Enfermedad pulmonar obstructiva crónica - Caso clínico 2
Francisco Martín Luján
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS El Morell. Tarragona
GdT de Respiratorio-GREMPOC de la CAMFiC
Profesor asociado. Departamento de Medicina y Cirugía. Universidad Rovira i Virgili
Antoni Santigosa Ayala
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Sant Salvador-Pallaresos. Tarragona
GdT de Respiratorio-GREMPOC de la CAMFiC
Profesor asociado. Departamento de Medicina y Cirugía. Universidad Rovira i Virgili
Fecha de publicación: 17-04-2020
Pregunta 1 de 3
María tiene 74 años de edad. Entre sus antecedentes patológicos destaca un infarto de miocardio hace 7 años por el que se le implantó un stent y una dislipemia de difícil control a pesar del tratamiento intensivo. Exfumadora desde que tuvo el infarto, su consumo acumulado es de 60 paquetes-año. Acude a la consulta por una disnea a diario, que se presenta al caminar unos 100 metros, hecho que la obliga a parar. Se realiza una espirometría que confirma el diagnóstico de sospecha de EPOC (cociente volumen espiratorio forzado en el primer segundo/capacidad vital forzada [FEV1/FVC] posbroncodilatador de 0,61; FEV1 posbroncodilatador del 62 %).
Con estos datos, ¿en qué grado clasificaría la disnea de María, según la escala disnea modificada del British Medical Research Council (MRC)?
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Argumento:
Tal y como se muestra en la tabla 1, la disnea de la paciente corresponde a un grado 3.
Pregunta 2 de 3
Una vez establecido el grado de disnea, se realiza una evaluación completa de la paciente. Se le administra el cuestionario CAT (COPD Assessment Test™), en el que obtiene una puntuación de 9 puntos. Al preguntarle sobre sus agudizaciones durante el último año, la paciente no nos refiere ninguna.
Con estos datos, ¿cuál cree que es el tratamiento más adecuado?
LAMA (antagonista muscarínico de acción prolongada)
LAMA+LABA (agonista beta2 de acción prolongada)
LABA+CI (corticoide inhalado)
CI
Argumento:
Ante un paciente con síntomas a diario, es preciso iniciar un tratamiento broncodilatador de larga duración. En este caso, se podría escoger entre un LABA (agonista beta2 de acción prolongada) o un LAMA (antagonista muscarínico de acción prolongada), indistintamente, ya que no hay contraindicaciones para su uso entre los antecedentes que refiere la paciente. Los corticoides inhalados (CI) nunca deben utilizarse en monoterapia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La combinación de LABA+LAMA no es de elección de entrada en un paciente con puntuaciones bajas en el cuestionario CAT y con un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) posbroncodilatador superior al 50 %. La combinación de LABA+CI se reserva para el fenotipo mixto.
Pregunta 3 de 3
Reevaluamos a María a las 4 semanas de iniciar el tratamiento. Nos aseguramos del cumplimento terapéutico y de una correcta técnica en el uso del inhalador. Interrogamos sobre la mejoría sintomática que ha presentado y nos comenta que, aunque parece que se encuentra algo mejor, sigue sin poder caminar más de 100 metros sin tener que pararse.
¿Cuál cree que es la actitud terapéutica más adecuada?
Esperar otras cuatro semanas y reevaluar
Añadir LABA (agonista beta2 de acción prolongada)
Añadir CI (corticoide inhalado)
Cambiar a LABA+CI
Argumento:
Ante una paciente que persiste sintomática (puntuación mMRC [Escala modificada de disnea mMRC (del inglés, modified Medical Research Council)] >2) en monoterapia, se recomienda la combinación de dos broncodilatadores con diferente mecanismo de acción (grado de recomendación A).
