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Problemas del sistema nervioso, de conducta y de relación
Mayo 2024
Mayo 2024

Cefalea migrañosa. Migraña

CIE-10: G43 - CIAP-2: N89

Consideraciones previas

Entre las cefaleas primarias, es uno de los motivos de consulta más frecuentes, siendo la segunda enfermedad en años vividos con discapacidad ajustados por edad, con gran repercusión en absentismo laboral. Son episodios recurrentes de cefalea hemicraneal, con frecuencia pulsátil. El dolor aumenta con el ejercicio físico y se alivia con el sueño.

Diagnóstico

Migraña sin aura: cinco o más episodios, habiendo descartado cefalea secundaria, que cumplan estos tres criterios:

  • Duración entre 4 y 72 h.
  • Deben observarse al menos dos de los siguientes síntomas: pulsátil, unilateral, intensidad moderada/alta, dolor que empeora con la actividad física habitual o impide realizarla.
  • Debe observarse al menos uno de los siguientes síntomas: náuseas y/o vómitos, fotofobia y fonofobia.

Migraña con aura: se añaden a los criterios de migraña sin aura los siguientes:

Dos o más episodios que cumplan estos criterios (descartando cefaleas secundarias):

  • Aparición de aura. Uno o más síntomas neurológicos reversibles: visuales, sensitivos, del habla o del lenguaje, motores, troncoencefálicos y retinianos.
  • Al menos tres de las siguientes seis características:
  1. Progresión gradual de al menos uno de los síntomas del aura durante un período de 5 min o más.
  2. Dos o más síntomas ocurren en sucesión.
  3. Cada síntoma del aura tiene una duración entre 5 y 60 min.
  4. Al menos uno de los síntomas del aura es unilateral.
  5. Al menos un síntoma del aura es positivo.
  6. El aura se acompaña o se sigue de 60 min de cefalea.

Medidas no farmacológicas

Es básico que la/el paciente conozca su problema, y que identifique y modifique los factores desencadenantes adoptando un estilo de vida saludable con ejercicio físico, dieta equilibrada y sueño regular. Los factores desencadenantes son: estrés, ansiedad y depresión, uso de anovulatorios, ciertos alimentos, hormonal en la mujer, ayuno prolongado, clima, trastornos del sueño incluido el síndrome de apnea obstructivo del sueño, perfume u olor, dolor de cuello, alcohol, luz, fármacos, etc. Conocer la experiencia previa del paciente, sobre todo porque a veces podría simular un accidente isquémico transitorio en migrañas con aura. Muchos pacientes mejoran al retirarse a un lugar sin luz ni ruido. Elaborar un diario de cefaleas para identificar los tipos que tiene el paciente y los factores desencadenantes, ya que ayuda a valorar el tratamiento preventivo.

Observaciones

Iniciar el tratamiento de la cefalea lo más precozmente posible y en dosis óptimas.

Se recomienda individualizar el tratamiento según las características de la persona, sus preferencias y la respuesta al mismo.

Existe poca información sobre la eficacia del paracetamol y parece ser que se precisan dosis muy altas para obtener una mínima eficacia. La utilidad del paracetamol se limita a mujeres embarazadas y población infantil.

Si hay ansiedad, se puede administrar diazepam 5 mg vo.

Si hay náuseas o vómitos, las presentaciones en liotab (tabletas liofilizadas), subcutáneas o en inhalador nasal pueden ser de utilidad. A las/los pacientes con crisis intensas y que no toleren la vo se les puede prescribir sumatriptán 20 mg inh. o 6 mg sc. Si un triptán no es eficaz, no invalida al resto.

Los triptanes no se deben mezclar con ergotamínicos y entre ambos debe haber al menos 24 h; tampoco se deben administrar hasta que no se haya resuelto la fase de aura; se pueden tomar en plena fase del dolor migrañoso.

Cuando rizatriptán se use de forma conjunta con propranolol, la dosis de rizatriptán será de 5 mg.

Se debe evitar el uso de opiáceos.

No se deben recomendar triptanes a pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o hipertensión no controlada, y se debe evitar el uso concomitante con litio.

En pacientes en tratamiento con ergóticos y que refieren un adecuado control de su cefalea, puede continuar recomendándose el uso de estos. Como tratamiento de inicio, no son aconsejables por su efecto rebote, contraindicaciones y potencial de efectos secundarios.

El tratamiento preventivo está indicado en los siguientes casos: ineficacia o contraindicación del tratamiento sintomático, tres o más crisis al mes, crisis prolongadas o que requieren tratamiento sintomático 2 días o más a la semana, y migraña hemipléjica, con síntomas de tronco, con crisis comiciales o con aura prolongada. Es preferible la monoterapia con: propranolol 20-40 mg/8 h vo (también puede usarse atenolol); es el fármaco de primera elección. De segunda elección sería el topiramato 50-100 mg/24 h en única dosis nocturna, comenzando 25 mg e ir subiendo cada 2-3 semanas; siempre asociar medidas anticonceptivas en las mujeres (teratógeno). Se debe determinar la dosis óptima de forma individual en función de la respuesta clínica. Se evalúa su eficacia (reducción de crisis al 50%) a las 4-6 semanas, y debe mantenerse un mínimo de 6 meses.

En cefaleas de características mixtas (tensional y migrañosa): amitriptilina.

En la migraña menstrual: naproxeno, 500 mg/12 h vo, desde 3-7 d antes de la menstruación. En la migraña asociada a la menstruación, en caso de no responder al tratamiento agudo, una opción sería tomar zolmitriptán (2,5 mg 2-3 veces al día), 2-3 d antes de la menstruación. Los anticonceptivos orales están contraindicados en la migraña con aura.

Reacciones adversas

Triptanes

Los triptanes tienen acción vasoconstrictora, de ahí su contraindicación en la enfermedad coronaria, cerebrovascular, HTA no controlada, arteriopatía periférica, enfermedad de Raynaud, migraña hemipléjica o basilar, IH o IR, embarazo y lactancia. En la población pediátrica se puede utilizar sumatriptán nasal a partir de los 12 años (10 mg).

Los principales efectos secundarios de los triptanes son el dolor torácico y las palpitaciones; los efectos cardiovasculares graves son raros. Más frecuentes: mareos. Ocasionales: náuseas, sequedad de boca, somnolencia, sensación de calor, parestesias, miastenia, mialgias, astenia, trastornos del gusto, epistaxis (forma nasal).

Existen presentaciones bucodispersables y de administración nasal que son mejor toleradas en caso de náuseas. En un tercio de los pacientes no hay respuesta, y también hay un tercio de los casos en quienes recidiva el dolor en las 24 horas posteriores a una buena respuesta inicial. Si una dosis de triptán no es eficaz, se puede repetir a las 2 horas, pero no se deben emplear más dosis en 24 horas. Si un triptán no es eficaz (no ha resuelto la migraña después de haberlo probado en tres crisis), se puede probar con otro triptán o asociar a un AINE (sumatriptán + naproxeno).

AMF 2024;20(5);; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

web.citacion

Cefalea migrañosa. Migraña. AMF. 2024;20(5).

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