Atención y orientación comunitarias

«El médico normal trata el problema, el médico bueno trata a la persona, el médico mejor trata a la comunidad.»

Proverbio chino

 

«Si los factores sociales influyen en la enfermedad a escala comunitaria, los profesionales de Atención Primaria deben interesarse por ellos como una parte más de su trabajo, no como un fleco de interés para alguno e ignorado por otros.»

Julian Tudor Hart

 

Puntos clave

• En Atención Primaria (AP) nos responsabilizamos de las personas y de la comunidad en que viven. Los modelos sanitarios centrados en lo individual y solo en la demanda tienen baja efectividad (a pesar de las grandes posibilidades tecnológicas) y baja eficiencia (porque dejan sin abordar las desigualdades, e ignoran las dificultades de acceso a los servicios).
• Desarrollar la atención comunitaria (AC) implica reconocer como esenciales la participación comunitaria en salud (herramienta transformadora dentro y fuera del sistema); la implicación activa de personas, familias y comunidades en su cuidado más allá de su rol de paciente o cliente; la desmedicalización o la democratización.
• Que un centro de salud (CS) oriente comunitariamente su práctica implica intervenir organizadamente en la realidad social con otros actores y población para que, conociendo las realidades locales, con un diagnóstico participativo, se puedan establecer estrategias comunes, coordinadas y cooperativas para la resolución de problemas, demandas y necesidades de esa comunidad humana, contando con su participación y protagonismo.
• La AC no debe quedarse en declaraciones institucionales. Se necesitan marcos teóricos, metodologías y herramientas, así como dejar de malinterpretar y obsesionarse con la evidencia. Es necesario cambiar el imaginario de que las intervenciones comunitarias no son efectivas. Las pruebas para abordajes individuales no son en absoluto extrapolables al ámbito comunitario. La AC tiene una metodología y una praxis específicas.
• La AC es una acción de la AP y la población tiene derecho a ella. La AC ha de formar parte de la cartera de servicios, debe reflejarse en acuerdos de gestión, y contar con medios necesarios con formación, asesoramiento, apoyos técnicos y presupuesto. Se deben definir mejor las tareas comunitarias esperadas de cada profesional y proporcionar estabilidad laboral.
• Desde algo tan esencial como es el derecho de todas las personas al mejor nivel de salud, es preciso reorientar nuestra acción. Desarrollemos desde AP alianzas con la población y otros sectores. Consensuemos y prioricemos conjuntamente acciones de salud comunitaria. Dotemos a nuestros servicios de salud de perspectiva salutogénica y equidad. Orientemos nuestra práctica a los determinantes de salud, y a la acción intersectorial. Incluyamos participación y orientación social, y pongamos a las personas y sus comunidades en el centro.

 

El necesario abordaje comunitario

La vida de personas y poblaciones está condicionada por múltiples factores (económicos, sociales, culturales, etc.) que influyen en su salud en mayor medida que los sistemas sanitarios (SS). La participación comunitaria, la AP de Salud (APS) y la acción intersectorial son pilares básicos para afrontar el proceso salud-enfermedad, así como la importancia del impacto de los aspectos sociales y la equidad^1-3. La mejora de la salud de las comunidades es una misión del SS. Para realizar un abordaje integral orientado a determinantes y mejorar la salud de personas y comunidades, se precisa la participación desde ámbitos o sectores diversos, que con una reorientación hacia la acción comunitaria mejoren resultados en salud, bienestar y poder comunitario. Una reorientación para abordar problemas, cada vez más complejos que incluyen el aumento de patologías crónicas, el envejecimiento de la población, la soledad, la dependencia, las desigualdades sociales en salud o la aparición de nuevas enfermedades, entre otros.

 

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la AP debe abordar los problemas de la comunidad para aumentar el nivel de salud sumando a la acción sanitaria la acción intersectorial, la participación y el aumento del desarrollo económico. Para ello se necesita coordinar servicios (educativos, sociales...) o sectores (urbanismo, economía...), y la participación de la población junto con políticas públicas saludables desde las instituciones.

 

En 2012, Gonçal Foz, junto con personas claves del Grupo APOC (Atención Primaria Orientada a la Comunidad) de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària, fueron los autores de «La salud: ¿un asunto individual?», artículo imprescindible y punto de partida para el texto que aquí proponemos⁴.

 

Atención comunitaria y Atención Primaria

Existen dos circunstancias que se deben tener en cuenta: que la atención clínica individual tiene escasa repercusión sobre la salud de una comunidad, y que la Medicina Familiar tiene responsabilidad individual, familiar y comunitaria, compartida con el resto de profesionales de AP⁵. El abordaje comunitario denominado atención comunitaria (AC) es una pieza clave de la AP.

 

Si bien es cierto que la AC está cada vez más presente con marcos para su desarrollo a nivel estatal y autonómico, también es cierto que los aspectos organizativos, clínico-asistenciales y preventivos siguen teniendo gran desarrollo frente a la vertiente comunitaria, siendo esta escasa y ligada a intervenciones en contextos locales, aislada y excesivamente voluntarista⁶. Esta discordancia no es casual y obedece a diversos factores.

 

En primer lugar, se concibe el sistema sanitario como prestador de servicios que el paciente o la paciente puede consumir. Un sistema con un fuerte carácter tecnológico, que no siempre considera las condiciones de vida, la situación social o de desigualdad de la población y que tiene carteras de servicios asistenciales médicos y preventivos de tipo individual, con escasa participación de la comunidad⁷.

 

Por otra parte, la idea de «lo comunitario», presente en declaraciones institucionales, pero ausente en formación y a menudo en la práctica habitual, refuerza así el imaginario de «lo comunitario» en AP como «algo poco viable»⁸.

 

La práctica profesional, su contexto y consecuencias son otro grupo de factores determinantes donde la falta de tiempo, espacios, escucha, formación, y el aumento de tareas médicas innecesarias o de la precariedad laboral, son cuestiones clave⁹.

 

Por último, el interés comercial en la salud, la llamada «atención médica industrializada», la medicalización, o la yatrogenia, como fenómenos que atentan claramente contra la salud individual y colectiva^6-10.

 

De qué hablamos cuando hablamos de atención comunitaria

Una de las dificultades existentes al abordar el tema de la AC es la confusión con algunos conceptos. Por AC entendemos aquella atención que tiene como objetivo al conjunto de una población o comunidad definida, y que busca resultados en salud¹¹. La AC requiere intervenir sobre los determinantes de la salud y la enfermedad, para lo que es necesario identificar en la población objeto necesidades y aquello que genera salud con perspectiva salutogénica y de equidad. Los problemas de salud emergentes (dependencia, inmigración en exclusión social, salud mental, riesgo cardiovascular, nuevas enfermedades, entre otros) tienen un origen multicausal, por ello la AC precisa de intervención intersectorial con diferentes miradas, y no solo desde los SS.

 

La AC tiene estrechas relaciones con la promoción de salud (PS), y es la parte en la que la AP se incorpora a las áreas que esta propone: refuerzo de la acción comunitaria y participación colectiva, reorientación de servicios, políticas saludables, generación de ambientes saludables y desarrollo de habilidades individuales o colectivas. Es por ello que la AC lleva implícita la participación activa con ciudadanos, sus organizaciones o sus instituciones¹¹. Es el espacio de coordinación natural con salud pública.

 

La AC forma parte intrínseca de la AP, y está reconocida en normativas y marcos del Sistema Nacional de Salud (SNS). La AC es un servicio en la Cartera de Servicios Comunes del SNS desde 1996, dentro de las actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención familiar y comunitaria¹².

 

Facilitarla con recursos, formación, estrategias concretas y presupuesto supone un cambio de paradigma y modos de hacer sanitario, social, político, así como el reconocimiento de que la intervención sobre los determinantes de la salud excede las posibilidades de intervención del sistema sanitario. Esto relaciona la AC con toda la organización social, política y económica de una sociedad y las respuestas coordinadas en todas las políticas⁶.

 

Para desarrollar la AC, es necesario valorar los determinantes sociales de la salud para poder mejorar los resultados en salud, identificar los recursos de la comunidad generadores de salud (activos para la salud), hacer diagnósticos de salud participados y favorecer la participación en la planificación de la atención. El término AC se liga con acciones que se realizan en y desde una comunidad para mejorar la salud a través del fortalecimiento y poder de la comunidad, teniendo en cuenta contextos e interrelaciones. En este sentido, el papel que desempeñan los profesionales de AP puede ser clave para acompañar el proceso teniendo claro que este es interdisciplinar e intersectorial. La AC es la acción con la cual los EAP se suman al desarrollo de la salud comunitaria en una zona básica de salud. Salud comunitaria entendida como la expresión colectiva de la salud individual y grupal en una comunidad definida, determinada por la interacción entre las características individuales y familiares, el medio social, cultural y ambiental, así como los servicios de salud y la influencia de factores sociales, políticos y globales.

 

Es imprescindible incorporar la orientación comunitaria (OC) en todos los escenarios o ámbitos de actuación de AP para desarrollar la AC. Como nos recuerda Ruiz Giménez, el sistema ha de incorporar participación y orientación comunitaria, facili­tando el intercambio, la formación, la investigación, el reconocimiento, la financiación y la evaluación, con voluntad política en alianza con la población. Y no solo en AP, sino en otros niveles del sistema, dejando de considerar los SS como empresa de provisión sin relación con la acción comunitaria colectiva¹³.

 

La AC ha presentado desde el inicio de su existencia^14,15 una variabilidad y heterogeneidad importantes en su desarrollo, con dificultades conceptuales y metodológicas, y ha sido invisibilizada por el sistema, a pesar de la evidencia^6,9,10,16-19. También representa una inequidad, al ser un servicio común de cartera que ofrece el SNS, pero que en muchas comunidades autónomas no se ha desarrollado¹⁰.

 

Cómo concretar en un Equipo de Atención Primaria la atención comunitaria

La forma de concretarla son las actividades comunitarias en las que un centro de salud participa, sean o no propuestas por este. Por actividades comunitarias, el Programa de Actividades Comunitarias en AP (PACAP) entiende «todas aquellas actividades de intervención y participación que se realizan con grupos que presentan características, necesidades o intereses comunes y dirigidas a promover la salud, incrementar la calidad de vida y el bienestar social, potenciando la capacidad de las personas y grupos para el abordaje de sus propios problemas, demandas o necesidades». Asimismo, y fruto del Proyecto de investigación multicéntrico frAC, se aportó a la literatura científica un algoritmo diagnóstico y una definición (figura 1) que se ha considerado muy útil, junto con los criterios de inclusión¹⁰, ya que comprende la heterogeneidad de las prácticas recogiendo aspectos fundamentales del servicio de AC previsto en la legislación, y excluyendo las que no tienen verdadera perspectiva comunitaria, intersectorial o participativa^9,18.

 

AC no significa participar o impulsar más actividades comunitarias desde un EAP, sino «hacer lo que tenemos que hacer» de forma que se consigan mejores niveles de bienestar, contando con la participación de quienes son el objetivo de nuestras acciones, poniéndolos en el centro del cuidado. Son esenciales el liderazgo y la reflexión compartidos con la población u otros interlocutores, así como evitar improvisaciones, duplicidades, etc. Hay que respetar los procesos comunitarios existentes, fijándonos en lo que funciona y tiene mayor evidencia, independientemente de si surge del sistema sanitario o no. Es muy importante tener método y conocerlo bien. No todo vale en AC, también puede existir la yatrogenia. Existen excelentes guías metodológicas para la acción comunitaria.

 

Cada día hay más pruebas en relación con las intervenciones comunitarias de problemas de salud prevalentes en AP que demuestran la efectividad de la AC (aumento de la actividad física, educación diabetológica, reducción de los factores de riesgo cardiovascular, mejora de la salud mental, prevención de caídas en ancianos o disminución del aislamiento social)¹⁹. Muchas intervenciones comunitarias en AP demuestran mejoras en resultados en salud. La existencia de evidencias científicas, junto con las que aportan acciones de programas científicos, organizaciones comunitarias, instituciones o población, justifican desarrollar en la cartera el servicio de AC en AP^10,18,20.

 

Atención comunitaria y orientación comunitaria

La orientación comunitaria (OC) de los SS plantea la corresponsabilidad por la salud de la comunidad con la que trabajan, en contraposición con la orientación individual^20-22. Esto supone un cambio de paradigma centrado en la salud con orientación poblacional, conocimiento de la población, sus determinantes y cómo se distribuyen, junto con la participación y la generación de poder individual y colectivo²³.

 

La AC no puede desligarse de la atención individual, familiar, grupal, ni de la forma en que organizamos el centro, ofrecemos servicios, elaboramos protocolos, investigamos o participamos en acciones de promoción de la salud, prevención, rehabilitación o formación. No podemos fragmentar la atención que se ofrece en AP. Para desarrollar la AC desde un EAP, es preciso que los profesionales, el CS y el SS tengan una OC²⁴ y apliquen una serie de acciones sobre qué hacer y qué no hacer en su práctica (tabla 1)²⁰.

 

Al desarrollar la AC y trabajar con OC en los distintos ámbitos o escenarios de atención buscamos alianzas entre AP, población, Salud Pública u otros sectores, dando importancia al contexto en el que viven nuestros pacientes y sus familias. La perspectiva comunitaria ha de impregnar la atención que damos a lo individual, familiar o comunitario. Para desarrollarla es esencial el trabajo en equipo con liderazgos compartidos dentro y fuera del CS, teniendo presente que el patrimonio de individuos, familias o comunidades es un arsenal clave para mejorar el bienestar individual y colectivo. También es necesario reconocer que la interacción entre profesionales y comunidad produce más salud, y que la coproducción es importante en todos los niveles de atención²⁵.

 

Podríamos hablar de tres escenarios de atención en AP, en los que reorientar nuestra práctica. La OC en los tres es necesaria porque se complementan. Actuar solo en uno de ellos es insuficiente^4,24. Estos distintos escenarios varían según el proceso, el viaje, el cambio o la fase en la que se encuentra cada EAP:

1. La consulta. Espacio esencial de atención individual y familiar que debería integrar la atención centrada en las personas, con enfoque biopsicosocial contextualizado, «pasar consulta mirando a la calle»; incorporando la mirada preventiva o del déficit, la salutogénica con la identificación de factores generadores de salud y cómo operan estos en la percepción de salud que tienen las personas y las familias en su vida cotidiana.
2. Nuestro centro de salud. Nuestra forma de prestar los servicios que ofrecemos o cómo elaboramos protocolos, si incorporamos otras miradas, o trabajamos lo grupal con acciones educativas orientadas a los determinantes sociales de la salud y a los activos para la salud.
3. La comunidad. Cuando participamos en procesos participativos comunitarios a veces como impulsores, y otros siendo participantes de acciones comunitarias que están ya en marcha. También cuando participamos en consejos de salud, o de mesas intersectoriales, mesas de entidades o consejos de barrio. En este escenario de la acción comunitaria en salud es clave el desarrollo de programas, en un proceso largo, por etapas (tabla 2), con metodología, que tenga presente la equidad y la participación comunitaria real y no de fachada.

 

Es importante para este desarro­llo contar con un pequeño grupo de trabajo en el CS que analice y articule la OC en los distintos escenarios partiendo de la situación real y el contexto interno y externo del EAP. El apoyo institucional también es clave^9,10,17,20.

 

«De eso se trata, de coincidir con gente que te haga ver cosas que tú no ves. Que te enseñen a mirar con otros ojos.»

Mario Benedetti

 

Gracias, Gonçal y Juan Luis, maestros, compañeros, por compartir miradas, lucha, trabajo, sonrisas, sueños y camino.

 

 

Lecturas recomendadas

Astray L, Aguiló E, Bellver A, López M, Lozano M, Montaner I, et al. I Recomendaciones PACAP: ¿Cómo iniciar un proceso de intervención y participación comunitaria desde un centro de salud? Programas de Actividades Comunitarias en Atención Primaria editor. semFYC.[Internet.]Disponible en: http://www.pacap.net/es/recomendaciones/recomendaciones.pdf

El documento describe los pasos: qué debemos pensar antes de actuar, las dificultades y elementos favorecedores para el proceso de participación comunitaria, la necesidad de trabajo interno previo en el equipo de salud, cómo constituir el grupo de trabajo y, por último, «la salida a la comunidad».

Sastre Paz M, Benedé Azagra CB, (coord.). Orientación comunitaria: hacer y no hacer en Atención Primaria. 2018. [Intenet.] Disponible en: http://e-documentossemfyc.es/orientacion-comunitaria-hacer-y-no-hacer-en-atencion-primaria/

La orientación comunitaria es esencialmente participativa, cooperativa, interdisciplinar e intersectorial. Orientación comunitaria: hacer y no hacer en Aten-ción Primaria es un documento colaborativo y un paso más en la trayectoria del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria de la semFYC. Una reflexión colectiva sobre el planteamiento que «se debería dejar de hacer para poder hacer» en Atención Primaria para desarrollar la Atención Comunitaria en Atención Primaria incorporando la orientación comunitaria de la práctica.

 

Bibliografía

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