Puntos clave
- La prevalencia de enfermedad cardiovascular (ECV) aumenta más de un 20 % en invierno debido a las bajas temperaturas. El frío puede perjudicar más a las personas de edad avanzada o a quienes sufren de diabetes, hipertensión o ya padecen alguna enfermedad cardiovascular.
- Los cambios de temperatura ejercen un papel importante en los fenómenos que tienen relación con la oclusión vascular. En la llamada zona de estrés térmico se producen variaciones en el tono vascular, la presión arterial y la función plaquetaria.
- Es importante reevaluar diagnósticos, sobre todo cuando las cosas no van bien, se prolongan o el paciente o la familia nos plantean una y otra vez su inquietud respecto a un tema de salud concreto.
- Tenemos que tomar en consideración la sintomatología expuesta, por muy inespecífica o «extravagante» que nos parezca, y tener en cuenta la variabilidad de las distintas entidades nosológicas: no existen enfermedades, sino enfermos.
- Vigilar con el paciente hiperfrecuentador, a veces podemos subestimar sus síntomas.
Motivo de consulta
El paciente acude a la consulta refiriendo que, en los ambientes fríos o cuando ventila más rápido de lo habitual, nota una sensación de escozor en la garganta y en la separación del árbol bronquial; percibe cómo ese aire frío penetra en sus pulmones, helándolos, y provocándole salivación espesa y dolor dental. Evita salir cuando hace frío y no puede pasear por la sección de congelados.
Antes de pertenecer a nuestro cupo, el paciente había sido valorado por múltiples especialistas hospitalarios (Cardiología, Otorrinolaringología, Alergología, Neumología y Medicina Interna…), sin encontrar la causa que justificara su sintomatología.
Expone así su queja: «nadie me hace caso, no soporto el frío… llevo meses sin salir…, creo que estoy desarrollando una alergia».
Característica de la persona
Varón de 68 años de edad. Es un administrativo jubilado de una empresa naval. Está casado y tiene un hijo. Mantiene pobres relaciones sociales.
Presenta, como acontecimiento vital estresante durante su infancia, el fallecimiento prematuro de su padre de forma violenta, con dificultades por su parte para hacer frente a esta pérdida.
En la exposición de sus síntomas, presenta un dramatismo excesivo, con muestras emocionales exageradas y necesidad constante de aprobación1.
Llega a la consulta tras un cambio de facultativo. Hiperfrecuentador2, mal cumplimentador, demandante y con poca percepción de enfermedad; como agravante, viene de una mala relación médico-paciente anterior y con muchas «expectativas».
Se trata de un paciente con una personalidad histriónica, con múltiples quejas somáticas y psicosociales, que demanda muchas consultas, si bien no es consciente, por ejemplo, de la trascendencia de un mal control de su dislipemia, de las cifras elevadas de presión arterial, o de que su perímetro abdominal siga «aumentando»...; refiere «no creer» en las enfermedades crónicas, de ahí también la poca adherencia que presenta a los tratamientos prescritos.
No presenta alergias medicamentosas, aunque es intolerante a múltiples fármacos. Tampoco refiere antecedentes familiares de interés. Entre sus antecedentes personales destacan:
- Sedentarismo. Obesidad de grado 2.
- Tabaquismo: 40 paquetes/año.
- Hipertensión arterial con controles irregulares.
- Dislipemia, con poca adherencia al tratamiento.
- Síndrome de apnea obstructiva del sueño tratado con CPAP (siglas, en inglés, de presión positiva continua en la vía aérea).
- Trastorno mixto ansioso-depresivo.
Formación de hipótesis
1. Paciente de elevado riesgo cardiovascular (REGICOR 28 %) que, aunque no presenta clínica típica anginosa, refiere molestias inespecíficas localizadas en la garganta, relacionadas más con la temperatura exterior que con los esfuerzos; habría que considerar la posibilidad de que el paciente presentara una cardiopatía de expresión atípica.
2. Podría tratarse de un trastorno histriónico de la personalidad. Lo planteamos ante su búsqueda continua de atención, tanto en el ámbito sanitario como familiar. Además, es impulsivo, egocéntrico y poco tolerante.
3. Su clínica podría tener relación con un proceso asmático.
Diagnóstico diferencial
Contemplamos los siguientes:
1. Malestar precordial inespecífico. Cardiopatía isquémica de presentación atípica.
2. Trastorno mixto ansioso-depresivo. Trastorno histriónico de la personalidad.
3. Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
4. Rinosinusitis por goteo nasal posterior.
5. Alergia respiratoria.
Diagnóstico del problema
Las exploraciones y las pruebas complementarias que se llevan a cabo son las siguientes:
- Auscultación cardiopulmonar: ritmo sinusal sin soplos a 66 lpm. Murmullo vesicular conservado.
- Presión arterial: 140/85 mmHg. S02: 98%.
- Analítica básica: normal.
- Electrocardiograma: RS a 56 lpm. BIRDHH. PR normal.
- Radiografía de tórax: normal.
- Ecocardiograma: fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada. Sin cardiopatía estructural.
- Espirometría: normal. Test de metacolina: negativo.
- Ergometría: respuesta clínica dudosa/no valorable (escozor en la garganta), sin embargo, la respuesta eléctrica es positiva en el minuto 5, en V5-V6.
Decisiones terapéuticas
Aunque el paciente ya había sido valorado por Cardiología en múltiples ocasiones, decidimos volver a derivarlo, previa conversación telefónica con este servicio, donde justificamos nuestra sospecha diagnóstica de cardiopatía isquémica de presentación atípica.
Si bien la clínica es inespecífica y solo ocurre con temperaturas frías, ante los resultados ergométricos se solicita coronariografía.
*Coronariografía: tronco común izquierdo (TCI) sin lesiones. Descendente anterior (DA) estenosis del 50 % en tercio proximal; estenosis severa larga, calcificada, en tercio medio. Circunfleja (CX) con estenosis severa (90 %), en la 1.ª obtusa marginal (OM); estenosis severa en 2.ª OM. Coronaria derecha (CD): enfermedad severa difusa, con abundante calcio. Descendente posterior (DP) subocluída. Se procede a angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) sobre CD. Se predilatan las lesiones localizadas en CD implantando 4 stents farmacoactivos. Mes y medio después se realiza otro cateterismo, realizándose rotaablación a DA con implante de tres stents recubiertos. En el mismo acto se implantan otros dos stents recubiertos en la lesión de la OM.
Explicación del problema
La prevalencia de enfermedad cardiovascular aumenta en un 20 % en invierno debido a las bajas temperaturas. Los cambios de temperatura ejercen un papel importante en los fenómenos que tienen relación con la oclusión vascular. En la llamada zona de estrés térmico se producen variaciones en el tono vascular, la presión arterial y la función plaquetaria3.
El frío puede perjudicar más a las personas de edad avanzada o a quienes sufren de diabetes, hipertensión o ya padecen alguna enfermedad cardiovascular3.
Se plantea que las temperaturas más extremas (inferiores a 10º C o superiores a 26º C) producen mayor estrés térmico, así como los cambios bruscos de la temperatura podrían incidir en este hecho. Asimismo, la franja térmica entre 20 y 26° C es la de mayor bienestar térmico y en la cual se produciría un menor número de episodios cardiovasculares3.
Resolución del caso
Tras los dos cateterismos y la implantación de los 9 stents, se encuentra asintomático, si bien presenta ahora otras «quejas», pudiendo salir debidamente abrigado los días de frío e incluso pasear por la sección de congelados.
Tratamiento en prevención secundaria de la cardiopatía isquémica
Los objetivos principales del tratamiento son aumentar la supervivencia y el control de los síntomas con mejoría de la calidad de vida.
La antiagregación plaquetaria, las estatinas, los betabloqueadores y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) mejoran la supervivencia y previenen acontecimientos isquémicos agudos, por lo que deben emplearse salvo contraindicación.
- Antiagregación: ácido acetilsalicílico (AAS), dosis: 75-300 mg/día. El Clopidogrel 75 mg/día puede emplearse cuando está contraindicado el AAS o exista intolerancia.
- Estatinas: el objetivo primario del tratamiento en prevención secundaria es reducir el nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) por debajo de 100 mg/dl (en pacientes de alto riesgo incluso hasta 70 mg/dl). La reducción del colesterol con estatinas en el paciente con cardiopatía isquémica disminuye el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM), muerte atribuible a enfermedad coronaria y muerte debida a otras causas. Este efecto beneficioso se extiende incluso a los pacientes con concentraciones normales de colesterol.
- Nitratos: pueden administrarse cuando aparece un episodio de dolor (nitroglicerina sublingual) y además sirven como tratamiento crónico para aumentar la tolerancia al esfuerzo, y también de forma sublingual antes de realizar un esfuerzo que presumiblemente a desencadenará la angina.
- Betabloqueadores: disminuyen la demanda de oxígeno (por reducir la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardíaca) y, por tanto, son especialmente efectivos en la angina de esfuerzo. Aumentan la supervivencia tras un infarto.
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): deben utilizarse en los pacientes con infarto anterior, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o que presentaron insuficiencia cardíaca. Se mantendrá el IECA durante un período de 6 semanas en aquellos pacientes en los que se inició el tratamiento en la fase aguda del IAM y que no reúnen los anteriores criterios.
- Antagonistas del calcio: el verapamilo y el diltiazem disminuyen la frecuencia cardíaca y la contractilidad, por lo que no deben asociarse, en general, a los betabloqueadores. El nifedipino, en cambio, tiene fundamentalmente un efecto vasodilatador, que es responsable de que pueda aparecer una taquicardia refleja, y en este caso puede ser beneficioso asociarlo a un betabloqueador. Se debe evitar el uso de antagonistas del calcio de acción inmediata (nifedipino oral o sublingual) en caso de síndromes coronarios agudos, en particular si no se acompañan de betabloqueadores, ya que puede desencadenar un IAM; por ello, tampoco se deben utilizar en el manejo de las crisis hipertensivas. Constituyen el tratamiento de elección en la angina de Prinzmetal4.
Aportación del caso para la práctica habitual
- Importancia de reevaluar los diagnósticos, sobre todo cuando las cosas no van bien, se prolongan o el paciente o la familia plantean una y otra vez su inquietud respecto a un tema de salud concreto.
- Tomar en consideración la sintomatología expuesta, por muy inespecífica o «extravagante» que nos parezca.
- Tener en cuenta la variabilidad de las distintas entidades nosológicas: no existen enfermedades, sino enfermos.
- Tenemos que tener cuidado con el paciente hiperfrecuentador. A veces podemos subestimar sus síntomas.
- El deber de acompañar a nuestros pacientes en su proceso diagnóstico.
- Solo cuando hayamos descartado organicidad, achacaremos los síntomas a alteraciones psiquiátricas. Los pacientes psiquiátricos también enferman.
Lecturas recomendadas
Sanfélix G, Peiró S, Gosalbes Soler V, Cervera Casino P. Prevención secundaria de la cardiopatía isquémica en España: una aproximación desde los estudios observacionales. Atención Primaria. 2006;38(5):250-9. Disponible en: http://www.elsevier.es/en/abstract/revistas/atencion-primaria-27/prevencion-secundaria-cardiopatia-isquemica-espanauna-aproximacion-los-13092981-originales-2006?bd
Bibliografía
- López-Ibor Aliño JJ, Valdés Miyar M (dirs.) DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Editorial Masson. 2002.
- Arillo A, Vilches C, Mayor M, Gurpegui JR, Arroyo C, Estremera V. Pacientes hiperfrecuentadores y difíciles: ¿cómo se sienten tratados por sus médicos?. An Sist Sanit Navar. 2006;29:47-58. Medline.
- Swap CJ, Nagurney JT. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA. 2005;294:2623-9.
- Zipes DP, Libby PL, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald’s heart desease. 7th edition. Elsevier, 2005.
AMFj2013;2(4):3