Temblor y principales entidades a las que se asocia - Caso clínico 2
Pregunta 1 de 7
Pablo es un hombre, de 65 años de edad, que acude para la renovación de recetas. Es conocido desde hace años, tiene asma, diabetes tipo 2, hipertensión arterial e hipotiroidismo. Después de renovar las recetas, cuando se iba a marchar, comenta que tiene temblor.
A la hora de completar la historia clínica ¿qué dato NO es relevante?
El tratamiento que toma para la diabetes
El grado de control del hipotiroidismo
El grado de control del asma
El grado de control de la hipertensión arterial
Argumento:
Entre las causas de temblor se encuentran las hipoglucemias, el hipertiroidismo, y el uso de betaadrenérgicos, por eso es de interés conocer si puede encontrarse en hipertiroidismo por exceso de tratamiento con levotiroxina, si toma fármacos que puedan ocasionar hipoglucemias, o si tiene un mal control del asma, y utiliza los fármacos betaadrenérgicos de rescate.
Pregunta 2 de 7
Pablo le enseña el cuaderno de autocontrol de diabetes de la última semana, donde se aprecia que tiene una glucemia basal entre 150 y 160 mg/dL, y la posprandial de entre 180 y 220 mg/dL, además afirma que no ha presentado ningún síntoma de hipoglucemia. Toma correctamente levotiroxina, no tiene otros síntomas de hipotiroidismo ni de hipertiroidismo. Utiliza salbutamol casi a diario y en ocasiones hasta cuatro veces al día.
Hoy faltan tres compañeros y lleva una hora de retraso.
¿Qué forma de proceder le parece MENOS CORRECTA?
Derivar a Pablo al neurólogo.
Descartar síntomas neurológicos de alarma. Le ajusta el tratamiento base del asma, intentando que utilice menos medicación de rescate, y lo cita en una consulta programada para otro día.
Descartar síntomas neurológicos de alarma. Solicitar un análisis con hormona estimulante de la tiroides y lo cita en una consulta programada para otro día para valorarlo mejor.
Todas son correctas.
Argumento:
Incluso en un día con mucha sobrecarga y poco tiempo para valorar a Pablo, se debe atender aquello que no pueda ser demorable. Descartar una patología urgente que requiera derivación al Servicio de urgencias, como son los síntomas neurológicos que sugieran enfermedad vascular cerebral en fase aguda, o traumatismos craneoencefálicos. Además, parece que tiene un asma con mal control, por lo que debería ajustar la medicación, intentando disminuir los fármacos que pueden ser la causa de su temblor, y solicitar un control de hormonas tiroideas para ver que no esté hipertiroideo.
El diagnóstico de los síndromes de temblor se realiza, la mayoría de las veces, mediante una anamnesis y exploración física, pudiendo ser valorados y diagnosticados en Atención Primaria sin necesidad de derivar a otro nivel. Además, este paciente presenta otras enfermedades que tanto por sus síntomas como por su tratamiento pueden ser la causa de temblor y que pueden ser manejadas desde este nivel asistencial.
Pregunta 3 de 7
Una semana después Pablo acude a la consulta programada. Nos relata que sigue con temblor, se encuentra un poco mejor del asma, pero continúa utilizado salbutamol cada 6 horas. Presenta unos niveles de hormonas tiroideas en rango. Profundizamos en la anamnesis sobre las características del temblor
¿Qué afirmación NO le parece correcta?
Debe saber si el temblor es simétrico
Saber la parte del cuerpo que tiembla no aporta información de utilidad
Conocer la amplitud y la frecuencia del temblor es una información de utilidad para el diagnóstico diferencial de los síndromes de temblor
Todas son incorrectas
Argumento:
Conocer la parte del cuerpo afectada orienta a una posible etiología, lo mismo que la amplitud y la frecuencia del temblor, así como si hay una afectación simétrica o no.
Pregunta 4 de 7
¿Qué afirmación le parece CORRECTA?
El temblor de la cabeza aislado orienta a enfermedad de Parkinson.
En la enfermedad de Parkinson se puede producir temblor en la voz.
El temblor esencial afecta de forma poco frecuente a las manos.
El temblor esencial suele producir una afectación asimétrica.
Argumento:
En la enfermedad de Parkinson suele existir temblor asimétrico en las extremidades superiores (contar monedas), también puede afectar a las inferiores, a los músculos faciales, al mentón o la voz, pero es raro el temblor solo en la cabeza.
El temblor esencial afecta de forma frecuente a las manos, de forma simétrica.
Pregunta 5 de 7
Pablo presenta un temblor fino, simétrico en las dos manos, de frecuencia alta. En la exploración física muestra sibilancias, también realiza una exploración del temblor y una exploración neurológica.
En la exploración del temblor ¿qué frase le parece adecuada?
El temblor de reposo se desencadena cuando el paciente extiende los brazos y los mantiene en esa postura.
Para explorar el temblor de acción le pide que realice movimientos dirigidos a un objetivo.
Para explorar el temblor de reposo le pide que le apriete las manos.
Para explorar el temblor ortostático le pide que se mantenga sentado con los brazos extendidos a 90° delante del cuerpo.
Argumento:
El temblor de reposo aparece en una parte del cuerpo que está completamente apoyada, relajada y no se activa de forma voluntaria.
Para explorar el temblor de acción le pide que realice movimientos dirigidos a un objetivo: si el temblor es cinético simple, el temblor se mantiene igual a lo largo de todo el movimiento; en caso de que se trate de un temblor cinético de intención, aumentará a medida que se acerca al objetivo.
El temblor isométrico o de contracción se desencadena con contracciones musculares en contra de un objeto estacionario, como por ejemplo cuando el paciente aprieta las manos del médico que lo explora.
El temblor ortostático se desencadena con contracción isométrica de las piernas para estar de pie, ocurre exclusivamente al estar en bipedestación.
Pregunta 6 de 7
Explora el temblor de Pablo y observa que aparece cuando le pide que realice la maniobra dedo-nariz, que se mantiene constante a lo largo de todo el movimiento, y que también aparece cuando le pide que mantenga los brazos extendidos a 90° delante del cuerpo.
Con los datos que conoce ¿qué tipo de temblor tiene Pablo?
Temblor ortostático
Temblor cinético intencional y postural
Temblor cinético simple y postural
Temblor de reposo
Argumento:
Tiene un temblor cinético simple que aparece con la prueba dedo-nariz y un temblor postural que aparece al mantener una postura.
Pregunta 7 de 7
Recopila toda la información de Pablo y comprueba que tiene un temblor que empezó hace unos meses coincidiendo con un aumento de la dosis de salbutamol.
¿Qué forma de proceder NO le parece adecuada?
Podría tener un temblor en relación con fármacos (salbutamol), por lo que debería intentar reducir o retirar el salbutamol.
Debería seguir a Pablo periódicamente porque puede ser el inicio de un temblor esencial.
Piensa que tiene una enfermedad de Parkinson.
Las características del temblor no coinciden con un temblor funcional.
Argumento:
El temblor de la enfermedad de Parkinson es de reposo.
El temblor por fármacos suele ser temblor postural, aunque puede ser de reposo o intencional. La forma más común es el temblor fisiológico aumentado, existe una relación entre la administración del fármaco y el temblor y mejora al disminuir la dosis o retirar el fármaco.
Debe seguir a Pablo porque también podría ser el inicio de un temblor esencial, que suele afectar a las extremidades superiores, postural y cinético bilateral y simétrico, de frecuencia entre 6-12 Hz.
El temblor funcional, previamente conocido como psicógeno, afecta mayormente a mujeres, a cualquier parte del cuerpo, pero frecuentemente se observa en los brazos y las piernas. En el brazo se produce en la muñeca, preservando generalmente los dedos.
Suele tener un comienzo abrupto, curso estático, con periodos de remisión espontánea. Puede aparecer en reposo, posicional, cinético, o en las tres situaciones.
Las características clave son la variabilidad en cuanto a la amplitud, la dirección y la frecuencia, así como el inicio abrupto, la distracción (hay una disminución o cesación del temblor cuando se realizan tareas voluntarias, como golpear los dedos de la otra mano), la sugestión (el examinador puede inducir el temblor con ciertos estímulos), y asociación con somatizaciones.