- Liquen plano oral erosivo
- Humos y ruidos
- Bronquitis aguda
- Un montón de… demandas
- Lecciones de Bertolt Brecht y de James Joyce
- Hepatitis C
Liquen plano oral erosivo (lea la segunda parte)
José Manuel tiene 68 años. Ha venido en contadas ocasiones a la consulta, siempre por problemas agudos y puntuales. Realmente no sé mucho de él. Hoy supe algo más: tiene un liquen plano oral y le duele; le duele mucho, tanto que no puede tragar. Y lleva así 5 días, 5 días que parecen una eternidad. Me dice que está en revisiones de cirugía maxilofacial y que cuando siente «más molestias de lo normal» se aplica un líquido que le aconsejaron en el hospital: una fórmula magistral de triamcinolona. Pero en esta ocasión apenas consigue alivio.
En la exploración se aprecian dos ulceraciones de 1 centímetro de diámetro en la cara interna de la mejilla derecha con tendencia a confluir.
Cuando se nombra el liquen plano oral salta el automático de asociarlo con carcinoma oral de células escamosas y, aunque no debo obviar ese riesgo (que realmente no sé cuantificar), hoy mi principal objetivo con José Manuel es aliviar su dolor y que pueda empezar a comer algo poco a poco. Pienso en pautarle corticoides orales aunque no sé si es lo correcto. Bueno, pues una rápida ojeada al UpToDate me saca de dudas: en el liquen plano erosivo oral hay tratamientos de primera línea (corticoides potentes como el propionato de clobetasol al 0,05 % o de betametasona al 0,05 %) y una segunda línea de terapia (pimecrolimus, tacrolimus, corticoides intralesionales y ciclosporina tópica). Realmente no tengo ninguna experiencia en usar estos fármacos en el liquen oral, así que elijo una tanda de 10 días con 30 mg de prednisona por vía oral, fármaco aconsejado también en casos refractarios y severos, y añado paracetamol en dosis de 1 g cada 8 horas. Le digo cómo espero que evolucionen las lesiones (tardarán en cicatrizar), le pido permiso para hacerle una foto de estas y le cito para revisarle en 3 días.
Sale un domicilio. Otro. Así, a bote pronto, hay días que parecen nacer torcidos. En la consulta (la de la mesa, los papeles, las recetas de la residencia de ancianos sin cumplimentar, los informes para Inspección que aún me miran expectantes desde la bandeja de «pendientes»…) ya hace un tiempo que me urge a encontrar un hueco para ponerme al día, pero primero lo importante. Luego lo urgente. O eso dicen.
Me voy con la enfermera a ver a Eloy, un hombre de unos 80 años, que vive con su hija y el yerno en las afueras de la ciudad. No es fácil llegar. Después de varios frenazos, varias marchas atrás, algún «tira por aquí», ladridos de perros y una ayuda del exterior (definitiva) llegamos a una casa encaramada en lo alto de un monte. Eloy tiene sobre sus espaldas veintipico años de mina, casi otros tantos de tornero y varios de chapuzas por aquí y por allá («no eran tiempos de elegir, doctor»). Está diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y lleva unos días tosiendo y arrancando más y más «feo» de lo habitual. La disnea sigue como siempre («como si fuera un cinturón que me rodea el pecho y cada vez aprieta más») pero no tiene fiebre, dolor torácico ni mayor limitación en sus quehaceres de cada día. La exploración es bastante «normal», no está disneico, su presión arterial (PA) es 146/92 mmHg y su frecuencia cardíaca (FC) está en 82 lat/min. La auscultación pulmonar no es asimétrica y no impresiona de proceso neumónico o cardíaco agudo, mis principales preocupaciones. Creo que se trata de una agudización de la EPOC y dado que impresiona de tener los tres criterios del famoso Anthonisen (aunque no sea una EPOC grave) le pauto amoxicilina-ácido clavulánico pensando en cubrir neumococo y Haemophilus influenzae sobre todo.
Al mismo tiempo que decimos adiós nos acompaña hasta el coche. La vista desde allá arriba es increíble pero no por idílica. Una factoría de siderurgia tiñe de óxido nuestras miradas y un ruido obstinado taladra el silencio de todo lo que nos rodea. «¿Y eso?» Eloy me dice que procede de la turbina de la factoría, que no descansa, ni de día ni de noche. Pero ya están acostumbrados (y resignados). Al principio intentaron protestar, se movilizaron a través de las asociaciones ciudadanas del barrio pero no consiguieron nada; total, «somos apenas cuatro pelagatos y nadie se preocupa realmente. Pero otra cosa es la porquería que echan esas chimeneas, y es que excepto cuando sopla nordeste todo el humo se va directamente a la ciudad. Allí se creen que están limpios de contaminación porque la fábrica está lejos pero si supieran la cantidad de basura que les llega cada día… Aquí tenemos que aguantar la penitencia del ruido pero la ciudad se va envenenando poco a poco, sin darse cuenta». Otra clase, gratis, sobre determinantes de salud.
Luis Pedro tiene 56 años y trabaja en mantenimiento de una empresa de seguridad. Viene por una tos que empezó hace 5 días. Al principio era seca pero ahora «arranca esputos amarillos y gordos» y sobre todo empeora por las noches. No ha tenido fiebre, dolor de garganta ni congestión nasal. Su hija pequeña estuvo acatarrada hace semana y media. Luis Pedro fuma alrededor de 10 a 15 cigarrillos al día, depende de cómo esté de liado. Está afebril, su FC es de 81 lat/min y su PA es 142/88 mmHg. La orofaringe está un poco hiperémica; la otoscopia y la exploración de senos frontales y maxilares es normal. En la auscultación cardíaca no se oyen soplos ni ruidos sobreañadidos y el ritmo es regular. En la auscultación pulmonar destacan leves sibilancias espiratorias sin crepitantes.
Creo que Luis tiene una bronquitis aguda. Aunque no puedo precisar la causa, probablemente primero fue de origen viral y secundariamente se infectó por alguna bacteria con algo de broncospasmo y producción de moco. Su gravedad es leve aunque siempre me preocupa la posibilidad de una neumonía de inicio, algo que en esta ocasión sería poco probable ya que todas las constantes vitales son normales. El diagnóstico es clínico y de momento no voy a solicitar una radiografía. Otras posibilidades a tener en cuenta serían una sobreinfección de una EPOC no conocida (aunque la espirometría del reconocimiento de la empresa hace 4 meses era rigurosamente normal y, salvo el tabaquismo, no hay antecedentes personales que empujen a pensar en EPOC), una infección respiratoria alta (pero no hay rinorrea ni estornudos), una sinusitis (no hay secreción nasal purulenta ni dolor facial y la exploración de senos es normal) y el asma (no hay episodios previos de sibilancias, disnea o tos).
Aunque indirectamente Luis me pide antibióticos para la bronquitis, le comento la evolución de este tipo de procesos y lo poco que nos pueden ofrecer los antibióticos en esta situación. Le aconsejo que tome paracetamol 650 mg por vía oral (VO) cada 8 horas y decido no pautarle ningún broncodilatador tipo salbutamol o ipratropio (algo que he hecho muchas veces) ya que no hace mucho leí que su utilidad no estaba demostrada (http://summaries.cochrane.org/CD000245/antibiotic-treatment-for-people-with-a-clinical-diagnosis-of-acute-bronchitis). Le aconsejo que acuda de nuevo en caso de que tenga fiebre, aumente la tos o sienta falta de aire. Le paso a la consulta de enfermería para realizar una espirometría y para explorar la posibilidad de ir abandonando el tabaco.
La Ley de Murphy se suele cumplir inexorablemente. El día que dormí poco, el mismo que llevo casi una hora de retraso, la mañana en la que añoro el café para «resucitar», con la vejiga a punto de explotar… la enfermera me pasa a Josefina tras revisar juntas algunos consejos de alimentación y tomar la PA.
- Hola, ¿qué tal Josefina?
- No muy bien doctor, hoy traigo un montón de cosas que quiero comentarle.
Y Josefina, viuda de 74 años, desdobla de la mano, tal vez un poco azorada, un papel cuadriculado de libreta donde se intuyen varias líneas escritas con letra y tinta desigual.
- Verá, venía porque me tocan los análisis del año y además está lo de la revisión de la catarata, es para que me mande al especialista. También necesito las recetas de la tensión y… ¡ah! sí, a ver si me da algo para los ruidos del oído, que no me dejan ni a sol ni a sombra. Y claro, también está lo del dolor de huesos, que desde las Navidades pasadas, no sé si por el invierno que hemos tenido o por la edad, ya no sé lo que es estar un día sin dolor.
Bueno, es obvio que parece que Josefina sabe lo que quiere. Estoy a punto de claudicar, muy cerca de hacerlo, de pautarle un analgésico, darle el volante, pedirle análisis y decirle que para los oídos no hay realmente ningún fármaco eficaz. Pero en esa lucha que a veces acontece entre la pereza aliada del cansancio y el intento de hacer un poco mejor las cosas, de vez en cuando se impone la segunda. Así que resisto la tentación de la «resolución rápida» y seguramente incompleta. Le explico que creo que deberíamos dedicar un poco más de tiempo a estudiar los dolores y los zumbidos, que necesitaremos muy probablemente algún tipo de análisis que haremos coincidir con el que se hace cada año para llevar al cardiólogo. Y le doy la interconsulta para oftalmología y las recetas que necesita.
- ¿Le parece bien entonces que la cite para dentro de 2 días a una hora en que dispongamos tranquilamente de más tiempo para estudiar más detenidamente lo que me ha comentado?
- Sí, sí. Muy bien.
(Solo «espero» que el próximo día no haya nuevas anotaciones en la hoja de libreta.)
Lecciones de Bertolt Brecht y de James Joyce
Creo que fue Bertolt Brecht quien en un escrito dice que solo la guerra invierte el orden natural de las cosas al hacer que sean los padres quienes entierren a sus hijos y no al revés. El bueno de Bertolt se olvidó mencionar la alianza ocasional de la enfermedad con la guerra.
Viene Adela a la consulta. Es una señora que ronda los ochenta años. Hacía tiempo que no venía.
- Verá, es que quería mirarme del corazón porque ando con algo de fatiga (disnea) y cansancio y venía pensando si no me tendrán que poner los cables esos que miran el corazón.
Casi, casi, mi primer pensamiento es: «¡Vaya por Dios, ahora hasta los electros (ECG) los hacemos a demanda!», pero me contengo:
- ¿Desde cuándo se encuentra así?
Es solo una pregunta, pero suficiente para que se encienda la vela.
- Va para 3 meses, doctor, que enterramos al hijo en el pueblo, que era donde quería estar. Al final el mal estaba tan extendido que no hubo nada que hacer. Desde entonces apenas duermo y me quedaron calambres en las manos y en los pies… y es que no me revuelvo, ando toda la noche paseando.
- Lo siento mucho Adela, aunque yo no le conocía perder un hijo tan joven es algo muy duro.
- No se puede explicar con palabras doctor, hasta el final estuvo controlando todo, y es que no tuvo ni un fallo en la cabeza, se dio cuenta de todo. Yo ya no pude salir de casa porque ir para el hospital él no quería ir y ya sabe que no queriendo ir…, y yo le decía: «no te preocupes que para el hospital no vas». Al darle la vuelta en la cama «lo mancábamos» un poco pero no podía ser de otra manera. Ahora me llama la cuñada para dar un paseo pero no me apetece, no me sale, tiene que ser cuando a uno le salga. Mi cuñada también perdió un hijo, eran primos y murieron de lo mismo, con 54 años y el mío con 53. Y claro, me dice que ella tiene la misma pena. Pero su hijo estaba casado y ella quedó en casa con la nuera y tiene con quien hablar, pero yo métome en casa y me encuentro con cuatro paredes, que ye la cosa muy distinta. Es lo que le decía a ella. Y lo peor es la noche, a veces tengo que tomar dos lexatin, es muy duro no tener por quién esperar.
Y cuando Adela va deshilachando su dolor olvidamos los dos su «necesidad» del ECG y doy gracias a quien me enseñó1 aquello de explorar las demandas que subyacen a las primeras palabras. Y ahora que la recuerdo pienso en la de veces que olvido sacar a la luz el diálogo interior de las personas cuando se sientan preocupadas frente a mí. Dicen los que saben de libros que esa es una de las grandes virtudes del Ulises de Joyce, hacer visible lo que pasa por la cabeza de sus personajes en cada momento sin intentar organizar sus pensamientos. Que yo sepa, Joyce no era médico pero cuánto me queda por aprender de él para tratar mejor a la gente.
La enfermera entra en la consulta. Acaba de estar con Óscar. Me dice que le ha pegado un buen «repaso» intentando animarle. Óscar, de 50 años, tiene una hepatopatía crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) desde hace 15 años y nunca ha recibido tratamiento. Consumió heroína hasta hace año y medio. Actualmente está en tratamiento sustitutivo con 120 mg de metadona. Fuma un paquete al día y niega consumo de alcohol. Tuvo una hepatitis B curada y es VIH negativo. Tiene varios tatuajes. No es hipertenso, no tiene diabetes ni dislipemia. Trabajador en una empresa textil, actualmente está en paro. Está separado, sin hijos, y vive con sus padres.
Le explico a Óscar los resultados de los análisis (hemograma normal, salvo 13.200 leucocitos; coagulación: TP del 84 %; bioquímica: creatinina 0,79, fosfatasa alcalina 90, GGT 229, AST 105, ALT 48, BrT 0,6) y de la ecografía abdominal (discreta hepatomegalia con lóbulo caudado prominente aunque con bordes lisos, regulares y ecogenicidad homogénea, salvo discreta esteatosis difusa; esplenomegalia homogénea de unos 15 cm sin circulación colateral. No presenta dilatación de la vía biliar intra-extra-hepática).
Me pregunta mi opinión sobre el tratamiento de la hepatitis C. Aún no sabemos la carga viral ni el genotipo viral pero creo que sería un buen candidato a triple terapia, aunque esa decisión la tomarán de forma conjunta con los especialistas de Digestivo. Las tripas me piden «zarandearle», animarle, dar pasos para salir de esa zona gris en que a veces se convierte la vida, pero me contengo, bueno, un poco.
1 Borrell F. Entrevista clínica: manual de estrategias prácticas. Barcelona: semFYC, 2004.
AMFj2014;3(4):11