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Contribuciones a la dignificación de los cuidados desde Atención Primaria

Elena Ruiz Peralta

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Máster en Antrolopogía Médica Área de Promoción de la Salud del Ministerio de Sanidad

Sunera Sadacali Sadacali

Especialista de Medicina Familiar y Comunitaria Boda Vardcentral. CS Boda. Suecia

Elena Ruiz Peralta

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Máster en Antrolopogía Médica Área de Promoción de la Salud del Ministerio de Sanidad

Sunera Sadacali Sadacali

Especialista de Medicina Familiar y Comunitaria Boda Vardcentral. CS Boda. Suecia

Puntos clave

  • Los cuidados son imprescindibles para el sostén de la vida. Toda persona necesita en distintos momentos de la vida ser cuidada, lo que nos define como seres interdependientes.
  • Tradicionalmente, se ha considerado el trabajo de los cuidados una responsabilidad de las mujeres estableciéndose una división sexual del trabajo que persiste hasta nuestros días.
  • Los cuidados son, en la actualidad, un importante determinante social de la salud y de las desigualdades sociales en salud entre géneros.
  • La «crisis de los cuidados» se ha enfrentado desde la externalización, la internacionalización y la mercantilización. Esto ha generado nuevos problemas y desigualdades de salud entre mujeres según la clase social y el estatus migratorio.
  • Desde la Atención Primaria podemos contribuir a contrarrestar este impacto y dignificar los cuidados mediante prácticas que fomenten la visibilización, el reconocimiento y la corresponsabilización de los cuidados.

 

Introducción

«Los cuidados sostienen la vida, pero la vida de muchas mujeres no es sostenible».

(Lema de Territorio Doméstico.

Colectivo de empleadas de hogar y del sector de los cuidados).

 

Los cuidados entendidos como todas aquellas actividades necesarias para el mantenimiento de la vida y la salud, en sus dimensiones material, emocional y social, y a lo largo de todo el curso vital, han sido históricamente relegados al ámbito doméstico y atribuidos a las mujeres, quienes llevan a cabo este trabajo, globalmente, de forma no remunerada o precarizada.

 

A pesar de la diversificación en las formas de provisión, la relación entre el género y los cuidados continúa. La mayoría de las personas encargadas de los cuidados de larga duración de familiares o allegados son mujeres1. Lo mismo sucede si nos referimos a las empleadas y asalariadas de los cuidados, la mitad de ellas mujeres migrantes2. Si nos centramos en la Atención Primaria (AP), el ámbito de la atención sanitaria más vinculada a los cuidados longitudinales, también está abiertamente feminizada en el Estado español: 56% de médicas, 79% de enfermeras, 94% de auxiliares de enfermería y 88% de trabajadoras sociales3.

 

Por otro lado, la «crisis de los cuidados» no se ha enfrentado en términos generales desde un reforzamiento comunitario y la corresponsabilización entre géneros, sociedad y Estado, sino que se ha externalizado su manejo a otras mujeres, cada vez más precarizadas, en una cadena global de cuidados, que reorganiza el género a gran escala4 y genera desigualdades de salud entre mujeres5,6. También se ha externalizado a empresas privadas, que mercantilizan los cuidados sometiéndolos a lógicas y ritmos productivistas ajenos a las demandas y temporalidades de los cuidados y que comprometen su dignidad7.

 

Partiendo de esta realidad, en este capítulo analizamos las relaciones del género con los cuidados, la salud y la AP desde una perspectiva interseccional, así como planteamos claves para avanzar hacia la dignificación de los cuidados también desde nuestra práctica profesional.

 

Por cuestiones de espacio, hemos centrado nuestra atención en la salud de las cuidadoras de personas en situación de dependencia.

 

El impacto en la salud de los cuidados de larga duración. Desigualdades de género y entre mujeres

Las condiciones en las que se proporcionan los cuidados –mal reconocidos, mal distribuidos y mercantilizados– impactan sobre la salud de las personas tanto en su calidad de cuidadas como de cuidadoras8, describiéndose desigualdades en salud de acuerdo con el género5,9,10, la clase social5,9 y el estatus migratorio11,12, entre otros ejes de inequidad. El actual contexto social está en la base de cinco mecanismos: familiarización, feminización, externalización, internacionalización y mercantilización. Estos mecanismos determinan consecuencias materiales, psicosociales y en la capacidad de autocuidado de las personas cuidadoras, las cuales están en la raíz de las desigualdades de salud referidas. Frente a este modelo, existen otras concepciones y prácticas que abogan por la dignificación de los cuidados (figura 1).

Cuidadoras familiares

«No, no me diga que no importa. Cuando pregunto si puedo

no hacerlo, nadie me contesta».

Adela en (H)adas. Remedios Zafraa.

 

«Sufrimos un sistema de valores y expectativas en torno a los deberes familiares,

en el que por la vía del afecto se nos cuelan tareas indebidas,

y este es uno de los principales obstáculos para reivindicar otra manera de cuidar.

La identidad de muchas de nosotras está construida sobre el reconocimiento

que los demás hacen de nosotras como cuidadoras»

(Isabel Otxoab).

 

En España, el 81,8% de los cuidados son dispensados en los hogares por familiares o amigos, en su mayoría mujeres (64%)1, sin remuneración, formación específica ni reconocimiento de derechos laborales (ausencia de pensión contributiva, no derecho a baja laboral, etc.). Un metanálisis que incluía 84 estudios sobre las diferencias en salud entre no cuidadoras/es y cuidadoras/es familiares mostró una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de estrés, depresión, afectación de la salud autopercibida, salud física y autoeficacia8. En las personas cuidadoras, el estrés prolongado se ha relacionado con el desarrollo de enfermedades físicas, mentales, falta de comportamientos saludables y hasta un 63% más de riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular14.

 

Desigualdades según género: las normas de género determinan una mayor proporción de mujeres cuidadoras con respecto a hombres cuidadores. Además, condicionan un deterioro mayor de la salud entre mujeres respecto a hombres cuidadores: peor salud percibida (46,3 vs 32,0%) peor salud mental (23,3 vs 13,9%), más problemas en las dimensiones de ansiedad/depresión (35,0 vs 21,4%) y dolor/malestar (52,8 vs 31,1%), mayor riesgo de cansancio y sobrecarga9. Tras estas desigualdades, hay diferencias de género en el nivel de responsabilidad esperada y asumida, en el margen real de elección, en el tipo de tareas realizadas y en el impacto social y laboral. Con respecto a las tareas de cuidados, las mujeres asumen tareas de una mayor intensidad, implicación y complejidad (gestión, aseo personal, alimentación, multitarea) y durante más tiempo, variables todas ellas que interfieren negativamente en su salud. Mientras que los hombres realizan con más frecuencia actividades en el espacio público (ir de compras, al médico) y son más dados a buscar y obtener apoyo externo ante situaciones de cuidados muy exigentes; aspectos ambos que actúan como factores protectores de salud10. Centrándonos en el impacto laboral, la proporción de hogares en los que las mujeres declaran no haber buscado empleo por estar cuidando a una persona en situación de dependencia es cinco veces mayor que la de los hombres (83,6 vs 16,4%) y diecisiete veces mayor si es por la crianza (94,6 vs 5,4%)15.

 

La implementación de la Ley de la Dependencia parece estar reforzando esta tendencia a la feminización y familiarización de los cuidados. Así, se recoge que el 54% de los recursos económicos destinados al desarrollo de esta ley se emplea en ayudas económicas a las familias y que las receptoras de tales ayudas son, en un 93%, mujeres16

 

Desigualdades según clase social: el perfil más común de persona cuidadora no remunerada es el de una mujer que no ha superado los estudios primarios (70,2%), que pertenece a las clases sociales menos favorecidas (66,15%) y que cuida sola (65,6%)5. En los estudios sobre el impacto en salud de los cuidados informales se muestra que, a medida que desciende el nivel educativo y la clase social, este impacto se acrecienta9. El uso de las ayudas económicas de la Ley de Dependencia difiere según la clase social. Las familias con un poder adquisitivo mayor han utilizado esta ayuda para contratar a terceras personas, lo que se ha reflejado en una reducción de las desigualdades de salud entre mujeres no cuidadoras y mujeres que comparten los cuidados durante el período 2006-2012 y para las variables de salud autopercibida, salud mental, lumbalgia y uso de psicofármacos. En cambio, se han acrecentado las desigualdades en salud para estas mismas variables con respecto a las mujeres que cuidan solas5.

 

Cuidadoras remuneradas: la externalización e internacionalización de los cuidados

«Porque viene la culpa, que no estoy, que, mama, que te extraño...».

(Blanca, Perú, empleada de cuidados interna)c

 

«Cuidar de una misma, el autocuidado, es muy importante,

pero no tenemos tiempo. Estamos cuidando a otros,

así que no podemos cuidarnos a nosotras mismas»

(Rafaela Pimentel, República Dominicana, trabajadora doméstica y activista de Territorio Doméstico y Grupo Turín)d

 

El sector de los cuidados remunerados está representado por mujeres (más del 89%), pobres (un tercio de ellas viven por debajo del umbral de la pobreza) y migrantes (63%)2. Este perfil está profundamente condicionado por la Ley de Extranjería, la escasa provisión de cuidados públicos y la permanencia de un ideal familiarista de los cuidados15. Esta externalización del sector se hace por dos vías: informal, contratadas directamente por el usuario (en régimen o no de internas) o a través de servicios formalizados, como el Servicio de Ayuda a Domicilio (SAD) o las residencias de mayores15.

 

Los estudios sobre la salud de las trabajadoras del sector doméstico muestran una mayor incidencia de lesiones por trabajo, menor salud percibida, sobre todo en la esfera emocional, debido a una mayor exposición a factores psicosociales, mayores resistencias a reconocer que no pueden seguir trabajando y menores tasas de incapacidad laboral. La peor calidad de vida también se ha relacionado con el trabajo como interna, la falta de contrato, las múltiples tareas, el estatus administrativo irregular y la edad más joven11,12. Para entender el estado de salud de estas trabajadoras es importante tener en cuenta tres aspectos: las condiciones laborales, las condiciones de vida y otras condiciones asociadas al estatus migratorio. En cuanto a las condiciones laborales, conviene señalar que este tipo de ocupación reporta bajos ingresos (44% del salario promedio) y una merma de derechos laborales (carecen de derecho a prestación por desempleo y pueden ser despedidas por decisión unilateral, aun en caso de embarazo)17. Además, en un tercio de los casos las mujeres no están dadas de alta en la Seguridad Social17. Con respecto a las condiciones de vida, el 34,3% de las empleadas domésticas viven por debajo del umbral de la pobreza, frente al 16,3% del resto de personas empleadas por cuenta ajena15. Finalmente, en el caso de ser trabajadoras migrantes, hay que sumar los riesgos derivados del proceso migratorio, como son el desarraigo, los cuidados a distancia de su propia familia y las dificultades para la conciliación familiar, las débiles redes sociales, las dificultades de acceso a una vivienda digna y a servicios sociales y de salud; y los efectos de una exposición mantenida a múltiples opresiones intersectadas: machismo, racismo (institucional y social), etc.18,19 (figura 2).

 

«Siendo migrante y estando en situación irregular, limpiar y cuidar es todo lo que puedes hacer. […] Con mi paga, puedo pagar el alquiler y mantener a mi hijo. Eso es todo. Tiendo a aislarme de alguna manera... A estar más y más encerrada en mí misma» (Zoe, Brasil, 10 años en España, 8 de ellos trabajando como empleada doméstica interna para la misma familia. En 2017 fue despedida tras una incapacidad temporal [IT])e.

 

Cuidados degenerados: mercantilización y privatización

«Acabo con moratones de lo rápido que voy, pegándome con todo».

«He llegado a dar de comer a tres a la vez».

«Siempre piensas si mañana te dará tiempo a hacerlo mejor. Eso no te deja dormir».

«Sufrimos estrés, he visto a compañeras llorar por lo que nos exigen.

Sabes que no están bien atendidos. No es tu culpa, pero eres la que está ahí».

(Trabajadoras de residencias de mayoresf.)

 

La privatización de servicios básicos para los cuidados, como son las residencias de ancianos y el SAD, de responsabilidad municipal pero subcontratados con frecuencia a empresas privadas, se asocia a problemas de salud tanto a nivel de las empleadas como de las personas cuidadas7; colectivos cuya salud y dignidad se encuentran en la actualidad entrelazadas20. La lógica productivista y del beneficio económico acarrea el abaratamiento de costes (reducciones de sueldos, personal, y recursos para cuidar) y una organización fabril del trabajo (trabajo estandarizado, dividido en tareas, repartido en equipos, organizado según horarios y cronometrado). Estas dos cuestiones se relacionan con una pauperización de las empleadas de estos sectores y con su mayor exposición a la siniestralidad laboral, al estrés y a la sobrecarga emocional. Por otro lado, va en detrimento de la salud de las personas cuidadas, para las que el acortamiento de los tiempos y la inflexibilidad del trabajo en cadena compromete su autonomía y dignidad7.

 

«Porque ya te digo, no te hacen caminar, sino que te hacen volar y correr.

Tú tienes que ir, pero así como bien dicen: empuja, empuja, empuja...»

(Estela, 50 años, ecuatoriana, en Madrid desde 1999, ha sido empleada de hogar «interna»,

externa, auxiliar a domicilio y en residencia, doble nacio­nalidad).g]

 

El papel de la Atención Primaria en la salud de las cuidadoras y la dignificación de los cuidados

Desde la AP podemos desarrollar capacidades y prácticas de cuidado que, por un lado, no generen nuevas desigualdades en la salud y, por otro lado, contrarresten el impacto de las ya existentes. Para ello proponemos tres acciones: resituar los cuidados, cuidar a las cuidadoras y promover la corresponsabilización.

 

Resituar los cuidados

A la hora de abordar los cuidados sería importante partir de tres premisas:

  • Primero, resituar los cuidados conlleva concebirlos como centrales dentro del continuo salud-enfermedad. Y, en ese sentido, es importante tomar consciencia en todo momento de que nuestras intervenciones (tanto de promoción, prevención, curación o acompañamiento al final de la vida) van a depender de la existencia de cuidados en gran medida provistos fuera del entorno sanitario.
  • Entender que la atención sanitaria es en sí una práctica de cuidado. Esto significa que la interacción profesional/paciente no es una sucesión de encuentros clien­telares, donde la persona es informada y asume la responsabilidad sobre su elección, sino un proceso colaborativo y perseverante que busca el diálogo horizontal para acoplar los conocimientos técnicos a las experiencias y circunstancias vitales21. También significa que los conocimientos, habilidades y actitudes de cuidado forman parte de nuestras competencias profesionales. Dentro de las competencias actitudinales incluimos la práctica clínica situada como aquella práctica reflexiva en la que las y los profesionales nos cuestionamos y tomamos consciencia de nuestra identidad y posición social y de cómo ambas condicionan nuestra percepción del mundo y el trato que damos a nuestras y nuestros pacientes22.
  • Considerar los cuidados sanitarios dentro de una red mucho más amplia de cuidados, que es conveniente conocer, reforzar y colaborar con ella de forma horizontal. En este sentido, una práctica positiva cuando abordamos la salud de una persona o una comunidad es investigar sobre sus redes de sostén, actuales y potenciales23.

 

Cuidar a quien cuida

Las cuidadoras han sido reconocidas por algunos autores como las «pacientes invisibles»8, a pesar de que, paradójicamente, puede existir una interacción frecuente con los servicios sanitarios. Esta invisibilización tiene su expresión más dura en los casos de exclusión sanitaria24. Por otra parte, el estrés continuado y multifactorial padecido con frecuencia por estas mujeres se vincula con sintomatologías sin un correlato biológico preciso, por lo que tienden a ser minusvaloradas25. También suelen subestimarse las enfermedades laborales.

 

Cuidar a las cuidadoras va a suponer, por tanto:

  • Contemplar su bienestar como un fin en sí mismo, preo­cupándonos de forma proactiva por su estado de salud y asegurando su acceso a la asistencia sanitaria cuando lo precisen6.
  • Facilitar a la cuidadora, remunerada o no, información sobre prevención de riesgos en su trabajo, así como de sistemas alternativos de atención o de respiro.
  • En la decisión sobre pautas de cuidados, incorporar el propio bienestar, la experiencia y las preferencias de la cuidadora.
  • Ayudar a vincular sus malestares con las causas sociales de trasfondo (condicionantes de género, clase, etnia, etc.), ponerla en contacto con otras mujeres cuidadoras (asociaciones de cuidadoras familiares26, colectivos de trabajadoras de los cuidados) y pensar con ella cómo quiere y puede afrontar la situación, evitando medicalizar y psiquiatrizar y partiendo siempre de sus propias capacidades25.

 

Corresponsabilizar(nos)

«Hace falta una comunidad entera para cuidar a una persona»

(lema del PACAP [Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria]).

 

Uno de los pasos imprescindibles para asegurar la dignidad de los cuidados es que estos no se asuman como una cuestión individual y doméstica, y pasen a entenderse como una tarea colectiva que implica a la propia persona, su red de sostén (hombres incluidos27), la comunidad, las administraciones públicas y las empresas en un grado de corresponsabilidad. Esta transición requiere cambios culturales, pero también estructurales23.

 

En ese sentido, como profesionales de la AP, podemos evaluar si en nuestras interacciones fomentamos esta corresponsabilidad, así como si la dotación y la organización de los servicios sanitarios responden a la misma y si participamos de acciones encaminadas a reforzar las redes de sostén comunitario22.

 

Resumen

Los cuidados son la base para la sostenibilidad de la vida. Toda persona necesita en distintos momentos de la vida ser cuidada, por lo cual asumir nuestra vulnerabilidad y comprometernos con los cuidados es imprescindible.

 

Los cuidados son, en la actualidad, un importante determinante social de la salud y de las desigualdades sociales en salud entre géneros y entre mujeres en función de la posición socioeconómica o el estatus migratorio.

 

Desde la AP podemos contribuir a contrarrestar este impacto y a dignificar los cuidados mediante prácticas que fomenten la visibilización, el reconocimiento y la redistribución de los cuidados, para lo cual hemos propuesto tres acciones: resituar los cuidados, cuidar a quien cuida y promocionar la corresponsabilidad.

Lecturas recomendadas

Pérez Alonso Edith, Girón Antonio, Ruiz-Giménez Juan Luis. Los cuidados. Saberes y experiencias para cuidar los barrios que habitamos. [Internet]. Ecologistas en Acción. 2019 [citado el 23 de diciembre de 2019]. Disponible en: https://www.ecologistasenaccion.org/119981/los-cuidados/

Libro con autoría múltiple que muestra, desde lo teórico y experiencial, las vinculaciones diversas de los cuidados con la Salud Comunitaria y la Atención Primaria.

Federici Silvia. Revolución en punto cero. Trabajo doméstico, reproducción y luchas feministas. 1.a ed. Madrid: Traficantes de Sueños; 2013.

Libro que ofrece un marco sociopolítico de análisis del trabajo de los cuidados desde una perspectiva feminista.

Documental. La Directa. Cuidar entre tierras. ¿Quién sostiene la vida cuando las mujeres migran? [Internet.] Tráiler: Disponible en: https://cuidarentreterres.directa.cat/documental_es.html

Documental realizado entre España y América, retrata la realidad de la «cadena global de los cuidados» a partir de los testimonios de las trabajadoras migrantes y las mujeres que se quedan cuidando a sus familiares en los países de origen.

 

Bibliografía

  1. CIS. Cuidados a Dependientes [Internet]. 2014. Report No.: 3009. Disponible en: http://www.cis.es/cis/opencm/ES/1_encuestas/estudios/ver.jsp?estudio=14078
  2. Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de Población Activa. [Internet.] 2018. Tercer Trimestre. Disponible en: https://www.ine.es/dyngs/INEbase/es/operacion.htm?c=Estadistica_C&cid=1254736176918&menu=resultados&secc=1254736195129&idp=1254735976595
  3. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Base de Datos Clínicos de Atención Primaria -BDCAP- [Internet]. Portal Estadístico del SNS. 2017 [citado el 23 de diciembre de 2019]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/estadisticas/estMinisterio/solicitudBDCAP.htm
  4. Pérez Orozco Amaia. Subversión feminista de la economía. Aportes para un debate sobre el conflicto capital-vida [Internet]. Traficantes de Sueños. 2014 [citado el 1 de diciembre de 2019]. Disponible en: https://www.traficantes.net/libros/subversi%C3%B3n-feminista-de-la-econom%C3%ADa
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  6. García-Calvente María del Mar, Mateo-Rodríguez Inmaculada, Eguiguren Ana. El sistema informal de cuidados en clave de desigualdad. Gac Sanit. 2004;18(4):132-9.
  7. Moré Paloma. Cuidados «en cadena»: cuerpos, emociones y ética en las residencias de personas mayores. Papeles CEIC [Internet]. 14 de marzo de 2016 [citado 1 de diciembre de 2019];2016(1). Disponible en: http://www.ehu.eus/ojs/index.php/papelesCEIC/article/view/15343
  8. Pinquart Martin, Sörensen Silvia. Differences between caregivers and noncaregivers in psychological health and physical health: a meta-analysis. Psychol Aging. 2003;18(2):250-67.
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  10. García Calvente María del Mar, Del Río Lozano Mónica, Marcos Marcos Jorge. Desigualdades de género en el deterioro de la salud como consecuencia del cuidado informal en España. Gac Sanit. 2011;25:100-7.
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  13. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Comisión para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Avanzando hacia la equidad. Propuestas de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Madrid 2015. [Internet]. 2015 [citado 1 de diciembre de 2019] pp. 182-89. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0213911111003025
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  15. Fernández Maíllo Guillermo, coord. VIII informe sobre exclusión y desarrollo social en España, 2019 [Internet]. Madrid: Fundación FOESSA: Cáritas; 2019 [citado el 1 de diciembre de 2019]. Disponible en: https://caritas-web.s3.amazonaws.com/main-files/uploads/sites/16/2019/05/Informe-FOESSA-2019-completo.pdf
  16. Salvador-Piedrafita María, Malmusi Davide, Mehdipanah Roshanak, Rodríguez-Sanz Maica, Espelt Albert, Pérez Cristina, et al. Views on the Effects of the Spanish Dependency Law on Caregivers’ Quality of Life Using Concept Mapping. Int J Health Serv. 2017;47(2):233-57.
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  21. Mol Annemarie. The Logic of Care. London: Routledge; 2008.
  22. McGibbon Elisabeth, Etowa Josephine. Anti-racist health care practice. Canadian Scholars’ Press; 2009.
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  24. REDER. Informe 2018. [Internet]. p. 12. Disponible en: https://reder162012.org/index.php?option=com_content&view=article&id=98&Itemid=102
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  27. Covas Susana, Maravall Javier, Bonino Luis. Los hombres y el cuidado de la salud. Observatorio de Salud de las Mujeres (OSM) del Ministerio de Sanidad y Política Social; 2009.

 


[a Zafra Remedios. (H)adas. Mujeres que crean, programan, prosumen y teclean. Madrid: Páginas de Espuma; 2013.

b Abasolo Olga. Diálogo Mari Luz Esteban e Isabel Otxoa. El debate feminista en torno al concepto de cuidados. CIP-Ecosocial-Bol ECOS. marzo de 2010;10:9.

c Balinot Nerea. Cuidar de los tuyos por teléfono. CTXT [Internet]. 2019 [citado en 26 enero de 2020]. Disponible en: https://ctxt.es/es/20190911/Politica/28197/trabajadoras-domesticas-cuidado-migrantes-internas-crianza.htm

d Oxfam Internacional. Voces contra la precariedad: mujeres y pobreza laboral en Europa. Barcelona 2018. [Internet] 2018 [citado el 26 de enero de 2020] Disponible en: https://www.oxfamintermon.org/es/voces-contra-precariedad-mujeres-pobreza-laboral

e Ibid.

f Pequeño Itziar, Villaverde Teresa. Obreras del cariño, la «kellys» de los cuidados. Pikara [Internet].2017 [citado el 26 de enero de 2020] https://www.pikaramagazine.com/2017/05/obreras-del-carino-las-kellys-los-cuidados/

g Moré Paloma. Cuidados «en cadena»: cuerpos, emociones y ética en las residencias de personas mayores. Papeles CEIC [Internet]. 14 de marzo de 2016 [citado 1 de diciembre de 2019];2016(1). Disponible en: http://www.ehu.eus/ojs/index.php/papelesCEIC/article/view/15343


 

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