Diez gigantes (y sus trabajos) que todo especialista en medicina de familia debería leer alguna vez

Este médico general británico, miembro de las Brigadas Internacionales en la guerra civil española, dejó la investigación para atender a las personas. Y así lo hizo durante la mayor parte de su vida en un pequeño pueblo de Gales. Sin más instrumento que su cerebro y un papel, realizó relevantes estudios epidemiológicos que le permitieron formular en Lancet su famosa «ley de cuidados inversos» (aquellos que más necesitan atención son los que menos la reciben).

Artículo esencial: Tudor Hart J. The inverse care law. Lancet. 1971;1:405-12.

Otros trabajos relevantes:

• Tudor Hart J, Humphreys C. Be your own coroner: an audit of 500 consecutive deaths in a general practice. Br Med J (Clin Res Ed). 1987;294:871-4. doi: 10.1136/bmj.294.6576.871
• Tudor Hart J. Semicontinuous screening of a whole community for hypertension. Lancet. 1970;2:223-6. doi: 10.1016/s0140-6736(70)92582-1
• Tudor Hart J, Thomas C, Gibbons B, Edwards C, Hart M, Jones C, et al. Twenty five years of case finding and audit in a socially deprived community. BMJ. 1991;302:1509-1513. doi: 10.1136/bmj.302.6791.1509

 

Otro médico general británico que tras trabajar en la Atención Primaria británica se trasladó a Canadá para organizar el primer departamento de medicina de familia en Western Ontario, donde formuló sus ya nueve famosos principios de la medicina de familia. En ellos se adelantó a su tiempo al promover desde la promoción a la prevención, la atención a los aspectos subjetivos, el estudio del paciente en su comunidad y contexto y la importancia de tratar a personas y no enfermedades.

Artículo esencial: McWhinney IR. Problem-solving & decision-making in family practice. Can Fam Physician. 1979;25:1473–7.

Otros trabajos relevantes:

• McWhinney IR. Family Medicine in Perspective. N Engl J Med. 1975;293:176-181. DOI: 10.1056/NEJM197507242930405
• McWhinney IR. The importance of being different. Br J Gen Pract. 1996;46:433–36. PMID: 8776918
• McWhinney IR. A textbook of family medicine. New York: Oxford University Press, Oxford. 1997.
• McWhinney IR. Primary care: core values. Core values in a changing world. BMJ. 1998;316:1807-1809. doi: 10.1136/bmj.316.7147.1807.

 

Probablemente la profesora Starfield es la persona más influyente en la historia de la Atención Primaria. Junto a sus imprescindibles libros, conviene destacar sus estudios de comparación entre países, donde demostró por primera vez que los sistemas sanitarios con una Atención Primaria «fuerte» alcanzan mejores resultados en salud y coste, aunque sea a costa de reducir ligeramente su satisfacción. La directora del departamento Health Policy and Management del Johns Hopkins también desarrolló, en colaboración con James Macinko y Leiyu Shi un instrumento de medida del grado de desempeño de los atributos de la AP: el Primary Care Assessment Tool (PCAT), referencia de otros instrumentos de medida que vinieron después.

Artículo esencial: Starfield B. Is primary care essential? Lancet. 1994;344:1129-1133. 

Otros trabajos relevantes:

• Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res. 2003;38:831-865. doi: 10.1111/1475-6773.00149.
• Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. Milbank Q. 2005;83(3):457-502. doi: 10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x.
• Starfield B. Atención Primaria: equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología. Barcelona: Masson ed., 2000.

 

Estos profesores del Trinity College de Dublín fueron pioneros en la denuncia del exceso de medicina que, cuando publicaron sus trabajos, aún no habían alcanzado ni una pequeña parte del impacto que tienen hoy en día. Influidos por las teorías de Iván Illich y su Némesis médica, y apoyados en un amplio arsenal de evidencias, demostraron la endeble base de muchas de las intervenciones fomentadas desde la propia profesión médica y que generan una demanda no solo innecesaria, sino sumamente peligrosa en términos de coste y sobre todo yatrogenia.

Artículo esencial: McCormick J. The place of judgement in medicine. Br J Gen Pract. 1994;44(379):50–51.

Otros trabajos relevantes:

• Skrabanek P, McCormick J. Sofismas y desatinos en medicina. Barcelona: Doyma ed.; 1992.
• Skrabanek P. La muerte de la medicina con rostro humano. Madrid: Díaz de Santos ed.; 1999.

 

Nadie ha sabido en el campo de la Medicina General integrar mejor el conocimiento científico con la experiencia práctica diaria y el humanismo en el más completo sentido de este término. En la práctica totalidad de sus trabajos integra de manera virtuosa su amplio conocimiento de literatura, filosofía, poesía o arte para aplicarlo al ejercicio cotidiano de la atención clínica.

Por ello, resulta muy difícil elegir uno entre sus múltiples trabajos, pero quizá en El misterio de la medicina general abarca una concepción del trabajo del generalista hoy por desgracia amenazado. Sin olvidar haber sido la primera en diferenciar el mapa del conocimiento con el territorio del sufrimiento humano.

Artículo esencial: Heath I. The mystery of general practice. The John Fry Trust Fellowship. The Nuffield Provincial Hospitals Trust. 1995

Otros trabajos relevantes:

• Heath I, Sweeney K. Medical generalists: connecting the map and the territory. BMJ. 2005;331:1462–4. doi: 10.1136/bmj.331.7530.1462.
• Heath I. How medicine has exploited rationality at the expense of humanity: an essay by Iona Heath. BMJ. 2016;355:i5705. doi: 10.1136/bmj.i5705.
• Heath I. Love’s Labours Lost. Why society is straitjacketing its professionals and how we might release them. Michael Shea Memorial Lecture. Edinburgh, September 2012.
• Heath I, Montori VM. Responding to the crisis care. BMJ. 2023;380:p464. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.p464

 

La influencia de este epidemiólogo clínico de McMaster que fundó la primera unidad de Medicina basada en Pruebas en Oxford rebasa la Medicina de Familia para afectar a la práctica de la medicina en su totalidad. Pero, sin duda, ha sido la Medicina de Familia la que con más empeño recibió sus orientaciones. En este artículo definió con claridad qué es y qué no es la Medicina basada en la evidencia, y que no solo es el resultado de ensayos clínicos y metanálisis, sino su integración juiciosa con las expectativas de los pacientes y la propia experiencia del médico

Trisha Greenhalgh, médico general y una de las investigadoras sobre servicios de salud más prestigiosas del mundo, ha sido posiblemente la mejor adaptadora a la Medicina General de este enfoque, primero con su adaptación al entorno de la Atención Primaria y ya más recientemente reflexionando sobre su vigencia y necesidad de adaptación a nuevos valores.

Artículo esencial: Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N, Evidence Based Medicine Renaissance Group. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ. 2014;348:g3725.

Otros trabajos relevantes:

• Sackett D, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: What it is and what it isn´t. BMJ. 1996;312:71-72. doi: 10.1136/bmj.312.7023.71.
• Sackett D. Medicina basada en la evidencia. Barcelona: Elsevier ed.; 2000.
• Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users' guides to the medical literature. I. How to get started. JAMA. 1993;270:2093-2095. PMID: 8411577.
• Sackett D. The arrogance of preventive medicine. CMAJ. 2002;167:363-4. PMID: 12197692

 

Este médico general sueco, profesor en la Universidad de TromsØ en Noruega, es injustamente poco conocido en España, pero goza de una influencia muy grande en el norte de Europa. Especialmente porque pocos han investigado y reflexionado más sobre la percepción corporal del malestar y la necesidad de empatía por parte del médico para poder comprender y ayudar. Acuñó el concepto de intersubjetividad, proceso a través del cual las personas pueden compartir sus experiencias e ideas, intercambio que nunca es absoluto, sino solo aproximativo.

Artículo esencial: Rudebeck CE. The doctor, the patient and the body. Scandinavian Journal of Primary Health Care. 2009;18(1):4-8.DOI: 10.1080/02813430050202479

Otros trabajos relevantes:

• Rudebeck CE. Imagination and empathy in the consultation. Br J Gen Pract. 2002;52:450-453. PMID: 12051207

 

El director de los Annals of Family Medicine descubrió la paradoja de la Atención Primaria: la paradoja estriba en que la Atención Primaria y los sistemas basados en ella, en comparación con la atención especializada (y los sistemas centrados en esta) aparentemente obtiene peor calidad de atención para enfermedades individuales, pero alcanza similar estado funcional de salud en personas con condiciones crónicas a un menor coste, y mejor calidad, equidad y menor coste para comunidades y poblaciones. Es decir, los especialistas son mejores en la atención a enfermedades concretas, y la Atención Primaria en la salud global de la población.

Artículo esencial: Stange KC, Ferrer RL. The paradox of primary care. Ann Fam Med. 2009;7(4):293–299. doi: 10.1370/afm.1023

Otros trabajos relevantes:

• Stange KC. The Generalist Approach. Ann Fam Med. 2009;7:198-203. DOI: 10.1370/afm.1003.

 

El director del Departamento de Medicina General de la Universidad de Edimburgo en Escocia, quizá sea (con permiso de Tudor Hart) el médico general que más ha profundizado en la investigación en Medicina General, pero (a diferencia de lo que suele ser habitual) huyendo de los paradigmas y métodos hospitalarios, que tanto influyen por desgracia en buena parte de la investigación en Atención Primaria. Por eso es imprescindible leer este texto.

Artículo esencial: Howie JG. Addressing the credibility gap in general practice research: better theory; more feeling; less strategy. Br J Gen Pract. 1996;46:479-481. PMID: 8949330

Otros trabajos relevantes:

• Howie JGR. In retrospect—a reflection on a 50-year research journey. Fam Pract. 2014;31(1):1–6. doi:10.1093/fampra/cmt079.

 

Este investigador sénior del Centro de investigación noruego NORCE tiene el honor de haber publicado el trabajo más determinante hasta la fecha sobre el efecto de la continuidad de la atención por parte del mismo médico de familia: nada menos que una reducción en la mortalidad de hasta un 30 % en las poblaciones que son atendidas por el mismo médico más de 15 años. Un efecto dosis dependiente. Un efecto con evidencias previas pero no procedentes del 85 % de la población de un país. Un efecto que a nadie parece importar.

Artículo esencial: Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours services: registry-based observational study in Norway. Br J Gen Pract. 2022;72(715):e84-e90. doi: 10.3399/BJGP.2021.0340.

Otros trabajos relevantes:

• Baker R, Freeman GK, Haggerty JL, Bankart MJ, Nockels KH. Primary medical care continuity and patient mortality: a systematic review. Br J Gen Pract. 2020;70(698):e600-e611. doi: 10.3399/bjgp20X712289.
• Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, Thorne A, Evans PH. Continuity of care with doctors—a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open. 2018;8:e021161. doi:10.1136/bmjopen-2017-021161.
• Kelley JM, Kraft-Todd G, Schapira L, Kossowsky J, Riess H. The Influence of the Patient-Clinician Relationship on Healthcare Outcomes: A Systematic Review and Meta- Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS One. 2014;9(4):e94207. doi:10.1371/journal.pone.0094207.

 

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Imprescindibles de los lectores

Propuesta de: Toni Iruela López. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Thomas Bodenheimer es profesor de Medicina Familiar y Comunitaria en la Universidad de California, con una notable producción académica de la que destacamos este artículo sobre el cuádruple objetivo.  Como es conocido, el triple objetivo (mejorar la experiencia del paciente, mejorar la salud de la población y reducir los costos) es ampliamente aceptado para optimizar el funcionamiento del sistema de salud. Es conocido que médicos y demás personal de atención de la salud informan de un grado de agotamiento e insatisfacción generalizados. El agotamiento se asocia con una menor satisfacción del paciente, peores resultados de salud y puede aumentar los costes. El agotamiento por tanto es una amenaza para el triple objetivo. Este artículo recomienda que el triple objetivo se amplíe a un cuádruple objetivo, agregando el objetivo de mejorar la calidad de vida laboral de los proveedores de atención médica, incluidos médicos y médicas todo el personal sanitario.

Artículo esencial: Bodenheimer T, Sinsky C. From Triple to Quadruple Aim: Care of the Patient Requires Care of the Provider. Ann Fam Med 2014;12:573-576. doi: 10.1370/afm.1713.

Otros trabajos relevantes:

• Bodenheimer T. Revitalizing Primary Care, Part 1: Root Causes of Primary Care's Problems. Ann Fam Med. 2022 Sep-Oct;20(5):464-468. doi: 10.1370/afm.2858. PMID: 36228065; PMCID: PMC9512560.
• Bodenheimer T. Revitalizing Primary Care, Part 2: Hopes for the Future. Ann Fam Med. 2022 Sep-Oct;20(5):469-478. doi: 10.1370/afm.2859. PMID: 36228059; PMCID: PMC9512544.
• Bodenheimer T, Willard-Grace R. Teamlets in Primary Care: Enhancing the Patient and Clinician Experience. J Am Board Fam Med. 2016 Jan-Feb;29(1):135-8. doi: 10.3122/jabfm.2016.01.150176. PMID: 26769885.
• Bodenheimer T, Ghorob A, Willard-Grace R, Grumbach K. The 10 building blocks of high-performing primary care. Ann Fam Med. 2014 Mar-Apr;12(2):166-71. doi: 10.1370/afm.1616. PMID: 24615313; PMCID: PMC3948764.
• Bodenheimer T. The future of primary care: transforming practice. N Engl J Med. 2008 Nov 13;359(20):2086, 2089. doi: 10.1056/NEJMp0805631. PMID: 19005190.