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Consejo al viajero

Marta Cereceda Ferrés

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Roda de Ter y Unitat de Salut Internacional d'Osona. Prosics Catalunya Cecntral. ICS. Vic. Barcelona

Marta Cereceda Ferrés

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria EAP Roda de Ter y Unitat de Salut Internacional d'Osona. Prosics Catalunya Cecntral. ICS. Vic. Barcelona

Puntos clave

Los viajes internacionales forman parte de la vida de nuestros pacientes.

La causa más frecuente de mortalidad en el viajero son los accidentes de tráfico.

Las causas infecciosas representan sólo el 5% de la mortalidad, pero son una de las principales en cuanto a morbilidad, encabezadas por la diarrea relacionada con la ingesta de agua y alimentos contaminados.

Aconsejar al viajero significa, además de vacunar o dar quimioprofilaxis para malaria, capacitarle para responder ante las incidencias o enfermedades que aparezcan durante y después del viaje, y darle normas de prevención ante situaciones para él desconocidas que pueden comportar un aumento de su morbilidad.

La Atención Primaria (AP) tiene un papel primordial en el refuerzo del consejo, el cumplimiento de pautas vacunales y de la quimioprofilaxis antipalúdica.

No todos los viajeros necesitan los servicios de un centro especializado.

Protegerse del mosquito es la principal medida de prevención ante el dengue y el chikungunya, y muy importante en la malaria.

La fiebre al regreso de una zona endémica de malaria se considera malaria mientras no se demuestre lo contrario y se considera una urgencia médica.

 

Los motivos que llevan a desplazar a los viajeros a destinos con características epidemiológicas, climáticas, medioambientales y culturales distintas de las de su país de origen son variadas: turismo clásico, de aventura o solidario, cooperación, trabajo, estudios, visitas a amigos y familiares, adopción internacional, religiosos, entre otras. Muchos de sus destinos conllevan la exposición a riesgos desconocidos para el viajero. Pero no es únicamente en aquellos considerados exóticos o países de renta baja, también hay zonas sentidas como familiares y seguras en que pueden exponerse a enfermedades no habituales en España: encefalitis centroeuropea, dengue en Florida, fiebre de las Montañas Rocosas, etc.

 

La causa más frecuente de mortalidad en viajeros son los accidentes de tráfico, seguidos de los debidos a la práctica de actividades acuáticas y de montaña. Las causas infecciosas representan sólo el 5% de la mortalidad. Los motivos de consulta más frecuentes son, en este orden, diarrea, malaria no habiendo efectuado quimioprofilaxis en África del Oeste, dengue, hepatitis A y tifus.

 

Qué es el consejo al viajero

Aconsejar al viajero es darle recomendaciones sanitarias que comporten la disminución de la morbilidad y que también lo capaciten para reconocer y saber cómo actuar ante las incidencias o enfermedades que aparezcan durante el viaje. Es importante contextualizar el consejo según las características del viaje, del viajero y de la zona que va a visitar, procurando no abrumarlo con enfermedades poco corrientes y sin olvidar aquellas que sin ser peligrosas, pueden complicarle el viaje. Sin embargo, los viajeros deben aceptar que son ellos los auténticos responsables de su salud y bienestar durante y después del viaje, así como de prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas a los demás.

 

En qué consiste

Consejos generales

Están destinados a disminuir la morbilidad sobre el agua, los alimentos, la vestimenta y la protección de las condiciones climáticas (véase ampliación).

 

Consejos específicos

Según la prevalencia de enfermedades en la zona visitada, como malaria, dengue, chikungunya o esquistosoma, y la altitud. Ver mapas 1, 2, 3 y 6. Debemos describir los síntomas guía ante los que consultar, en especial en relación con malaria, dengue, chikungunya y diarrea con sangre (tabla 1).

 

Es importante advertir al viajero de que la medida primordial para disminuir el riesgo de ser infectado por el plasmodio, dengue y otras enfermedades virales que tienen como vector al mosquito, es protegerse de sus picaduras. Los fármacos disminuyen la probabilidad de enfermar de malaria y, especialmente, de desarrollar la forma más grave de la enfermedad, pero no eliminan el riesgo por completo. Por ello, cualquier cuadro de fiebre en un viajero que lleve más de 8 días en una zona endémica y hasta por lo menos 3 meses (y el tiempo puede alargarse hasta 3 años en algunas especies) después de haberla abandonado debe ser considerado susceptible de presentar paludismo y diagnosticado y tratado de inmediato. Hay que instruir al viajero sobre la necesidad de consultar con rapidez.

 

Botiquín

Es recomendable llevar un botiquín con medicación básica y material de curas con instrucciones de uso (véase ampliación).

 

Los viajeros con enfermedades crónicas deben llevar un informe con el nombre de su médico y datos de contacto en que figure su patología y tratamiento, así como medicación suficiente distribuida entre el equipaje de mano y el facturado, poniendo atención a las condiciones de conservación de determinados fármacos, sobre todo la temperatura (p. ej., la insulina no puede ir en la bodega del avión por la posibilidad de congelarse). Quienes deban transportar en el equipaje de mano material punzante (agujas, lancetas, etc.) necesitarán un informe en español e inglés que les permita pasar los controles de seguridad de los aeropuertos y aduanas. Ver modelo en la ampliación. Es imprescindible para todos los viajeros poseer un seguro médico de viaje que asegure la atención en los centros adecuados y la repatriación sanitaria si fuera preciso.

 

Vacunaciones recomendadas

Habrá recomendaciones específicas según el destino, pero no hay que olvidar poner al día nuestro calendario sistemático (tétanos, difteria, triple vírica, neumococo, gripe y poliomielitis) (véase ampliación).

 

Quimioprofilaxis antipalúdica

Se recomienda en caso de que se visite una zona endémica. La Organización Mundial de la Salud (OMS) divide el mundo en cuatro zonas según el riesgo de transmisión, predominio de Plasmodium falciparum y resistencia de éste a distintos antipalúdicos1 (tabla 2). Se debe consultar la lista actualizada en la web de la OMS www.who.int/ith/en/

 

Los fármacos que se utilizan y sus principales contraindicaciones se exponen en la tabla 3. Algunos de ellos (mefloquina, proguanil y, combinación fija de cloroquina y proguanil) son medicamentos extranjeros. Para su obtención suele ser necesario acudir a un servicio oficial de atención al viajero o realizar trámites varios según las comunidades autónomas. Algunos viajeros que habrán consultado en un centro especializado habrán recibido instrucciones sobre cuándo y cómo proceder al autotratamiento. Esta medida debe ser indicada únicamente por un centro especializado puesto que no hay todavía una postura clara en las distintas instituciones y sociedades médicas internacionales como para hacer recomendaciones al médico de AP. Puede consultarse en www.amf-semfyc.com a título informativo.

 

Sin embargo, la indicación de quimioprofilaxis en el viajero no se rige únicamente por la presencia o no de enfermedad, sino que también se tienen en cuenta otros factores como la prevalencia de enfermedad y casos de malaria registrados en viajeros, el grado de exposición del sujeto a la enfermedad (condicionado por el tipo de alojamiento, zonas más específicas visitadas y uso de las medidas de protección contra el mosquito) y el balance entre los beneficios de la quimioprofilaxis y sus efectos secundarios. Es así como los centros, instituciones y sociedades dedicadas al cuidado del viajero emiten sus consejos sobre quimioprofilaxis con actualizaciones periódicas habitualmente anuales pero que pueden variar según las circunstancias epidémicas y la información recibida de los centros centinelas de enfermedades importadas.

 

Así, una de las fuentes a consultar es también la del comité de expertos en medicina del viajero de Suiza, www.safetravel.ch que, basándose en toda la información anterior, propone pautas de quimioprofilaxis dirigidas únicamente a viajeros y marca las regiones en que se utilizará mefloquina, doxiciclina o atovaquona proguanil y aquellas en que se propondrá autotratamiento de urgencia. Siempre insistiendo en que las medidas de barrera contra el mosquito son imprescindibles.

 

http://www.safetravel.ch/safetravel2/servlet/ch.ofac.wv.wv204j.pages.Wv204ConseilsSanteListeCtrl?action=afficheDetail&elementCourant=3

 

Cómo clasificar y cuándo derivar

Ante el paciente que consulta porque viaja debemos considerar, en primer lugar, si tenemos el nivel de formación, información actualizada y nos sentimos lo suficiente seguros para evaluar sus necesidades, y seguidamente si las vacunas y la medicación antipalúdica precisa, o ambas, están a nuestro alcance. Según sea la respuesta podremos atenderlos en nuestra consulta de AP o deberemos derivarlos a un servicio especializado.

 

Los aspectos que se deben tener en cuenta son:

  • Los factores personales del paciente (enfermedades crónicas, edad, embarazo, toma de medicamentos inmunosupresores).
  • Las condiciones del viaje (organizado, aventura, larga estancia, cooperación, visita a familia y amigos).
  • La zona visitada, tanto por sus características inherentes (altitud, aislamiento, enfermedades endémicas) como por las añadidas (presencia de alertas sanitarias, catástrofes naturales, conflictos de seguridad).

El grupo de viajeros que visita a la familia y amigos es cada vez más numeroso y heterogéneo puesto que no se compone únicamente por inmigrantes procedentes de países africanos, asiáticos o latinoamericanos que regresan por un tiempo a su país, sino también por niños nacidos en España, pareja y amigos de países distintos al visitado. Todos ellos forman un colectivo de viajeros especialmente en riesgo por las condiciones de vida (agua, vivienda y alcantarillado), alimentación (manipulación y cocción), contacto estrecho con la población local y pérdida o ausencia de la semiinmunidad frente a enfermedades consideradas habituales para ellos.

 

Me lo quedo. ¿Qué hago?

Debemos seguir el esquema general del consejo al viajero.

 

Consejos generales

Pueden utilizarse los folletos editados por las consejerías de salud de las distintas comunidades autónomas y grupos de trabajo de las sociedades de medicina familiar y comunitaria.

 

Consejos específicos

El conocimiento previo del viajero como paciente es una ventaja que permite dar las instrucciones en la forma que mejor serán comprendidas y ajustarlas también a la organización de los servicios de la zona respecto a cómo actuar en cada caso.

 

A los pacientes con enfermedades crónicas hay que proveerlos de un informe de su patología y medicación. Es recomendable revisar su estado justo antes de iniciar el viaje y dar recomendaciones específicas de actuación en caso de descompensación. (Ver artículo Viajeros con condiciones especiales.)

 

Botiquín

Debe adaptarse al tipo de viaje y al viajero. En caso de enfermedades crónicas, deben llevar medicación de sobra para todo el viaje repartida en distintos bultos para prevenir pérdidas. Añadir, si se cree necesario, antibióticos o antiperistálticos, antiinflamatorios, siempre acompañados de claras instrucciones de uso. Recordar al viajero la necesidad de llevar también aquellas medicaciones que use de forma ocasional, como antihistamínicos para alergias ambientales, broncodilatadores, etc.

 

Vacunas

Poner al día las vacunas del calendario sistemático, revisar la vigencia de vacunas específicas necesarias y administrar nuevas dosis si procede. Consultar la vigencia de las vacunas en la ampliación. Hay que tener en cuenta que el viajero puede tener varios carnés vacunales. Podemos aprovechar para completar la información en la ficha vacunal de su historia clínica informatizada. Deberíamos insistir en la importancia de completar la vacunación en aquellas que requieran más de una dosis.

 

La administración de vacunas atenuadas debe ser simultánea o con una separación mínima de 4 semanas.

 

Quimioprofilaxis

Hay que prescribir los fármacos necesarios y adecuarlos a las preferencias del viajero cuando hay varias alternativas válidas y a sus condiciones previas de antecedentes patológicos y medicamentosos, dando claras instrucciones, preferentemente por escrito (número de pastillas, dosis diaria o semanal, cuándo empieza y cuándo acaba).

 

Lo derivo. ¿Qué hago?

A los viajeros que derivaremos a unidades especializadas debemos proveerles de un informe en el que consten los antecedentes patológicos y la medicación actualizados, haciendo especial hincapié en aquellas que condicionarán la indicación de medicación antipalúdica o las vacunas especialmente en pacientes en tratamiento con inmunosupresores. Poner al día el carné de vacunas, añadiendo aquellas que forman parte del calendario sistemático del niño, como triple vírica, hepatitis B o A B, poliomielitis y fecha de la última dosis de tétanos-difteria (Td) (tabla 4).

 

Es útil anotar en la historia clínica las fechas y el destino del viaje y dar unos primeros consejos generales. Si se dispone de tiempo suficiente, citar al viajero después de su visita al centro especializado y antes de emprender viaje para reforzar los consejos generales, asegurar la toma correcta de la medicación prescrita como quimioprofilaxis antipalúdica, el cumplimiento de las pautas de vacunación y el reconocimiento de síntomas clave ante los que deben consultar tanto durante su estancia en el extranjero como a la vuelta, así como resolver las dudas que se le hayan planteado. Es aconsejable, especialmente en aquellos que consultan a un centro especializado por primera vez puesto que habrán recibido una cantidad de información nueva que puede no haber sido bien asimilada. Por ello, es importante que los médicos de familia conozcamos aquello que se aconseja en todos los viajes. No hay que olvidar dar un informe e instrucciones a las personas con enfermedades crónicas para el viaje.

 

Los mayores de 60 años que reciben por primera vez la vacuna de la fiebre amarilla tienen mayor riesgo de complicaciones hepáticas y debe hacerse un seguimiento estrecho para detectar fiebre, ictericia, o ambas, y remitir entonces al hospital. Este riesgo no se presenta en caso de revacunación.

 

A la vuelta

A su regreso, las personas que han estado enfermas durante el viaje deberán consultar al médico para revisar su estado actual, informes de hospitales, medicación recibida y valorar posibles controles posteriores. Asimismo, aquellos con enfermedades crónicas deben acudir a la consulta para asegurar que no ha habido descompensación de su enfermedad y renovar consejos en situaciones que pudieran descompensarles ya en casa, cuando se ha perdido la percepción de peligro.

 

Los viajeros de larga estancia o en contacto estrecho con población local que han estado más expuestos a riesgos de enfermedades infecciosas deben ser examinados para el diagnóstico temprano de éstas, con una completa anamnesis y exploración física que comprenda la exposición a dichas enfermedades (transmisibles por sangre, agua y alimentos, contacto de la piel con parásitos, etc.).

 

Dependiendo de la resolución diagnóstica del laboratorio de referencia, puede ser necesario derivarlos a una consulta especializada en un centro de salud internacional o del hospital de referencia. En ocasiones deberán ser derivados porque precisan un tratamiento fuera del alcance de AP.

 

Todo paciente que consulta por fiebre y procede de un área endémica de malaria o dengue debe ser valorado de inmediato para el diagnóstico y tratamiento. Si no se encuentra una causa muy clara de la fiebre, derivar para la realización inmediata de pruebas diagnósticas a una consulta de medicina tropical o a urgencias del hospital de referencia, según los recursos de que se disponga o el momento en que se produzca la consulta. Tener presente siempre que toda fiebre procedente de un área endémica de malaria es malaria mientras no se demuestre lo contrario.

 

Aquellos que presentan diarrea persistente con o sin sangre, vómitos, ictericia, síndrome miccional, prurito, exantema u otras lesiones dermatológicas o infecciones genitales deben ser examinados y hay que practicarles los exámenes complementarios correspondientes. La actuación que se debe llevar a cabo se trata extensamente en el artículo siguiente.

 

A todos, cuando pasen por la consulta en el futuro próximo o lejano

Completar las vacunaciones siguiendo la regla «dosis administrada, dosis contada», reforzar el cumplimiento de profilaxis de malaria si procede y repasar el reconocimiento de síntomas de alarma.

 

Bibliografía

  1. Organización Mundial de la Salud. International Travel and Health 2010. Ginebra; 2010. Disponible en: http://www.who.int/ith/en/
  2. Arguin PM, Kozarsky PE, Reed C. CDC Health Information For International Travel 2010. Filadelfia: Elsevier; 2010. Disponible en: http://wwwn.cdc.gov/travel/contentYellowBook.aspx

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