Consultas de salud sexual y reproductiva: rigor, excesos y omisiones

Puntos clave

• Los motivos de consulta gineco-obstétrica más frecuentes en Atención Primaria son las actividades preventivas relacionadas con el embarazo y la planificación familiar, y las alteraciones menstruales. Seguidas de las vulvovaginitis y del dolor pélvico.
• Una Atención Primaria preparada y dotada para satisfacer estos motivos de consulta (integral) conseguirá mejores resultados, mayor eficiencia y menores desigualdades en salud. A mayor integralidad, menor yatrogenia y costes.
• Hay que disponer de un material e instalaciones mínimos, así como de un ambiente íntimo para entrevistar y explorar a las pacientes. La camilla ginecológica no es un elemento imprescindible, pero sí deseable.
• Un 70% de las mujeres mayores de 15 años han sido valoradas por especialistas en ginecología en los últimos 3 años. El motivo principal fue la «revisión periódica».
• Existe una alta exposición a pruebas de cribado (citología y mamografía) en población de bajo riesgo y asintomática. De forma paralela, se realizan pruebas insuficientes en población de riesgo.
• Existen diferentes modelos organizativos para el abordaje de los motivos de consulta gineco-obstétricos: integral, dispensarizado, especializado, atención desde centros monográficos de salud sexual y reproductiva, y acceso directo al segundo nivel asistencial.
• La distribución de competencias entre Atención Primaria y el segundo nivel asistencial debería articularse de forma flexible y rigurosa a partir de la identificación de las necesidades gineco-obstétricas de las mujeres y de las comunidades de referencia.

 

Introducción

El hecho de ser mujer implica exponerse a los servicios sanitarios con diferente frecuencia e intensidad por motivos relacionados con los órganos reproductivos.

 

Aproximadamente, un 70% de las mujeres mayores de 15 años han sido valoradas por un especialista en ginecología (por motivos no obstétricos) en los últimos 3 años, de las cuales un 79% lo fue para «revisiones periódicas»¹. Este escenario da lugar a una sobrexposición a pruebas diagnósticas y terapéuticas. Por ejemplo, un 25% de las menores de 25 años se ha sometido a una citología, y casi un 80% de las menores de 44 años se ha realizado una mamografía (de las cuales, un 54% sin síntomas o enfermedades)².

 

El papel de la Atención Primaria (AP) es fundamental para minimizar estos excesos y revertir inequidades. En el presente artículo analizaremos en qué medida estos motivos de consulta pueden ser abordados desde el centro de salud y qué modelos organizativos pueden ser más beneficiosos para las mujeres y el conjunto del sistema sani­tario. No serán objeto de este artículo la revisión de las actividades de planificación familiar, el seguimiento del embarazo de bajo riesgo, las actividades preventivas en el climaterio y la menopausia, ni la prevención del cáncer ginecológico, que se han tratado en otras ocasiones en esta misma revista. Todas ellas pueden realizarse en AP siguiendo las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) en Atención Primaria³.

 

Motivos de consulta gineco-obstétricos y cómo abordarlos

Alteraciones menstruales

Son la causa más frecuente de consulta ginecológica en AP (aproximadamente, 2,6 millones de casos atendidos en el Sistema Nacional de Salud en 2017)⁴. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) propone, como definición de «ciclo normal», aquel que dura entre 24 y 38 días con sangrado de 4 a 8 días.

 

Amenorrea. Oligomenorrea

 

Se llama amenorrea a la ausencia de menstruación. Puede ser primaria (no tiene lugar a los 16 años o en los 2-3 años siguientes a la aparición de caracteres sexuales secundarios) o secundaria (cese de la menstruación después de tres ciclos habituales o de 6 meses si los ciclos eran irregulares, en mujeres en edad fértil). Se llama oligomenorrea a los ciclos largos, de más de 45 días de duración.

 

Excluyendo las fisiológicas (embarazo y menopausia), las principales causas de estos trastornos son: síndrome de ovario poliquístico (SOP, 30%), las amenorreas hipotalámicas (35%, la mayoría funcionales: estrés, pérdida ponderal, anorexia o ejercicio intenso), y las de causas hipo­fisarias (17%, fundamentalmente hiperprolactinemias, bien idiopáticas, secundarias a fármacos o a alteraciones tiroideas). Otras causas son las adherencias uterinas (síndrome de Asherman) o las anomalías anatómicas.

 

Un acercamiento basado en la historia, la exploración física y el estudio analítico nos permitirá diagnosticar la causa subyacente la mayoría de las veces.

 

La importancia del diagnóstico radica en detectar las causas reversibles (hipertiroidismo, hiperprolactinemia yatrógena), las más graves (anorexia, tumores productores de testosterona u ocupación de la silla turca), o aquellas cuyas consecuencias afecten a la calidad de vida (como determinadas manifestaciones del SOP, entre ellas la infertilidad).

 

El SOP presenta un amplio abanico de manifestaciones clínicas. Las formas graves se asocian a: carcinoma endometrial, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, complicaciones durante el parto y enfermedad cardiovascular. Hay dudas sobre estas asociaciones en formas leves-moderadas sin hiperandrogenismo. El diagnóstico puede ser beneficioso, especialmente para aquellas mujeres que presentan hiperandrogenismo grave, ya que puede enlentecer la progresión de las comorbilidades y prevenir daños a largo plazo. El tratamiento o la derivación al segundo nivel asistencial tienen que guiarse por los síntomas (hiperandrogenismo, ciclos anovulatorios) y su gravedad. Por tanto, la presencia o ausencia de una etiqueta diagnóstica de SOP no debe modificar el manejo de dichos síntomas⁵.

 

Sangrado uterino anormal

 

Llamamos sangrado uterino anormal (SUA) a las alteraciones en cantidad, duración o regularidad del sangrado menstrual. Las pacientes consultan cuando este interfiere en su vida cotidiana. Estudios hospitalarios (no existen en el ámbito de la AP) señalan como principales causas: 61% disfuncionales, 11% leiomiomas y un 28% engloba pólipos endometriales, endometriosis, SOP y sangrados anovulatorios⁶. Podemos utilizar el acrónimo PALMA-ÍNDICE⁷ para su clasificación (tabla 1).

 

Los objetivos del abordaje inicial son valorar la gravedad clínica y descartar o confirmar un embarazo. Existen diferencias socioeconómicas en cuanto a la gravedad de la menorragia: a mayor privación socioeconómica, mayor gravedad de los síntomas⁸.

 

Es importante identificar aquellas mujeres con alta probabilidad de presentar cuadros tumorales o potencialmente graves, el sangrado poscoital como posible signo de patología cervical, y descartar siempre el cáncer endometrial cuando haya sangrado posmenopáusico. La mayoría de las pruebas complementarias se pueden realizar en la consulta, si se tienen los medios (analítica, ecografía, incluso biopsia endometrial). En los casos de sospecha de malignidad, es necesario que la paciente sea evaluada en el segundo nivel asistencial.

 

Las mujeres se benefician, a largo plazo, si el tratamiento se inicia en AP⁹ una vez que se han descartado las causas malignas o urgentes. Este se realizará según el impacto del sangrado y las preferencias (sin ser imprescindible determinar la causa): presencia de anemia ferropénica, repercusión en la calidad de vida, deseo gestacional o anticonceptivo, etc. El dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel es la primera línea de tratamiento (grado de recomendación A). Otros tratamientos útiles son los anticonceptivos hormonales combinados, los antinflamatorios no esteroideos y el ácido tranexámico. Cuando el tratamiento médico fracasa o cuando la paciente lo desea, es necesario evaluar la indicación de tratamiento quirúrgico por ginecología.

 

Vulvovaginitis

Suponen el 18% de las consultas ginecológicas en AP y son el motivo de consulta más frecuente en la infancia. La vulvovaginitis candidiásica, la vaginosis bacteriana y la tricomoniasis conforman el 90% de los casos de etiología infecciosa. El resto de causas son atróficas por déficit de estrógenos o irritativas. La asociación de las características clínicas de la leucorrea y de los test de consulta (pH, KOH, siempre que estén disponibles) mejoran notablemente el diagnóstico etiológico.

 

Los datos que aportan mayor rendimiento en la consulta son la leucorrea blanquecina espesa junto con signos inflamatorios vulvares para la candidiasis vaginal, y la leucorrea amarillenta para la tricomoniasis vaginal.

 

Se tratará:

• Con imidazoles intravaginales a las mujeres con síntomas de vulvovaginitis por Cándida (grado de recomendación A). En los casos recurrentes los imidazoles se administrarán por vía oral durante 6 meses (grado de recomendación C), aunque en las gestantes se darán por vía tópica.
• Con metronidazol oral en dosis única a las mujeres con vaginosis bacteriana (solo a las sintomáticas, las que vayan a someterse a maniobras invasivas o embarazadas asintomáticas) (grado de recomendación A) y a las mujeres con tricomoniasis, sintomáticas o no (grado de recomendación A). En estas también se tratará a sus parejas por tratarse de una infección de transmisión sexual.
• En las vulvovaginitis por atrofia vaginal pueden ser útiles los estrógenos por vía tópica durante 4 o 6 meses (grado de recomendación B). Se pueden utilizar cremas hidratantes para tratar la sequedad vaginal.

 

El papel del segundo nivel asistencial en el manejo de las vulvovaginitis deberá quedar reservado para los casos especiales de duda diagnóstica o falta de respuesta al tratamiento.

 

Dolor pélvico y endometriosis

El dolor pélvico crónico suele abarcar varios factores y sus principales causas no malignas son osteomusculares (alteraciones del suelo y la cintura pélvicos), gastrointestinales (síndrome de intestino irritable), genitourinarias (cistitis intersticial), psicosociales (abuso físico y sexual) u otras (trastornos dolorosos uterinos crónicos o neuropatía periférica). Otra causa adicional es la endometriosis y presenta síntomas variados: dolor pélvico (80%), infertilidad (25%), endometrioma (20%). Las causas neoplásicas de dolor pélvico son: tumores de origen uterino, ovárico, colorrectal o vesical.

 

No existen pruebas diagnósticas específicas para investigar las causas de dolor pélvico crónico. Hay que basarse en una correcta anamnesis, la presencia o no de síntomas de alarma, y en una concienzuda y correcta exploración. El tratamiento se guiará según la causa y la gravedad de los síntomas¹⁰. Los síntomas de alarma o potencialmente graves deberán ser evaluados por el segundo nivel asistencial.

 

Entorno de la consulta y material necesario

Para poder atender adecuadamente los motivos de consulta gineco-obstétricos (GO), se precisa de unas condiciones del entorno y material apropiados.

 

La entrevista y el examen físico (exploración mamaria, examen pélvico) deben realizarse en un ambiente íntimo, con elementos (bata o sábana) que permitan a la mujer cubrirse durante la exploración. La camilla ginecológica presenta ventajas para la exploración pélvica, pero no hay excusa para no explorar por no disponer de camilla específica.

 

Es básico disponer de espéculos de diferentes tamaños, guantes, suero, gasas, torundas, un foco de luz, papeles de pH y una bata desechable o sabanillas. Otros materiales útiles son: ecógrafo, histerómetro, medios de transporte para cultivos, citología y biopsias, y sondas de Cornier (figura 1).

 

Los modelos organizativos existentes

Hay diferentes formas de organizar la asistencia sanitaria para los motivos de consulta GO en los sistemas sanitarios públicos:

 

En el centro de salud

• Modelo integral. Cada profesional de AP asume las actividades GO preventivas, curativas o rehabilitadoras de las mujeres de su cupo de pacientes. Como algunos de los procedimientos requieren de más tiempo (por ejemplo, la inserción de un implante anticonceptivo), es imprescindible que existan citas de diferente duración para evitar demoras en la consulta.
• Modelo dispensarizado. Consiste en delegar lo GO en aquellos y aquellas profesionales de AP con especial interés o formación, quienes atienden la totalidad de los motivos de consulta GO o únicamente las actividades preventivas, de planificación familiar o relativas al embarazo.
• Modelo especializado. Los centros de salud cuentan con especialistas en ginecología y obstetricia, quienes asumen de entrada toda la patología GO. Con frecuencia, los y las profesionales de AP se limitan a la captación de pacientes, para posteriormente remitirlas al especialista.

 

En centros asistenciales ajenos a nuestro centro de salud

• Centros monográficos. Son unidades asistenciales especializadas en el campo de la salud sexual y reproductiva, con cartera de servicios variable: desde asistencia contraceptiva, hasta detección y tratamiento de infecciones de transmisión sexual, citologías, interrupción voluntaria del embarazo (IVE), atención a mujeres víctimas de violencia de género, etc. El acceso suele ser directo, sin requerir asistencia ni derivación previa desde AP.
• Acceso directo al segundo nivel asistencial. La atención se presta de forma directa por especialistas en obstetricia y ginecología, a demanda e iniciativa de la paciente. Este modelo predomina en aquellos países en los que la AP no actúa de primer nivel asistencial o filtro (gatekeeper) hacia la atención especializada.

 

¿Con qué modelo nos quedamos?

No hemos encontrado estudios que específicamente comparen diferentes modelos asistenciales para los motivos de consulta relacionados con los órganos reproducti­vos femeninos. Sin embargo, sabemos que, cuando la AP está preparada y dotada para satisfacer las necesidades en salud más frecuentes (integralidad), se consiguen mejores resultados, mayor eficiencia y menores desigualdades en salud. Cuando la integralidad puntúa bajo, suele ser a expensas de una mayor fragmentación asistencial, yatrogenia y costes¹¹.

 

Esto no quiere decir que nuestras compañeras y compañeros especialistas tengan un peor desempeño. Lo paradójico de la AP es precisamente que, pese a poder obtener peores indicadores en cada enfermedad específica comparando con especialistas focales (lo cual tiene sentido, pues cuanto menos extenso es el campo de conocimiento, mayores son las habilidades específicas), consigue mejores niveles de salud con más calidad y equidad para el conjunto de las personas y poblaciones atendidas¹². Desentrañar esta paradoja implica comprender el valor añadido de integrar, priorizar, contextualizar y personalizar el cuidado, lo cual se consigue teniendo un o una profesional de referencia a quien acudir cuando se necesita.

 

Si la integralidad consiste en satisfacer las necesidades en salud más prevalentes, ¿qué pasa cuando estas difieren de una localidad a otra? Si bien existen necesidades en salud comunes al conjunto de la población, determinadas (sub)poblaciones o comunidades pueden estar expuestas a necesidades específicas, lo cual obliga a la AP a adaptarse continuamente a las particularidades locales. Tal y como señalaba Barbara Starfield, la AP debería ofrecer servicios «esenciales», es decir, relevantes para el conjunto de la población, y servicios «adicionales» destinados a problemas de salud específicos y frecuentes en las poblaciones de referencia¹³.

 

Pongamos, por ejemplo, un centro de salud en una zona con gran privación socioeconómica y elevada proporción de población joven. Gran parte de los motivos de consulta tienen que ver con la anticoncepción, y los y las profesiona­les de salud están preocupadas por la elevada incidencia de embarazos en adolescentes e IVE. Médicas y médicos, enfermeras y enfermeros solicitan formarse en educación sexual y reproductiva y planificación familiar, y terminan habilitando una consulta para la inserción de dispositivos intrauterinos o implantes y el seguimiento de embarazos de bajo riesgo. En el barrio de al lado, otro centro de salud atiende a una población envejecida donde la mayor parte de los problemas de salud y de los motivos de consulta están relacionados con (múltiples) patologías crónicas y su manejo farmacológico. En este segundo barrio, donde las necesidades de anticoncepción son menores, se ha establecido un circuito rápido con el servicio de ginecología para que aquellas pacientes que soliciten un anticonceptivo de larga duración puedan tener acceso a él.

 

Estos dos ejemplos constatan que no existe una gama de servicios absoluta ni universal al conjunto de centros de AP. Lo que vale en un sitio no tiene por qué valer en otro. Si bien acercar la anticoncepción reversible de larga duración a la primera línea asistencial es una acertada y necesaria estrategia en contextos de gran incidencia de embarazos adolescentes e IVE, cuando las necesidades contraceptivas son infrecuentes puede resultar más conveniente fortalecer la coordinación con el segundo nivel asistencial y garantizar un fácil acceso al servicio de ginecología. Hace falta una mínima frecuencia o prevalencia para que los y las profesionales de salud en AP desarrollemos y conservemos las habilidades en el manejo de los motivos de consulta, y estos puedan ser abordados de forma apropiada.

 

La distribución de competencias entre AP y el segundo nivel asistencial debería, por tanto, responder al concepto de complementariedad y articularse de forma flexible, creativa y rigurosa a partir de la identificación de las necesidades en salud de las mujeres y comunidades de referencia.

 

Cuando la relación entre la identificación de necesidades y la provisión de servicios se (cor)rompe

La configuración ascendente de la cartera de servicios a partir de los contextos y las necesidades identificadas no siempre se cumple. Existen intereses e influencias que pueden distorsionar e incluso invertir esta relación, generando nuevas supuestas «necesidades» mientras olvidamos, en ocasiones, satisfacer las que ya existen.

 

Un ejemplo paradigmático son las revisiones ginecoló­gicas anuales, que pueden conllevar exploraciones pélvicas, ecografías vaginales, citologías, determinaciones del CA-125, diagnósticos de infecciones de transmisión sexual (clamidia y gonococo), etc. No existe base científica para recomendar estos procedimientos con carácter anual y, sin embargo, se siguen realizando.

 

La exploración pélvica bimanual no permite diagnosticar precozmente el cáncer de ovario debido a su baja sensibilidad. Según la revisión sistemática publicada por Mark Ebell et al., en 2015¹⁴, su valor predictivo positivo en las poblaciones habituales de cribado no supera el 1%. La exploración pélvica tampoco es necesaria antes de iniciar anticonceptivos hormonales orales¹⁵ ni para el cribado de infecciones por clamidia y gonococo, que puede realizarse mediante una sencilla determinación en orina o una muestra vaginal tomada por la propia paciente¹⁶. En cuanto a las ecografías transvaginales y la determinación del CA-125 anuales, no disminuyen la mortalidad por cáncer de ovario y conllevan un mayor riesgo de sobrediagnós­tico y sobretratamiento^17,18. Por tanto, son pruebas que no deberían realizarse de forma «preventiva». El cribado poblacional de cáncer de cuello de útero con citología anual no presenta beneficios frente a su realización cada 3 a 5 años¹⁹.

 

La integralidad es uno de los atributos de la AP más permeable a las dinámicas de mercado (regidas, no tanto por las necesidades de las pacientes, sino por sus capacidades de consumo). En los sistemas sanitarios con gran presencia del sector privado, los proveedores pueden verse tentados a engrosar su cartera de servicios para obtener beneficios económicos, llevar ventaja sobre sus competidores y atraer la atención de potenciales usuarias (o consumidoras). En estos casos, la provisión de servicios puede no responder a necesidades reales (integralidad), sino al rédito económico¹³.

 

La creciente tendencia a convertir problemas o condiciones de índole social en problemas médicos (medicalización), la cual ha sido especialmente tenaz con las mujeres, contribuye también a generar necesidades y preocupaciones donde no debería haberlas.

 

Y como profesionales de la salud, nuestra propia fascinación por determinados procedimientos y tecnologías puede influir en lo que hacemos o dejamos de hacer u ofrecer, sin ser suficientemente conscientes de que dichas técnicas por sí solas y alejadas de un contexto (de necesidad) carecen de impacto.

 

Tal y como mencionábamos al inicio, la configuración de nuestra cartera de servicios requiere un doble ejercicio de identificación de necesidades en salud, y de selección de servicios eficaces y adecuados para las necesidades identificadas. Teniendo en cuenta, además, que la asistencia sanitaria no se reduce a una mera transacción de recursos, sino que constituye un espacio de cuidado donde las decisiones se sopesan y negocian valorando las características, las prioridades y los contextos particulares de nuestras pacientes.

 

Resumen

El papel de la Medicina Familiar en la atención a las mujeres que consultan por motivos GO es fundamental para garantizar el acceso a actividades preventivas, diagnósticas y terapéuticas relevantes, y reducir inequidades. Para ello, la AP debería identificar las necesidades en salud más prevalentes de las mujeres y comunidades a las que atiende, y seleccionar y proveer servicios eficaces y adecuados para las necesidades identificadas. Debería, por otro lado, no dejar estos problemas exclusivamente en manos de especialistas focales y evitar prácticas que sean fuente de medicalización, sobrediagnóstico y yatrogenia.

 

Lecturas recomendadas

Ortega Amparo, Cardona Jesús, García Yamila. Alteraciones del ciclo menstrual. AMF. 2017;13(7):364-74.

El artículo es una actualización clínica sobre el ciclo menstrual y sus principales alteraciones. Las autoras analizan las causas y su manejo diagnóstico y terapéutico desde AP.

Sánchez-Sánchez Roberto. Lo que una mujer no necesita. AMF. 2012;8(11):617-25.

El artículo aporta datos, ejemplos y reflexiones sobre prácticas que son fuente de medicalización en la mujer.

Bibliografía

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2. Instituto Nacional de Estadística. INEbase: Encuesta Nacional de Salud 2017 [Internet]. Madrid: Instituto Nacional de Estadística [Consultado el 1 de noviembre de 2019]. Disponible en: https://www.ine.es/dyngs/INEbase/es/operacion.htm?c=Estadistica_C&cid=1254736176783&menu=resultados&idp=1254735573175#!tabs-1254736195650
3. López García-Franco Alberto, Baeyens Fernández José Antonio, Bailón Muñoz Emilia, Iglesias Piñeiro M José, Del Cura González Isabel, Ortega del Moral Amparo, et al. Actividades preventivas en la mujer: Actualización PAPPS 2018. Atención Primaria. 2018;50(S1):125-146.
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