Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CR Penagos. Zona básica Pisuaña Cayón. Gerencia de Atención Primaria. Cantabria
GdT de Cuidados Paliativos de la semFYC
Luz Maria Castelao Bárcena
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CR Villafufre. Zona básica Pisuaña Selaya. Gerencia de Atención Primaria. Cantabria
Fecha de publicación: 27-02-2020
Pregunta 1 de 4
Paciente, mujer de 48 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina con buen control. Antecedentes familiares de cáncer de mama (carcinoma ductal en mama izquierda) en la madre a los 60 años. Diagnosticada hace 9 meses de adenocarcinoma de mama derecha en el cuadrante superoexterno (T3N2M0, Estadio IIIA) tratado con cirugía (mastectomía radical con disección de ganglios linfáticos axilares), quimioterapia y radioterapia. En la actualidad en tratamiento con tamoxifeno y seguimiento por los servicios de ginecología, oncología médica y radioterapia.
Acude a la consulta por notar, desde hace unas semanas, el brazo derecho «diferente», refiere una sensación de pesadez y como si el brazo estuviera inflamado. Niega traumatismos en la zona ni manipulaciones en el mismo.
Con la información disponible en el momento actual de la anamnesis de la paciente, ¿cuál es la técnica que se debe siempre emplear en la exploración?
Circometría
Dermatoscopia
Auscultación carotídea
Todas
Argumento:
La circometriÌa[1] es la medida del volumen que se debe convertir en un acto sistemático en la exploración de los pacientes, al ser un método sencillo, inocuo y perfectamente válido para establecer el diagnóstico de linfedema. Las medidas deben tomarse siempre en las dos extremidades porque cualquier cambio de tamaño o en el miembro no afectado puede producir errores de apreciación. El número de las medidas difiere según los autores. El examen de la extremidad se debe hacer tanto de forma global como por segmentos, porque si el edema se limita o afecta preferentemente a una de ellas, la medición total da una idea equivocada de la gravedad de este.
[1]Cau N, Galli M, Cimolin V, Aranci M, Caraceni A, Balzarini A. Comparative study between circumferential method and laser scanner 3D method for the evaluation of arm volume in healthy subjects. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2016 Jan;4(1):64-72.
Pregunta 2 de 4
En la exploración física se observa un aumento de tamaño del brazo derecho en la zona de la muñeca y en el antebrazo, sobre todo. En la exploración se objetiva fóvea en la palpación del antebrazo. Buena movilidad activa y pasiva, sin rigidez articular. No hay hematomas ni otros hallazgos. En la circometría de los brazos se observa una diferencia entre la medida del brazo derecho e izquierdo de 2 cm. Signo de Stemmer positivo.
Con los datos obtenidos en la anamnesis y la exploración física, ¿cuál es el diagnóstico más probable?:
Edema postural o edema de declive
Ruptura fibrilar
Linfedema
Trombosis venosa profunda
Argumento:
El diagnóstico de linfedema es clínico (anamnesis y exploración física), siendo el aumento de volumen de la extremidad afectada el aspecto fundamental, sin olvidar la sintomatología y otros signos de la piel y del tejido celular subcutáneo que pueden orientar a un diagnóstico precoz.
En cuanto a los criterios diagnósticos, lo más aceptado es la diferencia en la medida de 2 cm entre ambos miembros para alguno de los niveles de medición o un volumen superior al 10 % con respecto a la extremidad sana. La suma de los perímetros de ambos miembros y su comparación es otro parámetro posiblemente válido, tanto para el diagnóstico como para la valoración del linfedema.
Este es el caso más frecuente de linfedema en los países desarrollados, que es una complicación de la disección de los ganglios linfáticos en el tratamiento de una neoplasia. El riesgo de desarrollar un linfedema tras la cirugía del cáncer de mama[1] estaÌ directamente relacionado con el tratamiento quirúrgico (en la disección axilar es del 29-49 % y en la biopsia del ganglio centinela del 5-7 %[2]), y aumenta cuando se asocia radioterapia a la cirugía (35 % de los pacientes).
[1]Patricolo GE, Armstrong K, Riutta J, Lanni T. Lymphedema care for the breast cancer patient: An integrative approach. Breast. 2015 Feb;24(1):82-85.
[2]DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: A systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2013 May;14(6):500-15.
Pregunta 3 de 4
Con la información que tenemos en la actualidad de la anamnesis y la exploración física de la paciente, ¿cuál es el estadio del linfedema según la clasificación de la Sociedad Internacional de Linfología (escala ISL)?
Estadio 1
Estadio 2 Precoz
Estadio 2 Tardío
Estadio 3
Argumento:
El estadio 1 en la escala ISL de la Sociedad Internacional de Linfología presenta los signos de edema con fóvea, acumulación de líquido con alto contenido en proteínas (circometriÌa: diferencial de hasta 2 cm; de 150 a 400 mL de volumen total de diferencia; 10-20 % diferencia de volumen). La hinchazón de los miembros es visible y se puede reducir con medidas físicas y mecánicas, como la elevación de las extremidades y el uso de prendas de vestir compresivas para facilitar el retorno linfático.
Pregunta 4 de 4
¿Hay algún signo o hallazgo en la exploración que se puede considerar patognomónico del linfedema?
Aumento de volumen del brazo
Edema con fóvea
Signo de Stemmer
Ninguno de los anteriores
Argumento:
El signo de Stemmer o de Kaposi-Stemmer es un signo casi patognomónico en el linfedema que consiste en la imposibilidad de pinzar la piel del dorso del segundo dedo del pie, mientras que en el paciente sin linfedema se pellizca el pliegue con facilidad; en los linfedemas de extremidad superior se aplica en la mano[1]. Un falso negativo de este signo no excluye un linfedema, pero para algunos autores no existe la posibilidad de un falso positivo[2].
Una vez diagnosticada la paciente en la consulta, se la deriva al Servicio de Rehabilitación del hospital para ser tratada e iniciar la terapia física compleja.
[1]Vignes S. Prise en charge des lymphaedeÌmes des membres. Encycl. MeÌd. Chir. (Elsevier SAS—Paris, tous droits reÌserveÌs), Techniques chirurgicales—Chirugie Vasculaire, 43 – 225, KineÌsitheÌrapie-MeÌdecine physique-ReÌadaptation, 26-570-A-10, 2003, 10 p.
[2]Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone P. Lymphedema: A primer on the identification and management of a chronic condition in oncologic treatment. CA Cancer J Clin. 2009 Jan-Feb;59(1):8-24.
