Cribado de diabetes gestacional con test de O'Sullivan

El término diabetes mellitus gestacional (DMG) hace referencia a toda diabetes detectada durante el embarazo y no conocida previamente. La prevalencia varía según las características de la población estudiada, los test de cribado o de diagnóstico usados, los criterios diagnósticos seguidos y la accesibilidad a dichos test¹. En España oscila entre el 8 y el 12% de los embarazos². Aunque la mayoría se resuelven tras el parto, es frecuente que recurran en embarazos siguientes. La hiperglucemia se asocia a peores resultados maternofetales y perinatales, no habiendo un umbral claramente definido a partir del cual el riesgo es mayor³. Los factores de riesgo para DMG (tabla 1) guardan relación con los de la diabetes tipo 2. El perfil de una gestante de bajo riesgo es una mujer joven (< 25-30 años), caucásica, sin obesidad ni antecedentes de intolerancia a los hidratos de carbono o embarazos previos complicados.

En nuestro medio, se realiza el cribado con el test de O’Sullivan a todas las embarazadas en las semanas 24-28. Consiste en la administración de 50 g de glucosa vía oral y la medición de la glucemia plasmática 1 hora después. Si el cribado es positivo (≥140 mg/dl), se realizará un test diagnóstico confirmatorio. Esta revisión pretende sintetizar las evidencias sobre el cribado de DMG con el test de O’Sullivan y otros test, y sus resultados en términos de salud maternofetal y perinatal.

Proceso de búsqueda (figura 1)

Una búsqueda exploratoria en los sumarios de evidencia Preevid, Dynamed, UpToDate y BMJ Best Practice permitió localizar tres revisiones sistemáticas (RS) y ningún ensayo clínico aleatorizado (ECA). Se realizó a continuación una búsqueda en PubMed: «gestational diabetes mellitus screening»; RS y ECA; últimos 5 años; humanos; acceso gratuito a texto completo a través de la Biblioteca Virtual de Murciasalud. Se encontraron 56 resultados: 9 duplicados, 32 se descartaron por el título y 10 por el resumen. De los restantes: cinco RS (tres coincidieron con las halladas en sumarios de evidencia) y ningún ECA. Se recuperaron 5 RS a texto completo.

Test de cribado: ¿cuál es mejor?

En la RS de Hartling et al.⁴, el test de O’Sullivan guardó buena relación con el diagnóstico final de DMG según distintos test y criterios diagnósticos internacionales. La glucemia plasmática en ayunas no se correlacionó tan bien, ya que, pese a que algún punto de corte ≥ 92 mg/dl) obtuvo mejor cociente de probabilidad positivo (CP+), la sensibilidad fue menor que la del test de O’Sullivan y para otros puntos de corte (≥ 90 mg/dl y ≥ 95 mg/dl) fue aún peor. En cuanto a la hemoglobina glucosilada, la sensibilidad y la especificidad no fueron buenas para los distintos puntos de corte y no se encontró un patrón claro entre el nivel de HbA1c% y el diagnóstico final de DMG. En la tabla 2 se describen la sensibilidad, la especificidad y los cocientes de probabilidad de los distintos métodos de cribado.

Van Leeuwen et al.⁵ (2010) revisaron la glucemia plasmática al azar para el cribado de DGM: los estudios fueron escasos y heterogéneos, la sensibilidad y la especificidad fueron variables y, según concluyeron los autores, insuficientes para recomendar este test para el cribado de DGM.

Riesgos y beneficios del cribado

No se encontraron estudios de calidad sobre las diferencias en términos de salud maternofetal y perinatal entre las estrategias de «cribado frente a no-cribado» de DMG, ni con test de O’Sullivan ni con otros.

En la RS de Hartling et al.⁴ se incluyeron dos estudios de cohortes que no pudieron ser analizados de forma conjunta. El primero, retrospectivo (n = 1.000 mujeres tailandesas), mostró una incidencia significativamente mayor de cesáreas en el grupo de cribado (test de O’Sullivan en mujeres con factores de riesgo). No fue posible calcular el número necesario a cribar (NNS). El segundo estudio fue una encuesta de un pequeño subconjunto (n = 93) de un gran estudio de cohortes prospectivo (n = 116.678 enfermeras, 25-42 años, EE. UU.), donde la incidencia de macrosomía fue la misma (7%) en ambos grupos (con/sin cribado de DMG).

En la RS de Prutsky et al.⁶ se analizaron tres estudios observacionales y se encontró una asociación estadística de significado clínico incierto entre el cribado con el test de O’Sullivan y el desarrollo de hipoglucemia neonatal. No se pudo calcular el NNS. No se encontró asociación con otros resultados, incluyendo ansiedad, depresión o autopercepción de la salud.

¿Debe realizarse cribado a todas las embarazadas?

En la RS de Hartling et al.⁴ se incluyeron ocho estudios sobre cribado de DMG en mujeres con factores de riesgo, pero el uso de test y criterios diagnósticos diferentes impidió el análisis conjunto. La sensibilidad y la especificidad variaron ampliamente entre los estudios, con unas medianas del 84 y el 72% para sensibilidad y especificidad, respectivamente, a partir de las cuales se calculan un CP+ de 3 y un CP- de 0,22. No se encontraron evidencias a favor o en contra del cribado basado en factores de riesgo, en comparación con el cribado universal.

En la RS de la Biblioteca Cochrane⁷ se encontró que el diagnóstico de DMG fue más probable en el grupo de cribado universal (2,69%) que en el grupo de cribado con factores de riesgo (1,18%). Se calcula que hay que cribar a 67 gestantes para alcanzar un diagnóstico extra en el grupo de cribado universal respecto al grupo con factores de riesgo. Por otro lado, la edad gestacional al nacimiento fue 0,15 ± 0,12 semanas (intervalo de confianza [IC] 95%) menor en el grupo de cribado universal. Sin diferencias en otros resultados.

Hiéronimus y Le Meaux⁸ compararon las estrategias de cribado universal y cribado selectivo (factores de riesgo). La detección selectiva permitió limitar la tasa de falsos positivos y concentrar los recursos médicos, a expensas de una mayor dificultad para la práctica clínica y una mayor pérdida de casos. Por contra, el cribado universal ofreció una mayor sensibilidad, pero condujo a más intervenciones terapéuticas cuyos beneficios y coste-eficiencia deben ser tenidos en cuenta en mujeres de bajo riesgo, en las que el balance riesgo/beneficio de la detección y el tratamiento de la DMG sigue siendo controvertido.

Conclusiones

El test de O’Sullivan como cribado guarda buena relación con el diagnóstico de DMG. Otros test (glucemia plasmática en ayunas o al azar, HbA1c%) no guardan tan buena relación con el diagnóstico. No se han encontrado estudios de calidad sobre los riesgos/beneficios del cribado de la DMG, ni de los diferentes test de cribado, en términos de salud. Pese a que la recomendación actual es realizar cribado a todas las gestantes, no hay evidencias (resultados en salud) que sustenten esta recomendación, ni tampoco a favor o en contra del cribado basado en factores de riesgo como alternativa al cribado universal.

Bibliografía

1. Jiménez-Moleón JJ, Bueno-Cavanillas A, Luna-del-Castillo JD, García-Martín M, Lardelli-Claret P, Gálvez-Vargas R. Prevalence of gestational diabetes mellitus: variations related to screening strategy used. Eur J Endocrinol. 2002;146:831-7.
2. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud. Actualización. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2012.
3. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger B, Lowe L, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358(19):1991-2002.
4. Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, Muise M, Vandermeer B, Aktary WM, et al. Screening and diagnosing gestational diabetes mellitus. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2012 Oct;(210):1-327.
5. Van Leeuwen M, Opmeer BC, Yilmaz Y, Limpens J, Serlie MJ, Mol BW. Accuracy of the random glucose test as screening test for gestational diabetes mellitus: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Feb;154(2):130-5.
6. Prutsky GJ, Domecq JP, Sundaresh V, Elraiyah T, Nabhan M, Prokop LJ, et al. Screening for gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4311-8.
7. Tieu J, McPhee AJ, Crowther CA, Middleton P. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 11;2: CD007222.
8. Hiéronimus S, Le Meaux JP. Relevance of gestational diabetes mellitus screening and comparison of selective with universal strategies. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2010 Dec;39(8 Suppl 2):S200-13.