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Día 57. «Quiero irme»

Guillermo García Velasco

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS La Calzada. Gijón

Guillermo García Velasco

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS La Calzada. Gijón

Quiero irme (2.ª parte)

Pregúntale a la paciente… ella lo sabe

Dureza

«¿Qué hago?»

La mala pinta

La «mala vida» (2.ª parte)

 

Quiero irme (2.ª parte, leer la 1.ª parte)

Todo empezó con una tos. Era una tos fea, no como las de siempre, esta era diferente. Nos decía que expectoraba lo mismo de toda la vida, poco y de color blanco, eso no había cambiado, pero la tos…, cada vez que tosía era como si le hicieran un agujero en el centro del pecho. Probó con el mismo jarabe de otras veces, también con paracetamol con codeína que cogía del trabajo, tiró de «requemaos» caseros con miel y limón… pero nada, no solo no mejoraba sino que cada día iba a peor. Así fue como nos contó Lucía, de 52 años y auxiliar de enfermería, lo que le traía de cabeza desde hacía unas semanas. No tenía dolor torácico, ni fiebre ni disnea. Tampoco presentaba un síndrome general inequívoco que nos pusiera en alerta, si acaso algo de cansancio desde hacía unos meses, pero siempre apuntaba al trabajo como culpable.

Fue la duración de la tos y su larga historia de tabaquismo lo que aconsejó solicitar una radiografía de tórax. Y así fue como se vio lo que el tabaco había puesto de su parte para dibujar una masa en el lóbulo superior derecho que se extendía al hilio y al mediastino (figura 1). A su lado, dos nódulos en el lóbulo superior derecho apuntaban la posibilidad de metástasis.

Figura 1a y 1b. Imagen de una masa en el lóbulo superior derecho con extensión al hilio.

 

La biopsia lo confirmó: carcinoma microcítico pulmonar. Un tumor irresecable por su extensión. Los oncólogos aconsejaron completar estudios para proponer tratamiento con quimioterapia y valorar radioterapia. Lucía aceptó realizar esas pruebas de imagen porque de ese peregrinaje se esperaba conocer mejor las posibilidades de supervivencia. Tras saber el pronóstico rechazó en Oncología, de forma inflexible, cualquier tipo de tratamiento con quimioterapia o radioterapia.

Unas semanas más tarde, su familia la llevó al hospital tras haber notado un aumento de la presión yugular izquierda y la aparición de venas en el tórax. No estaba más disneica de lo habitual ni presentaba otra clínica asociada. No tenía cefalea ni visión borrosa. En la radiografía de tórax se apreció un aumento de la masa parahiliar-paramediastínica derecha (figura 2) y se objetiva en el examen físico la presencia de arañas vasculares y telangiectasias agrupadas sin otras lesiones cutáneas compatible con el diagnóstico de síndrome de la vena cava superior. Le explican esta complicación y se vuelve a insistir en la conveniencia del ingreso para tratarla con radioterapia. La paciente lo rechaza y es dada de alta.

Figura 2a y 2b. Aumento en el tamaño de la masa perihiliar.

 

Al ver el informe, la llamamos por teléfono para poder ir a verla. Se encuentra en casa de la hermana, quien, junto con su madre, son las que la cuidan. De camino a su domicilio voy pensando que entiendo que no quiera ser tratada del tumor, pero mantengo la esperanza de poder convencerla de los beneficios de la radioterapia para aligerar la obstrucción de la cava superior. Es de esas cosas que, aunque sean infrecuentes, se nos quedan bien grabadas cuando estudiamos las urgencias en cuidados paliativos1,2

Lucía está en la cama. Aparentemente de buen humor. Tiene edema facial, es lo que más la agobia: verse en el espejo, ver su propia imagen deformada por este zarpazo inesperado de la enfermedad. Sigue con la tos de siempre pero al menos no tiene disnea. Le duele un poco el pecho pero dice que ya lo tenía antes de ir al hospital. En el momento de la auscultación cardiaca es cuando veo en toda su magnitud la distensión de las venas superficiales en la pared torácica provocada, sin duda, por la circulación venosa colateral. Aunque no dispongamos de una tomografía computarizada (TC) para confirmarlo, el síndrome de obstrucción de la vena cava superior es un diagnóstico clínico y ese mapa, esa red violácea que dibuja la parte superior de su pecho, no anuncia un buen pronóstico. Leo3 que cuando la causa de la obstrucción de la cava superior es un tumor, la mediana de supervivencia es de 6 meses. Yo esperaba «convencerla» de los beneficios del abordaje paliativo con radioterapia, le expliqué que no tenía nada que ver con tratar el tumor avanzado pero mostró su firmeza en evitar cualquier tipo de tratamiento. Le ofrecí la posibilidad de cambiar de opinión cuando ella lo deseara y considerar cualquier otra circunstancia, y acordamos seguir un tratamiento con furosemida, paracetamol, tramadol y dexametasona.

Dos semanas después, nada más empezar el día, una compañera me dice que en la tarde del día anterior fueron a ver a Lucía a su casa y la remitieron al hospital por intento de autolisis (se había tomado una caja entera de lorazepam 1 mg). En Urgencias rechazó de forma tajante la ingesta de carbón activado. Fue dada de alta voluntaria, si bien previamente fue valorada por la psiquiatra, quien no veía indicación formal para ingreso involuntario. Me acerco hasta su casa. Al abrirme la puerta me pregunta su hermana si sé lo que había ocurrido el día anterior. Afirmo con la cabeza. Les pido que me dejen a solas con ella en la habitación. Está adormilada (sin duda por el efecto de las benzodiazepinas), embotada, no es el momento de hacer preguntas densas. Me siento al lado de la cama sin saber qué decir ni qué hacer, el fonendo sobra, también el pulsioxímetro y todo esa liturgia en este momento tan superflua. Me quedo un rato mirándola sin hacer nada, pienso que es un momento para respetar sus decisiones y acompañarla es lo único importante. Parece que abre los ojos, no sé adónde mira y ni siquiera si me está viendo. Al tiempo que le cojo la mano, le susurro quién soy y le digo que he venido a verla por si necesita algo. Le cuesta hablar, cada sílaba es una montaña, los párpados algo caídos. Empiezan a rodarle algunas lágrimas, muy lentamente, como si también les costara avanzar. Y me dicta, lentamente, como una súplica: «quiero irme».

Pregúntale a la paciente… ella lo sabe

Belén tiene 67 años de edad y mucha sabiduría tras ella, la que da haber pasado por muchas consultas donde el miedo y las preguntas (muchas sin respuesta) han sido los principales protagonistas de los últimos años de su vida. Belén tiene hipercolesterolemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y ha sido fumadora durante muchos años. No pudo dejar de fumar a pesar de asistir en primera línea de sufrimiento a la enfermedad y fallecimiento de su marido por cáncer de pulmón. En aquel tiempo la angustia le comía las horas. Lo intentó muchas veces y no pudo ser. Un cigarrillo era su lorazepam sublingual, y es que para muchas personas no es tan fácil cambiar ciertas cosas, tal y como anuncian los libros de autoayuda que salpican las estanterías en las librerías de aeropuerto. Y, sin embargo, fue un mazazo frío el que la empujó a poner (cree que para siempre) el prefijo ex antes de fumadora: Hace 7 años fue diagnosticada de adenocarcinoma de colon moderadamente diferenciado con metástasis hepáticas. Se le realizó una hemicolectomía izquierda laparoscópica con anastomosis término-terminal colorrectal y una segmentectomía IV hepática con quimioterapia posterior. En uno de los controles rutinarios se observó en la TC una tumoración de 2 cm en la pared posterolateral izquierda de la vejiga que finalmente se confirmó de origen neoplásico. Se trató con resección transuretral e instilaciones de mitomicina C tras la intervención. Y de momento todo bien.

Con este peregrinaje no es de extrañar que, ante cualquier síntoma o signo que presente, le preguntemos «a qué cree que se debe». Y eso es lo que hacemos esta mañana cuando nos cuenta que le han salido unas manchas por detrás en los muslos desde hace más o menos 2 meses (figura 3). Al principio eran más rojas, ahora son de color pardo. No le pica ni le duele.

Figura 3. Bandas reticulares parduzcas en la cara posterior de ambos muslos tras el uso crónico de una fuente externa de calor

 

Nunca le había pasado anteriormente pero cree que todo empezó a raíz de usar la manta eléctrica para las piernas; suele colocarla debajo de los muslos porque esta temporada ha estado con mucho frío…. ¡Y ya está!, nos ha dicho la causa y casi el diagnóstico. Esta especie de red marronácea asintomática relacionada con fuentes exógenas de calor se trata de un eritema ab igneLeo4 que en fases precoces puede eliminarse al retirar la fuente de calor. Aunque es lo primero que le recomiendo, en su caso lleva más tiempo y dudo si desaparecerá al dejar de aplicar calor en la zona. Coincidimos en descartar otros abordajes, como los retinoides tópicos o el láser, al considerar la situación personal y las prioridades de la paciente en este momento. Lo que no sabía5 es que en casos crónicos puede aumentar el riesgo de lesiones malignas (carcinoma epidermoide o carcinoma de células de Merkel) por lo que es preciso vigilar su evolución.

Dureza

Fernando tiene 62 años de edad y acude por presentar una protuberancia carnosa que deforma el primer dedo del pie izquierdo. Refiere llevar así 2 años. Lo relaciona con el uso de botas de seguridad que tiene que llevar en el trabajo. En la primera mirada impresiona de callosidad pero al palpar llama la atención la sensación de extrema dureza, nada que parezca relacionarse con un callo por rozadura crónica.

Solicito una radiografía del dedo (figura 4) y si bien no me saca de las dudas, al menos aclara algo el paisaje.

Figura 4. Excrecencia ósea en el primer dedo del pie izquierdo

 

En el informe se describe «una excrecencia ósea que parece depender de la cabeza de la falange distal del primer dedo cuya etiología precisa no es posible determinar mediante este estudio». ¿Y ahora? Hago una búsqueda rápida para ver a qué tipo de lesiones podría corresponder y la posibilidad de un osteocondroma6, incluso exostosis, parece una de las más plausibles. Solicito la valoración de Traumatología para conocer su opinión.

«¿Qué hago?»

Ana acude a la consulta, inocente y confiada, para conocer nuestra opinión sobre qué debe hacer acerca de lo que le ha propuesto hace unos días el cardiólogo. Y la verdad es que no tengo ni idea. Rebobino.

Ana tiene 89 años de edad, vive sola e independiente. No tiene hijos. Tiene varios sobrinos pero apenas tiene contacto con ellos. Su gran afición es la lectura. Hace mucho me contó con gran pesar que empezaba a tener muchas dificultades para leer por culpa de la vista; no había mucho que hacer, la degeneración macular asociada a la edad y los años la estaban expulsando de los libros que tanto quería. Le comenté acerca de la posibilidad de usar dispositivos «electrónicos» tipo audiolibros para mantener más o menos intacta su pasión. Hablé con una de las bibliotecarias del barrio y acordamos una cita con Ana para que le explicase cómo usarlos y cómo hacer el préstamo de ese tipo de libros. Acabó dejándolo. No era lo mismo, me dijo.

Tiene el colesterol alto y una hipertensión arterial bien controlada. Hace 4 años fue diagnosticada de una gammapatía monoclonal de significado incierto seguida en Hematología. Está diagnosticada asimismo de estenosis aórtica degenerativa moderada. Su gradiente medio hace 3 años era de 36 mmHg. En la última revisión de Cardiología la situación ecográfica ha empeorado y el adjetivo de la estenosis cambia a severa, es decir, pasa los días con una disnea de moderados esfuerzos. Tiene una fracción de eyección conservada y le han aconsejado la opción de TAVI (implantación de válvula aórtica transcatéter), incluso le han enseñado un vídeo, pero es reacia a la intervención. Tiene miedo (porque está sola fundamentalmente) y le dijo al cardiólogo que se lo pensaría. Nos pide nuestro parecer y le digo que no tengo la suficiente información para darle una opinión fundamentada. Le parece bien que me lo revise y, entonces sí, acordamos una nueva cita en 3 días para comentarle lo que he leído.

Consulto UpToDate7-9 y Dynamed10 como sumarios de evidencia y algunas otras fuentes para poder afirmar que Ana no tiene ninguna contraindicación para la TAVI (esperanza de vida inferior a 12 meses por otras enfermedades, mejora improbable de la calidad de vida debido a que ya está comprometida por otras circunstancias, otras enfermedades valvulares severas que puedan contribuir a la clínica, tamaño del anillo valvular inadecuado, endocarditis bacteriana o riesgo elevado de obstrucción del ostium coronario). Y por otra parte, leo que cumple aquellos factores que inclinan la balanza a la TAVI: tiene más de 75 años, la vía transfemoral es factible y… y es mujer (factor independiente de menor mortalidad).

En cuanto a la eficacia, hay consenso en que la presencia de una estenosis aórtica severa sintomática es una indicación para reemplazar la válvula. La disnea de esfuerzo, el síncope/presíncope y la angina son síntomas característicos de este cuadro y la supervivencia media una vez que aparecen es de 2 a 3 años. La cirugía correctora mejora precisamente esa clínica y aumenta de forma sustancial la supervivencia. Y así, intentando encontrar las palabras precisas y claras, voy contándole a Ana todo lo que he aprendido de fuentes para mí fiables. Noto que, sin proponérmelo, me inclino a la intervención basándome sobre todo en su calidad de vida. Intento corregir esta «desviación» diciéndole que al final es una decisión suya y en la que tiene que poner sus valores por delante de todo. No sé, no me acabo de creer lo que he dicho, suena demasiado pretencioso… ¿Era eso lo que Ana buscaba? ¿Que acabara la charla con una frase impecable pero que a buen seguro no le dice nada? ¿O pretendía de mí un empujón o un freno?

Se va agradeciendo el interés. Unos días más tarde, leo en la revisión de Cardiología que «se decide finalmente a implantar TAVI». Se inicia protocolo y se solicita analítica, TC torácica y cateterismo.

La mala pinta

Begoña tiene 37 años de edad. Trabaja de ayudante de cocina en un bar donde sirven comidas. Dicho así, no suena mal del todo. La realidad es más complicada, en realidad es una mujer todo terreno. Se pasa el día entre platos, pelando patatas, fregando… ahora el suelo y más tarde toda la cacharrería… y cuando se la necesita, también atiende la barra. Le pagan 7 horas al día: trabaja 10 o 12. Cuando llega a su casa no sabe dónde tiene las piernas. Se deja caer en el sofá y apenas dura unos minutos viendo la televisión. La mayor parte de los días encuentra a sus dos hijos ya acostados. Si no fuera por sus padres, no sabe lo que sería de ella, en todos los sentidos. Begoña y su pareja se separaron hace 3 años. Está diagnosticada de hipotiroidismo subclínico e hipercolesterolemia. No toma ningún tratamiento farmacológico salvo ibuprofeno de forma intermitente.

Aprovechando su día libre, acude a la consulta porque, desde hace unas semanas, le ha salido una mancha negra «que tiene muy mala pinta» en el dedo anular de la mano izquierda. Es indolora.  

En el examen físico se aprecia una lámina ungueal con dos colores, oscuro en su parte proximal y blanco-amarillenta en su parte distal. Tiene una ligera separación del lecho ungueal (onicolisis) y detritus subungueal (figura 5). Se aprecia también un ligero edema eritematoso alrededor de la uña que, al preguntarle por la evolución, refiere tener casi desde siempre. 

Figura 5. Cambios en la coloración de la uña y paroniquia.

 

El color negro de la uña y su distribución creo que no me permite descartar un hematoma subungueal evolucionado. Las características de la paroniquia acompañante sugieren un origen candidiásico, sin poder descartar una sobreinfección bacteriana. En cuanto a la uña, el sutil cambio de coloración distal y la onicolisis puede sugerir una onicomicosis subungueal distal por lo que propongo realizar un cultivo. Le recojo en un bote de cultivo de orina las escasas escamas que presenta debajo de la uña raspando con un clip metálico y corto algunos fragmentos de la parte blanquecina de la uña.

Semanas más tarde, Microbiología informa de cultivo y examen directo negativo para dermatofitos y positivo para Candida albicans. Se le pauta amorolfina al 5 %, dos aplicaciones a la semana durante 6 meses11.

Respecto a la paroniquia, le aconsejo que, en la medida de lo posible, mantenga la zona alrededor de la uña lo más limpia y seca posible (aunque me parece que dado su trabajo es tarea imposible). Más sencillo es aplicar terbinafina en crema, dos aplicaciones al día durante 4-5 meses, si bien la posibilidad de sobreinfección bacteriana pueda llegar a precisar tratamiento tópico con mupirocina o ácido fusídico. Cuando se va de la consulta la imagino en su trajín diario y puede más el escepticismo que las bondades de los fármacos. A ver.

La «mala vida» 2.ª parte (leer la 1.ª parte)

Hace muchas mañanas fuimos a ver Lucas a su casa por disnea. Había sido dado de alta en el hospital el día anterior pero al despertar en su cama y quitarse las gafas nasales de oxígeno empezó a experimentar una sensación angustiosa de estar ahogándose literalmente. Llamaron al 112 y nos presentamos.

Es un hombre, que ronda los 79 años de edad, diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa y gran fumador. Está en tratamiento con furosemida 40 mg/d, ácido acetilsalicílico 100 mg/d, atorvastatina 40 mg/d, enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 mg/d, amlodipino 5 mg/d, indacaterol/glicopirronio 85/43 µg y salbutamol. Entre sus antecedentes constan hipertensión arterial y cardiopatía isquémico-hipertensiva con función sistólica conservada (angor de esfuerzo que precisó dos stent).

El motivo del ingreso en el hospital fue el mismo que otras veces: agudización de la EPOC. Cuando le vemos en su habitación, está sentado en el borde de la cama, apenas tose y cuando lo hace se puede imaginar cómo las secreciones, muy abundantes, intentan avanzar por unas vías estrechas. No tiene fiebre ni dolor torácico. No se necesitaba una afilada inteligencia para presentir su fragilidad: respira ruidosamente, jadea. Verle en pijama, con una barba de varios días, mirándote hacer asustado… dista mucho de la imagen de superhéroe de antaño.

En la auscultación pulmonar el murmullo vesicular estaba disminuido con roncus en ambos campos pulmonares. No oí crepitantes. La auscultación cardiaca es normal, salvo la taquicardia (110 latidos por minuto).

Lucas está mal pero me extraña que, sin que haya acontecido nada especial en esas 24 horas tras el alta del hospital, se encuentre tan afectado. Con la sospecha de agudización de la EPOC, insuficiencia cardiaca o una neumonía, se le remite de nuevo al hospital.

En urgencias del hospital se aprecian, en la analítica, los siguientes valores: hemoglobina 15 g/dL, leucocitos 24,7×1.000/μL, neutrófilos 83,6 %, plaquetas 122×1.000/μL, PCR 35 mg/L. Gasometría arterial: pH 7,36, pCO 73,6 mmHg, pO2 133 mmHg y SatO2 99,7 %. Coagulación: tasa de protrombina 100 %, fibrinógeno 624 mg/dL. En la radiografía de tórax se aprecia un aumento de la densidad periférica en el pulmón derecho compatible con condensación neumónica en el lóbulo medio/superior derecho. Ingresa con diagnóstico de neumonía en paciente con EPOC severa. Durante el ingreso se le pauta levofloxacino y cefotaxima endovenosos, con buena respuesta clínica y mejoría analítica. Se da de alta hospitalaria con cefuroxima, oxígeno domiciliario e insistiendo en la incompatibilidad de la oxigenoterapia y del hábito tabáquico. Durante el ingreso tuvo varios episodios de agitación y disnea coincidiendo con saturaciones de oxígeno relativamente normales. Se le pautó cloruro mórfico con buena respuesta del paciente. En el informe de alta se insta a ponerse en contacto con Servicio Sociales para programar o valorar su ingreso en una institución sociosanitaria ante la imposibilidad de control domiciliario. Y no puedo evitar una sensación de fracaso.

Bibliografía

  1. Buezo Reina I, Cuní Munné M. El síndrome de la vena cava superior. AMF. 2013;9(8):461-466. https://amf-semfyc.com/web/displayfile/Article/path_pdf/1179
  2. Higdon ML, Atkinson CJ, Lawrence KV. Oncologic Emergencies: Recognition and Initial Management. Am Fam Physician. 2018;97(11):741-748.
  3. Warner P, Uberoi R. Superior vena cava stenting in the 21st century. Postgrad Med J. 2013;89:224-30. doi: 10.1136/postgradmedj-2012-131186.
  4. Taberner R. Eritema ab igne: es por el “caloret”. Blog DermaPixel, 8 de abril de 2015. Disponible en: https://www.dermapixel.com/search?q=eritema+ab+igne
  5. Kettelhut EA, Traylor J, Roach JP. Erythema Ab Igne. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing 2022 Jan. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538250/
  6. Alabdullrahman LW, Byerly DW. Osteochondroma. 2021 Aug 15. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544296/
  7. Gaasch WH. Indications for valve replacement in aortic stenosis in adults. This topic last updated: Jan 29, 2020. Disponible en: https://www.uptodate.com
  8. Mohty D, Pisalru S. Valvular heart disease in older adults. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/indications-for-valve-replacement-in-aortic-stenosis-in-adults
  9. Brecker S, Aldea GS. Choice of intervention for severe calcific aortic stenosis. This topic last updated: Apr 14, 2020. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/choice-of-intervention-for-severe-calcific-aortic-stenosis#:~:text=Surgical%20aortic%20valve%20replacement%20(SAVR)%20and%20transcatheter%20aortic%20valve%20implantation,improve%20symptoms%20and%20prolong%20survival
  10. Gelfand E, Mueller DK, Oettgen P. Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)/Replacement (TAVR). Disponible en: https://www.dynamed.com
  11. Vilaseca J, Espinàs J, Fluixá C, eds. Guía Terapéutica en Atención Primaria. Barcelona: semFYC Ediciones; 2019.  

AMF 2022; 18(1); 3078; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

Comments

Montserrat 07-03-22

Muy buenas historias y reflexiones. Gracias.