Actualización en el manejo del vértigo - Caso clínico 3
Eva García García
Especialista En Medicina Familiar y Comunitaria
EAP Sanllehy. SAP Dreta. Barcelona
Xavier González Compta
Otorrinolaringólogo
Hospital Universitari de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona
Fecha de publicación: 18-04-2019
Pregunta 1 de 3
Acude a la consulta al cabo de 10 años el mismo paciente y comenta que, desde hace unos 4 meses, presenta sensación de inestabilidad y de mareo, como inseguridad al andar. Dice que no tiene nada que ver con los episodios anteriores, que es más llevadero pero a la vez es molesto por su persistencia y que incluso le está empezando a afectar a su estado de ánimo.
Dice que el médico de empresa le dio, hace 2 años, unas pastillas para el colesterol y para la tensión, pues le salieron alterados en una revisión y en el informe observamos que tiene un índice de masa corporal (IMC) de 32 y que es fumador desde los 16 años.
Ante esta situación ¿qué exploración NO contemplaría de entrada para descartar un vértigo de origen central?
Solicitar una tomografía computarizada (TC) craneal pues tiene un riesgo cardiovascular (RCV) elevado y podría tratarse de un accidente isquémico transitorio (AIT).
Signo del pulgar levantado
Protocolo HINTS
Algoritmo STANDING
Argumento:
El signo del pulgar levantado o upgoing thumb sign es un signo de afectación de la motoneurona superior y, por lo tanto, de lesión central. El protocolo HINTS (Head Impuls Test -Nystagmus Type - Skew deviation test) permite descartar un accidente cerebrovascular (ACV) con una sensibilidad superior al 95 % y mayor fiabilidad que una resonancia magnética (RM) en las primeras 24-48 horas. El algoritmo STANDING es parecido al HINTS pero incluye la valoración del nistagmo posicional y de la marcha, y tiene un valor predictivo positivo para una lesión central del 99 %.
Pregunta 2 de 3
Una vez descartada una lesión central ¿cómo orientaría el vértigo de este paciente?
Neuritis vestibular
Enfermedad de Ménière
Vértigo posicional benigno
Mareo perceptivo postural persistente
Argumento:
El mareo perceptivo postural persistente es un vértigo crónico (por definición, más de un mes de persistencia), anteriormente conocido por mareo psicógeno, postural fóbico o inestabilidad crónica subjetiva. Es un trastorno funcional crónico con inestabilidad al andar o al estar de pie a partir de una alteración del sistema del equilibrio (de origen vestibular o no) en el contexto de una personalidad ansioso depresiva.
La neuritis vestibular suele tratarse de un vértigo de crisis única, con antecedente de virasis y sin afectación auditiva.
Y la enfermedad de Ménière y el vértigo posicional benigno suelen ser crisis recurrentes con afectación auditiva el primero y con mecanismo desencadenante posicional el segundo.
Pregunta 3 de 3
Con la orientación diagnóstica de mareo perceptivo postural persistente, ¿cuál sería el tratamiento de elección?
Rehabilitación vestibular, medicación antidepresiva y terapia cognitivo conductual.
Rehabilitación vestibular aislada.
Maniobra de Epley
Reposo y sedantes vestibulares
Argumento:
El tratamiento de elección en el vértigo crónico es la rehabilitación vestibular.
En el mareo perceptivo postural persistente (Persistent Postural-Perceptual Dizziness o PPPD) en el que hay afectación del estado de ánimo asociado al cuadro de mareo, se recomienda asociar antidepresivos y terapia cognitivo conductual a la rehabilitación vestibular.
La maniobra de reposicionamiento de Epley es el tratamiento de elección para el vértigo posicional benigno.
Y el reposo y sedantes vestibulares durante 5 días están indicados en la neuritis vestibular.