Caso clínico
Paciente, de 35 años de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que acude a la consulta por dolor en los labios e imposibilidad para comer debido al intenso dolor en las comisuras bucales. Presenta fiebre desde hace 2 días, de hasta 39 °C. En la exploración física destacan lesiones eritematosas, fisuras, descamación y alguna costra en las comisuras bucales.
Se orienta el cuadro como queilitis angular con posible sobreinfección bacteriana, se recogen muestras con una torunda y se pautan medidas higiénicas (lavados con agua y jabón cada 8 horas y buena higiene bucodental), antipirético y antibiótico (ATB) tópico. Se deja el ATB oral diferido según sean los resultados del frotis. Se realiza un test de antígeno rápido para SarsCov2, que resulta negativo.
Evolución: resultado positivo para Staphylococcus aureus y Candida albicans, por lo que se inicia ATB sistémico con cloxacilina 500 mg/6 horas × 5 días + miconazol tópico 1/12 horas × 5 días.
La paciente acude a la consulta para un control a los 5 días y muestra mejoría significativa de las lesiones así como del cuadro sistémico.
Puntos clave
- La queilitis no siempre es una entidad banal, por ello es imprescindible hacer una buena anamnesis para llegar a un correcto diagnóstico y tratamiento teniendo en cuenta la etiología. En pediatría, la causa más frecuente es la hipersalivación y, por tanto, la solución de esta será clave para la resolución del problema.
- Ante la sospecha de sobreinfección bacteriana, puede valorarse realizar un cultivo de la lesión, para no dar tratamiento antibiótico si no es necesario, y evitar resistencias futuras. El tratamiento tópico con pauta corta suele ser suficiente, salvo afectación sistémica.
- Una queilitis actínica podría desarrollar un carcinoma epidermoide in situ, por lo que se recomienda el uso de protección solar, seguimiento a largo plazo y biopsias de lesiones sospechosas.
- Ante una queilitis, también se debe pensar en enfermedades emergentes, como la COVID-19 y la viruela del mono, sobre todo si el paciente presenta afectación sistémica.
La queilitis es un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria (AP). La presentación se centra principalmente en personas adultas jóvenes y la prevalencia se encuentra entre el 2,67 y el 4,5% en función de su etiología.
¿Qué es la queilitis?
El término queilitis indica inflamación de los labios e incluye diferentes tipos (tabla 1).
En la práctica, es difícil definir fácilmente el tipo preciso de queilitis, por lo que se necesitan procedimientos de diagnóstico adecuados para determinar la enfermedad exacta en función de sus características.
La queilitis angular (QA) fue descrita por primera vez en 1855 por Lemaistre con el término perlèche, de la palabra francesa pourlècher (lamerse el labio), que se caracteriza por úlceras aftosas en la comisura de los labios que obligan a los pacientes, especialmente a los niños, a «lamerse los labios a todas horas».
Clínicamente, es una condición frecuente caracterizada por eritema, fisuras, ulceraciones y formación de costras de las comisuras labiales y de la piel adyacente, ya sea en una comisura o en ambas (figura 1).
La clasificación más completa del espectro clínico de la QA fue formulada en 1986 por Ohman et al.:
- Tipo I: pequeñas rasgaduras limitadas a la comisura labial con ligera afectación cutánea.
- Tipo II: lesiones más profundas y extensas con bordes irregulares.
- Tipo III: varias fisuras que se extienden desde las comisuras de los labios hasta la piel perioral.
- Tipo IV: eritema difuso extendido en la piel que rodea el borde bermellón.
Etiología y patologías asociadas
La etiología es muy variada, con muchas causas locales o sistémicas responsables del primer cuadro y de las recurrencias. La experiencia clínica sugiere un vínculo directo entre insuficiencia o soporte inadecuado de las comisuras de los labios y aparición de QA, a través de estasis salival y maceración de las comisuras.
Factores generales
- Trastornos nutricionales: carencias vitamínicas, pérdida de peso, déficit de hierro, riboflavina, tiamina y cobalamina y desnutrición, siendo todavía un problema hasta el día de hoy, particularmente entre los niños en los países en vías de desarrollo.
- Alteraciones endocrinas (diabetes mellitus).
- Anemias.
- Defectos de inmunidad.
- Tratamientos citotóxicos o inmunosupresores: sobre todo los que son de irradiación de cabeza y cuello, por afectación de la mucosa bucal y obstrucción de glándulas salivales dando lugar a xerostomía, lo que facilita la invasión por hongos, sobre todo por C. albicans.
- Fármacos: paroxetina, isotretinoína, tetraciclina y metronidazol. Secukinumab puede provocar QA por su capacidad para suprimir la proliferación de queratinocitos y su diferenciación.
- Cirrosis.
- Infancia: por hipersalivación (figura 2).
- Vejez: por una disminución fisiológica de la producción salival, pérdida de la dimensión vertical (disminución de la distancia entre la punta de la nariz y el mentón), por el desgaste de los dientes naturales o por la abrasión de los artificiales, pérdida en ocasiones de sus prótesis que facilita un babeo comisural y una retención salival sobre el área comisural.
- Infecciones sistémicas: sífilis secundaria, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), C. albicans, S. aureus y estreptococos, pseudohifas y levaduras.
- Causas sistémicas de xerostomía: síndrome de Sjögren, diabetes mellitus, radioterapia de cabeza y cuello, neoplasias salivales, trastornos neurológicos y medicamentos.
- Trastornos genéticos: síndrome de Down, enfermedades ampollosas autoinmunitarias, granulomatosis orofacial y enfermedad de Crohn, donde la QA puede incluso ocurrir como el signo inicial de la enfermedad subyacente.
Factores locales
- Edentulismo.
- Tabaquismo y respiración bucal.
- Irritantes químicos.
- Hipersensibilidad.
- Traumatismos provocados por el mordisqueo de las comisuras provocando irritación crónica.
- Yatrogenia: ortodoncia y procedimientos quirúrgicos orofaciales.
- Alergia: de contacto al níquel y reacción alérgica por amoxicilina/ácido clavulánico.
Otras causas
- La queilitis actínica (QAc) es un trastorno potencialmente maligno o incluso un carcinoma epidermoide in situ del labio caracterizado por una inflamación de los labios, especialmente del inferior, asociada con la exposición acumulativa a la radiación solar. Dado que el labio se ha considerado tradicionalmente un lugar de alto riesgo para carcinoma escamoso celular, se recomiendan medidas de fotoprotección, seguimiento a largo plazo y biopsias de lesiones sospechosas. La exposición solar crónica en sujetos con fototipos cutáneos bajos es el principal factor de riesgo para QAc1.
- Recientemente, se han descrito casos de QA asociados a COVID-19, dermatitis de contacto alérgica por própolis y vaselina de abejas, viruela del mono y dermatitis de contacto (DC) por mascarillas. La QA que presentan los pacientes con COVID-19 se puede atribuir a numerosos irritantes locales, incluida la hipersalivación1 y los equipos de protección individual2. La QA puede ser un nuevo signo o manifestación clínica de COVID-19, pero se necesitan más estudios para investigar este hallazgo ya que podría sugerir dicha patología para pacientes febriles que presenten QA3. En algunos pacientes infantiles con COVID-19 apareció queilitis, glositis y lengua aframbuesada, típicas de la enfermedad de Kawasaki (KawaCOVID). La larga duración de la latencia entre la aparición de los síntomas sistémicos (respiratorios o gastrointestinales) y el inicio de los síntomas orales o cutáneos podría deberse a una respuesta de hiperactivación retardada del sistema inmunitario y a la liberación secundaria de citoquinas inflamatorias agudas más que a los efectos directos de virus en la piel y la mucosa oral4. Un posible factor causante de la queilitis granulomatosa podría ser una infección por SARS-CoV-2 o una infección por Borrelia burgdorferi5.
- La alergia por contacto al própolis es común en la queilitis, dada la frecuencia de su uso en bálsamos labiales o barras de labios. La alergia por contacto es común en pacientes con queilitis eccematosa, y las pruebas de contacto son esenciales6.
- Se han descrito casos de queilitis por viruela del mono7.
Diagnóstico diferencial
- Herpes simple: vesículas agrupadas.
- Impétigo: costras melicéricas y ampollas cutáneas.
- Queratitis actínica e incluso posible carcinoma celular escamoso.
- Otros: pénfigo vulgar, linfangitis erisipeloide, furúnculo, dermatitis peribucal, ántrax.
Tratamiento
La queilitis obedece a múltiples causas, por lo que el tratamiento puede ser complejo.
- QA:
- Antisépticos alcalinizantes.
- QA por Candida: antifúngicos locales (miconazol: también tiene acción bacteriostática grampositiva).
- Hipersalivación (que tiende a aumentar más por la noche): proteger la piel con un ungüento emoliente.
- Si la piel está significativamente inflamada: combinación de esteroides tópicos con miconazol.
- Dentadura postiza: retirarla de la boca por la noche y almacenarla en una solución candidacida como el hipoclorito. Remplazar las dentaduras postizas mal ajustadas.
- Queilitis microbiana: antisépticos:
- Se prescribirá antibiótico si no hay mejoría con antisépticos, siendo el tratamiento de elección el ácido fusídico o la mupirocina tópica cada 8 horas y una duración corta (5 días).
- Se reservarán los antibióticos orales cuando haya afectación extensa o síntomas sistémicos, siendo la amoxicilina y la claritromicina los antibióticos orales de elección, con pauta de 500 mg/8 horas y 300 mg/8 horas, respectivamente, durante 5 días.
- Queilitis por contacto: detectar el elemento causal para eliminar la exposición, antihistamínicos si precisa, aplicación de linimentos oleocalcáreos o crema emoliente.
- Queilitis con sobreinfección micótica:
- El tratamiento de elección sería itraconazol y fluconazol en dosis de 200 mg/día (permiten un rápido alivio de los síntomas).
- Otra opción serían las soluciones orales de anfotericina B en concentración de 0,1 mg/mL enjuagatorios 3 o 4/día.
- Las lesiones recidivantes en pacientes VIH+ pueden ser tratadas con ketoconazol oral (entre 200 y 400 mg al día).
Otros tratamientos
- Gluconato de clorhexidina al 0,2%.
- Laserterapia, con el equipo Lasermed 101 MD de baja potencia, utilizando su efecto regenerativo o biomodulador y antinflamatorio, que consiste en la reparación hística por el incremento de la multiplicación celular.