentes miembros del equipo. Las autoridades habrán de dotar a los equipos de profesionales —tanto de medicina como de enfermería y del área administrativa— adecuadamente formados y en número suficiente para este enfoque de la gestión de la actividad. Será preciso combinar cambios en las funciones de los diferentes tipos de profesionales con orientaciones sobre cómo coordinar sus actuaciones, dejando un amplio margen para que cada equipo tenga la autonomía precisa para adecuar la actividad a su realidad. Asímismo, habrá que informar y consultar a los pacientes sobre los cambios que les afecten.

Uno de los terrenos en los que hay que focalizar esfuerzos es la unidad básica de la AP, la formada por un médico de familia y una enfermera que comparten cupo: hay que dar continuidad a esta relación entre los profesionales y los pacientes, y aprovecharla en todo lo posible para mejorar la accesibilidad. La enfermería del siglo xxi está llamada a ampliar cada vez más su actividad en la AP.

Administrativo de referencia. Se ha propuesto la introducción del administrativo en esta unidad básica, junto al médico y la enfermera^17,18. Habrá que ir avanzando, a la luz de la experiencia y de la realidad de cada lugar, en la definición de la proporción y la manera de funcionar entre ellos, pero que médicos, enfermeras y pacientes tengan determinados administrativos de referencia estables parece plausible que puede mejorar la eficiencia del primer nivel asistencial. En cualquier caso, que el personal administrativo trabaje de manera proactiva para resolver la actividad administrativa ligada a la atención, en equipo con médicos y enfermeras, puede contribuir significativamente a la disminución de la sobrecarga de trabajo de los clínicos y, por ende, de la demora en la AP.

Gestión de tiempos y agendas. Los objetivos que deben plantearse las autoridades sanitarias para sacar a la AP de su crítica situación deben incluir el aumento del tiempo por paciente en las agendas de los médicos de familia, en vez de su disminución. Aunque cada paciente necesita un tiempo diferente, es patente que los habituales 5-7 minutos —o aún menos en la práctica— son insuficientes para una visita médica, tanto presencial como por llamada de voz o de vídeo. Acortar el tiempo de consulta hace las visitas menos resolutivas y aumenta la demanda futura de los problemas no resueltos.

La agenda sola no puede gestionar adecuadamente la demanda, como las guías clínicas por sí solas no pueden atender al paciente. En ambos casos se precisa que el médico de familia matice, ajuste y personalice el esquema general. Una mayor autonomía de los profesionales para la gestión de su agenda permite una continua adaptación a las circunstancias.

La atención telemática, con toda su variedad de medios, es un valioso recurso para los profesionales y los equipos de AP, combinada con la presencial^19,20. La combinación más adecuada variará según factores como la disponibilidad de medios o la evolución de la pandemia.

Las autoridades deben proveer a los equipos de AP de los recursos para poder combinar y desplegar todo el potencial de los diferentes tipos de atención. En los tiempos que corren, en los que las videollamadas y los mensajes de texto y multimedia forman parte de la vida cotidiana de la población, la AP no puede seguir disponiendo solo de la telefonía de voz para la atención no presencial, como sucede en muchos lugares.

También hay que tener en cuenta que la atención telemática lleva su tiempo. Una consulta telefónica puede ser tan compleja y tener tanta incertidumbre como una presencial, con la dificultad añadida de no disponer de la comunicación no verbal y la exploración. Como indica la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria, que ha publicado un manual para la atención telefónica en AP²¹, estas consultas no deberían ocupar menos de 10 minutos en la agenda²².

Por otra parte, el incremento de la accesibilidad por las consultas telemáticas puede llevar a un aumento de la demanda.

Personas que no hubieran consultado presencialmente por asuntos de menor importancia lo hacen por vías fáciles como un mensaje de texto. El aumento de la carga de trabajo que esto provoca retrasa la atención de problemas más relevantes. Se puede dar así el efecto para­dójico de que un aumento de la accesibilidad la empeore por sobrecarga.

La atención telemática amplía las posibilidades de comunicación con los pacientes, pero no disminuye la atención presencial. Tras cierto tiempo, los profesionales acaban haciendo el mismo número de consultas presenciales, más las telemáticas²³. En la AP de Cataluña, por ejemplo, el gran desarrollo de la econsulta (mensajes de texto asincrónicos tipo correo electrónico) durante la primera ola mantuvo sus niveles hasta finales de 2020; en esas fechas, las consultas presenciales ya habían recuperado niveles similares a los previos a la pandemia²⁴.

La mejora de la eficiencia, en las condiciones de inaudito déficit de personal y sobrecarga de trabajo actuales, tiene sus limitaciones. Los profesionales deben tener esto en cuenta para no acabar frustrados tras sus esfuerzos, al ver que han conseguido ciertas mejoras pero que los problemas de fondo no se han solucionado, si los que tienen en sus manos la contratación, la definición de las tareas y los recursos para su ejecución no han tomado a su vez medidas efectivas. La AP es muy resolutiva, pero milagros no hace.

Racionalización de las tareas para aliviar la sobrecarga de trabajo, evitando especialmente aquellas actividades que hay evidencia de que no benefician a los pacientes y pueden incluso perjudicarles, así como las que afectan negativamente a la eficiencia del sis­tema.

La eliminación de la burocracia de la actividad de los médicos de familia es un antiguo frente de batalla en el que hay y habrá que seguir insistiend^25,26. Dedicar a profesionales de su cualificación a tareas burocráticas es un derroche, aumenta el burnout y disminuye el tiempo disponible para la atención al paciente, algo especialmente grave en situaciones como la actual en la que ya es arriesgadamente exiguo.

La implantación de la historia y la receta electrónicas, tal y como se ha realizado, ha aumentado el tiempo que el profesional tiene que invertir en tareas no clínicas, en muchos casos interrumpiendo la entrevista con el paciente. Su rediseño contando con los clínicos permitirá liberar tiempo dedicado a registros y burocracia para invertirlo en la atención.

Gestión de la demanda. La selección o criba (triaje) en Atención Primaria. El necesario triaje implantado al inicio de la pandemia en los centros de salud para separar a los pacientes con síntomas de sospecha de COVID-19, así como para orientarlos al profesional adecuado con el tipo de consulta y prioridad correspondiente, ha reavivado el debate sobre los sistemas de triaje en AP. La evolución de la pandemia modulará este tipo de triaje instaurado por motivos epidemiológicos.

En lo que respecta a su uso para decidir si el paciente ha de ser visitado por su médico en el día o cuando le toque según demora, ya hemos comentado el sesgo retrospectivo de contemplar el problema desde el cono­cimiento, a posteriori, del diag­nóstico, sin tener en cuenta la incertidumbre a priori habitual en la AP, así como la complejidad de sus consultas. También hay que tener en cuenta las limitaciones y los riesgos de hacer tal triaje por personal no sanitario, e incluso por personal sanitario, pero en admisión y en un contacto muy limitado. El triaje puede mejorar si lo realiza personal experto y con criterios explícitos normalizados, algo que no siempre se da.

El problema de seleccionar lo indemorable ha surgido al convertirse la demora de más de 1 día en las consultas de Medicina Familiar en la norma, en vez de en la excepción, y desaparecerá cuando se recupere esa faceta de la accesibilidad que nunca debió perderse. Aunque se han propuesto diferentes métodos para reducir los tiempos de espera y la demora en AP, la evidencia es muy limitada, particularmente en España, donde hay muy pocas experiencias al respecto. Los estudios sobre su eficacia se refieren a prestaciones o variables intermedias, no de resultados en los pacientes, el conjunto del sistema sanitario y la población.

La evaluación de los sistemas que incluyen un conjunto de medidas a diferentes niveles, desde las citaciones hasta las tareas y su distribución, es particularmente difícil, ya que los efectos beneficiosos de medidas como las antiburocráticas pueden ocultar los efectos negativos de otras que rompen la longitudinalidad, por ejemplo.

Por otro lado, la aplicabilidad en España de modelos que han mostrado alguna eficacia en otros países, con sistemas asistenciales diferentes y sin la exorbitante sobrecarga que se da en la AP en España, es dudosa. Estos modelos han de ser adaptados a la realidad española y validados antes de su implantación.

¿Una solución ideal?

En este artículo, más que centrarnos en la descripción pormeno­rizada de los diferentes modelos —disponible en la bibliografía incluida—, hemos optado por analizar los aspectos que hay que tener en cuenta para el diseño y evaluación de medidas de mejora de la accesibilidad, adaptadas a la realidad de cada lugar y situación.

Para aumentar realmente la accesibilidad a la AP, habrá que aprovechar todas las oportunidades de mejora, más que buscar una única solución. Será preciso integrar las medidas en planes coherentes, adaptados a la realidad de los diferentes contextos y actualizados cuando se precise. Habrá que coordinar actuaciones entre admisión, enfermería y medicina para mejorar tanto la eficiencia del equipo como la citación en el plazo apropiado al tipo de atención y cuidados que cada paciente precise.

Las actuaciones de referencia siempre habrán de ser las de mayor impacto probado en los resultados en los pacientes y en el sistema de salud, que en AP son las que favorecen sus características esenciales, particularmente la accesibilidad y la longitudinalidad para el asunto que nos ocupa.

Los impulsores de medidas que afecten a los atributos de la AP habrán de demostrar previamente a su implantación que sus beneficios superan a los de los atributos que debilitan.

Nunca conviene ir a bandazos en la gestión sanitaria, especialmente en situaciones críticas de sobrecarga como la actual de la AP. El vaivén de medidas que se implantan y al poco se sustituyen por otras, sin ninguna explicación, confunde a los profesionales y a los pacientes, y dilapida los escasos recursos disponibles. Tras implantar nuevas medidas hay que evaluarlas y, si se demuestra que su resultado ha sido negativo, informar de ello con transparencia y enmendarlas.

La demora es un problema que no se soluciona con parches: como señala claramente la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), a la luz de la experiencia de las pasadas décadas, «solo los aumentos permanentes y sostenidos de la provisión pueden conducir a reducciones permanentes en los tiempos de espera»27.

Contar con los que tienen experiencia de primera mano de «cómo funciona la AP», los profesionales y los pacientes, ayudará a hacer planes realistas, aceptables por los que han de llevarlos a cabo, aplicables, satisfactorios, sostenibles y que acaben en una mejora de los resultados que realmente importan: la salud de la población, la protección de los recursos humanos y la eficiencia del sistema sanitario.

La eficiencia y la sostenibilidad del sistema sanitario nunca han sido tan importantes como en la crisis desencadenada por la COVID-19 que vivimos. La AP es clave para afrontar tanto este como futuros retos. Es necesario que se garanticen la accesibilidad, la longitudinalidad y los demás atributos de la AP que son fundamentales, a la luz la evidencia, para que proporcione sus importantes prestaciones a los pacientes y al sistema sanitario.