Dispepsia

Definición y clasificación

El concepto de «dispepsia» se caracteriza por una heterogénea relación de signos y síntomas atribuibles al tracto gastrointestinal superior, que habitualmente incluye alguno de los siguientes: dolor o malestar centrado en el abdomen superior, quemazón epigástrica, plenitud posprandial y saciedad precoz (criterios de Roma III)¹. Numerosas guías discriminan entre dispepsia y enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)^2-5. No obstante, con un posicionamiento pragmático, se podría considerar que esta distinción en la práctica clínica no resulta fácil y parece razonable una definición más clásica donde la dispepsia supondría cualquier síntoma atribuible al tracto gastrointestinal superior, incluyendo dolor abdominal o retrosternal, malestar, pirosis, náuseas y vómitos⁶. Sería una definición amplia al considerar que ciertas patologías prevalentes pueden presentarse en un mismo paciente (úlcera péptica, ERGE y la dispepsia funcional [DF]) y a menudo indistinguibles al acompañarse de síntomas atípicos. La propuesta de consenso en España se acerca a esta última proposición, y acepta para el manejo clínico una clasificación según el momento del proceso diagnóstico en que se encuentre el paciente (tabla 1)². Por tanto, una dispepsia no investigada (DNI) incluiría a todo paciente con un episodio de clínica dispéptica que no dispone de una evaluación diagnóstica. La dispepsia orgánica se definiría por la existencia de una causa conocida subyacente (anatómica, bioquímica, metabólica, fármacos o sustancias, microbiológica, etc.) que pudiera justificar la clínica y ha sido objeto de diagnóstico mediante pruebas incluyendo la endoscopia. En la dispepsia orgánica, la morbilidad más frecuente identificada mediante endoscopia suele ser la enfermedad ulcerosa gastroduodenal (15-20%), la esofagitis (25%) y la neoplasia (< 2%), objetivándose hasta un 60-65% de individuos con infección por Helicobacter pylori (tabla 2)^7,8.

El concepto de DF requiere un cierto grado de cronicidad y supone un diagnóstico por exclusión una vez descartadas otras posibles etiologías (orgánica, infecciosa —por ejemplo, H. pylori—, sistémica o metabólica) que pudieran explicar dichos síntomas. Asumiendo los criterios de Roma III, la DF se divide en dos subcategorías: el síndrome del distrés posprandial y el síndrome del dolor epigástrico (tabla 3)¹. Esta clasificación diferencia un perfil de síntomas y simplifica las categorías previas de Roma II (tipo ulceroso, dismotilidad e inespecífico), si bien se afecta por la variabilidad de los síntomas del paciente a lo largo del tiempo y de una correlación clínico-fisiopatológica discutible. La relación de posibles factores etiopatogénicos en la DF es extensa, aunque no claramente definida. Entre otros se han citado trastornos de la motilidad (vaciamiento gástrico enlentecido, hipomotilidad antral, relajación fúndica reducida tras la ingesta alimenticia, defectos de contracción, disritmias gástricas, dismotilidad intestinal, etc.), alteraciones de la percepción visceral (hipersensibilidad gástrica a la distensión y anómala percepción del paciente al ácido), factores relacionados con la respuesta infecciosa (H. pylori, virus, etc.) o inmunitaria, posible predisposición genética o factores de orden psicológico².

Importancia del problema

La dispepsia es un síndrome habitual, si bien la frecuencia descrita es variable debido a la definición utilizada, el tipo de población (general, adultos, cohortes específicas, población demandante, etc.) y el período de estudio aplicado. En general, se estima una prevalencia en población adulta del 7-34% si se refiere a dolor en el abdomen superior, llegando al 23-45% si se utiliza una definición más amplia que incluya síntomas gastrointestinales en el abdomen superior, con una incidencia del 1-9%, lo que conlleva un notable impacto económico y sanitario^2,9. En España, se ha citado un porcentaje del 24% como clínica dispéptica observada en los últimos 6 meses (evaluado a partir de encuesta)^2,10. Por otro lado, la mayoría de la población con dispepsia no consulta clínicamente y opta por la automedicación. Se considera que uno de cada tres adultos ha presentado malestar o dolor abdominal a lo largo de un año, aunque menos de la mitad realmente consultará clínicamente y hasta un 30-50% de los sujetos se automedica directamente. La dispepsia es un frecuente motivo de consulta tanto en Atención Primaria (AP) como en especializada y supone hasta el 26-70% del total de consultas^2,11. Siendo la DF la causa más común de dispepsia (hasta un 50-60%), se estima su prevalencia hasta en un 15% de la población en países occidentales^2,12.

Aun cuando no es concluyente su relación con determinados factores patogénicos (sexo femenino, edad, tabaco, alcohol), se ha observado una mayor consistencia con la ingesta de fármacos, especialmente antinflamatorios no esteroideos (AINE), y factores infecciosos como H. pylori, así como con las situaciones de estrés y con la ansiedad, sobre todo en la DF^2,11.

Diagnóstico

La presencia de una clínica dispéptica ocasional carece habitualmente de significado patológico, si bien el objetivo diagnóstico se orienta a identificar una potencial organicidad subyacente².

La historia clínica debe incluir información sobre estilos de vida, ingesta de fármacos y aquellos antecedentes personales relevantes (úlcera gastroduodenal, cirugía gástrica, infección por H. pylori u otros). La anamnesis puede dirigir el diagnóstico diferencial hacia otras entidades que cursan con clínica referida al tracto gastrointestinal superior susceptibles de solapamiento clínico (ERGE), o cambios del hábito intestinal (descartar un síndrome de intestino irritable) o manifestaciones extraintestinales².

Debe recordarse que el síndrome de reflujo típico se define por la presencia de molestias ocasionadas por la pirosis o la regurgitación (característicos de ERGE), aunque el dolor epigástrico y las alteraciones del sueño pueden ser otros síntomas acompañantes. Tras el consenso de Montreal, se aprobó un cambio conceptual en la clasificación de las manifestaciones y síndromes relacionados con la ERGE (síndromes esofágicos y extraesofágicos)¹³. Esta patología se considera como la condición que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago produce síntomas molestos o complicaciones que llegan a alterar la calidad de vida relacionada con la salud^13-16. Se hareferido una prevalencia media de ERGE en países occidentales del 20-40%, con síntomas dispépticos presentes hasta en el 38% (21-63%) de los casos, más frecuentes en pacientes con clínica habitual de ERGE que en aquellos con síntomas intermitentes o sin clínica típica. Los pacientes con ERGE no erosiva muestran una mayor prevalencia de síntomas dispépticos con menor respuesta a la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) comparándolos con aquellos con esofagitis erosiva^13-16.

Aunque se ha sugerido que el patrón de síntomas predominantes en la dispepsia podría orientar la sospecha clínica, no se han probado como predictores significativos de patología orgánica, y es común encontrar un relevante solapamiento clínico entre diferentes entidades. Por otro lado, la potencial utilidad de los modelos predictivos se ha dirigido hacia herramientas para seleccionar a los pacientes con dispepsia susceptibles de estudio endoscópico y optimizar la eficiencia diagnóstica⁸.

El examen físico y la exploración abdominal resultan habitualmente normales, salvo en casos de compromiso orgánico grave, y la solicitud de rutina de pruebas complementarias analíticas básicas (hemograma, bioquímica, etc.) no suele aportar un valor significativo al diagnóstico diferencial (grado de recomendación B).

En todo caso, la evaluación clínica debe descartar la presencia de signos y síntomas de alarma (pérdida de peso no intencionada significativa, disfagia, sangrado digestivo, masa abdominal palpable, anemia ferropénica y otros como vómitos intensos y recurrentes, ictericia, linfadenopatías, etc.) que requieran el uso de técnicas diagnósticas intervencionistas².

Estrategia en la dispepsia no investigada

En primer lugar, las evidencias sobre la eficacia de las modificaciones en el estilo de vida y la instauración de medidas higiénico-dietéticas en la DNI son bajas. En todo caso, las recomendaciones generales (no fumar, reducir la ingesta del alcohol, perder peso, etc.) pueden tener un posible efecto beneficioso sobre los síntomas (más en el predominio de tipo reflujo), así como en la salud general del paciente².

Las estrategias diagnóstico-terapéuticas que actualmente se consideran más eficaces para la DNI serían la indicación de un tratamiento empírico antisecretor (IBP), o bien la estrategia test and treat (T&T) (v. p. 14) (evaluar la infección por H. pylori y terapia erradicadora si fuera positiva)².

Tras valorar otras entidades con clínica digestiva (ERGE, síndrome de intestino irritable, fármacos, dieta, etc.) que requieren un abordaje específico, determinar el grupo de pacientes susceptibles de una endoscopia precoz requiere utilizar los síntomas y signos de alarma y el umbral de edad de presentación del episodio no investigado como elementos clave en la toma de decisiones. El abordaje general de una DNI precisa considerar los siguientes aspectos, sin olvidar que las recomendaciones se ciñen a patrones genéricos de presentación y que la individualización del paciente queda a juicio del clínico (figura 1)²:

• Una sintomatología localizada en el abdomen superior incluyendo dolor o malestar, ardor, náuseas o vómitos responde a un cuadro dispéptico en términos generales. En muchos casos, el solapamiento de patrones clínicos justificaría aplicar una estrategia mediante un abordaje común, sin excluir sistemáticamente a los pacientes con síntomas sugestivos de ERGE (grado de recomendación B).

• Las medidas higiénico-dietéticas básicas (no fumar, reducir la ingesta de alcohol, tratar el sobrepeso, etc.) se consideran coadyuvantes al tratamiento específico. Cuando el episodio clínico se atribuya al consumo de fármacos gastrolesivos, se recomienda la supresión del fármaco, gastroprotección oportuna, o ambos, y reevaluar al paciente tras un período razonable (grado de recomendación B).

• En los pacientes con algún criterio de alarma y en aquellos cuya clínica se inicie cumplidos los 55 años (incluso en ausencia de signos y síntomas de alarma), se recomienda una endoscopia digestiva alta (grado de recomendación B).

• En pacientes sin clínica de alarma y < 55 años se recomienda la estrategia T&T, si la prevalencia de infección por H. pylori en población general es superior al 20%; habitualmente mediante el test del aliento con urea marcada 13C. De forma práctica, si existe demora para la prueba del aliento, pueden administrarse antiácidos hasta su realización o pautar IBP durante 4 semanas (retirándolos al menos 14 días antes de la fecha prevista para el test) (grado de recomendación A).

• Los pacientes con infección demostrada por H. pylori deben recibir tratamiento erradicador. En todo caso, la confirmación del éxito requiere un control mediante test del aliento y en el caso de fracaso terapéutico de la erradicación hay que pautar terapias de rescate según protocolo vigente (grado de recomendación A).

• A los pacientes no infectados por H. pylori se les debe pautar una terapia antisecretora potente con IBP durante 1 mes. Igualmente, en aquellos sin clínica de alarma y < 55 años se recomienda la estrategia antisecretora con IBP durante 4 semanas, si la prevalencia de infección por H. pylori en población general es inferior al 20% (grado de recomendación B).

Aunque alguno de los documentos de consenso propone realizar de forma cruzada, como segunda opción, la terapia con IBP o T&T cuando ha fracasado como primera opción una de ellas, en nuestro ámbito la recomendación de hacer un estudio endoscópico en función de la accesibilidad a la prueba permitiría un abordaje más adecuado a la evolución clínica del paciente, si bien este punto carece de estudios concluyentes en uno u otro sentido.

• Tras una falta de resolución clínica después de las terapias de erradicación que correspondan y si la prueba endoscópica no es accesible, se propone la derivación a un centro especializado para la evaluación del paciente (donde se realizarían la endoscopia y las pruebas diagnósticas complementarias oportunas) (grado de recomendación B).

• La persistencia de síntomas típicos de reflujo gastroesofágico (pirosis y regurgitación), ya sea en ausencia o tras la curación de la infección por H. pylori, debe hacer sospechar la presencia de ERGE y plantear un abordaje terapéutico específico.

• La endoscopia normal en pacientes con clínica dispéptica persistente conduce al diagnóstico de DF (al margen de realizar las pruebas diagnósticas convenientes, según la sospecha individual).

Aspectos del tratamiento empírico antisecretor

Es una estrategia ampliamente utilizada que permite un rápido alivio sintomático (más del 80% de los pacientes) y reduciría la petición de endoscopias. Ciertamente no excluye la incertidumbre diagnóstica y asume el riesgo de una terapia de larga duración sin investigar la causa subyacente, lo que puede generar un retraso en la identificación precoz de patología orgánica en un pequeño grupo de pacientes². Por otro lado, podría favorecer la resolución clínica de una úlcera gastroduodenal no diagnosticada con el subsiguiente riesgo de recidiva tras finalizar la supresión ácida. Se ha observado que el beneficio inicial antisecretor disminuye con el tiempo, alcanzando una tasa de recidiva que puede ascender hasta el 70-100% al año de seguimiento².

La efectividad de una pauta antisecretora en pacientes con DNI de 1-2 meses con IBP en dosis estándar es más efectiva que los antagonistas de los receptores H₂ de la histamina (anti-H₂) (riesgo relativo [RR] 0,63; intervalo de confianza al 95% [IC 95%]: 0,47-0,85) sobre el control de síntomas para la variable de mejoría global, y frente a antiácidos (RR 0,72; IC 95%: 0,64-0,80) en la reducción global de síntomas, siendo más relevante si se compara aisladamente el síntoma de ardor retrosternal o pirosis. Una respuesta plausible, ya que un porcentaje de pacientes pueden observar una clínica compatible de tipo reflujo donde el nicho terapéutico antisecretor es más favorable. No existen datos para recomendar el uso de dosis inferiores a la estándar ni un tratamiento empírico antisecretor de potencia ascendente^2,17,18.

Aspectos del test and treat («investigar y tratar» la infección por H. pylori)

La estrategiaT&T consiste en realizar una prueba no invasiva para evaluar la infección por H. pylori y, en caso de positividad, pautar el tratamiento erradicador. En nuestro contexto, el test del aliento con urea marcada (UBT) está generalmente disponible, ofrece una alta fiabilidad (sensibilidad del 88-95% y especificidad del 95-100%) y es superior a otros test no invasivos (serología, detección de antígeno en heces) (III Conferencia Española de Consenso sobre la Infección por H. pylori) (tabla 4)¹⁹.

La infección por H. pylori es una causa frecuente y potencialmente curable de dispepsia y úlcera péptica. La estrategia T&T resulta apropiada en situaciones donde el riesgo de cáncer gástrico sea bajo, lo que significa identificar para la DNI un punto de corte de edad determinado (en función de la incidencia local del cáncer gástrico en diferentes cohortes) y sin clínica de alarma (Maastricht IV)^2,19,20. La erradicación de H. pylori reduce la incidencia de clínica dispéptica a largo plazo, el número de consultas y los costes asociados, tanto en la DNI como en individuos asintomáticos infectados. No obstante, no puede recomendarse el tratamiento empírico erradicador de H. pylori en pacientes con DNI en ámbitos asistenciales donde no haya acceso a la correspondiente prueba diagnóstica.

En la comparación de ambas estrategias (T&T y terapia empírica antisecretora), la eficacia observada es similar (RR 0,99; IC 95%: 0,95-1,03)²¹. No obstante, el coste-efectividad observado depende de la prevalencia de la infección por H. pylori, siendo coste-efectiva la estrategia T&T si la prevalencia es ≥ 20% (aunque se cita un rango variable del 10-25%), mientras que en el caso contrario, el tratamiento antisecretor empírico resultaría más aconsejable^2,20.

En términos generales, la bondad de la estrategia T&T se basa en la reducción de la clínica y las recidivas sintomáticas, la curación de una potencial úlcera péptica subyacente o su prevención futura, o incluso evitar la progresión de las lesiones histológicas de gastritis atrófica debido a una terapia prolongada con IBP.

Tratamiento de la dispepsia funcional

La DF cursa como un proceso recurrente, benigno y puede interferir notablemente en la calidad de vida del paciente. En todo caso, el objetivo terapéutico es el alivio sintomático, aunque no existe un consenso, puesto que la mayoría de las intervenciones referidas tienen una base empírica, basada en estudios de una discreta calidad y los resultados obtenidos son muy variables incluso con una notable respuesta a placebo (hasta del 60%)².

Los consejos sobre estilos de vida (abstinencia de tabaco, reducir la ingesta de alcohol, tratar el sobrepeso) y recomendaciones sobre la dieta (evitar ciertos alimentos, comer despacio, masticar adecuadamente, hacer ingestas frecuentes y no copiosas, etc.) pueden facilitar la mejora en algunos pacientes, pero no se dispone de estudios concluyentes que hayan evaluado su eficacia² (grado de recomendación C).

De acuerdo con el consenso de Roma III¹, el diagnóstico de la DF requiere la exclusión de causas orgánicas, incluida la posible infección por H. pylori, por lo que la erradicación de dicha infección sería parte de la estrategia clínica para establecer su diagnóstico en el caso de que persistan los síntomas. El coste-efectividad de la erradicación en la DF varía entre regiones, pudiendo resultar rentable en comparación con la ausencia de tratamiento en entornos donde el coste de la erradicación no sea alto (Europa) frente a mercados como Estados Unidos, donde se da la situación contraria²⁰. Se considera que con la estrategia erradicadora se puede obtener un 10% de mejora en la resolución de síntomas respecto del alcance previsto con una terapia de larga duración con IBP o placebo, entre el 30-50% de los pacientes infectados por H. pylori obtendrían una mejoría clínica mantenida al año de seguimiento, y sería preciso un número necesario a tratar (NNT) de 8-12 pacientes para obtener dicho beneficio^2,22-24 (grado de recomendación B).

Desde un punto de vista estrictamente sintomático, se han utilizado ampliamente los fármacos antisecretores (antagonistas de los receptores H₂ de histamina e IBP en dosis estándar) para obtener una cierta mejoría, más definida en episodios de epigastralgia o donde subyace cierto solapamiento con clínica de reflujo gastroesofágico. La eficacia de los anti-H₂ es superior a placebo en la mejoría de los síntomas (RR 0,77; IC 95%: 0,65-0,92), aunque el efecto observado puede estar sobrestimado a favor de los estudios de menor calidad y mayor beneficio obtenido^2,22. Los IBP han demostrado ser superiores a placebo para reducir de forma significativa la sintomatología (RR 0,87; IC 95%: 0,80-0,96), si bien el beneficio se centra en los pacientes con clínica de epigastralgia, regurgitación o pirosis^2,22. Por otro lado, los antiácidos, el sucralfato y las sales de bismuto son eficaces comparadas con placebo, aunque la mejoría es muy escasa y no alcanza significación estadística^2,22. Los procinéticos se han utilizado por su función de estimulación de la contracción de la musculatura lisa y la mejora del vaciamiento gástrico y del tránsito intestinal. Los estudios mostraron una mejoría de los síntomas comparados con placebo, si bien la efectividad puede estar sobrestimada por limitaciones metodológicas y potenciales sesgos de publicación^25,26. En diferentes revisiones sistemáticas sobre la utilidad farmacológica de los ansiolíticos, los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de la serotonina para trastornos funcionales gastrointestinales, se ha observado algún resultado favorable, aunque en general los estudios incluidos eran de baja calidad metodológica y en muchos de ellos no se podía inferir un beneficio concreto sobre la DF. La revisión sistemática Cochrane sobre la utilidad de las intervenciones psicológicas (técnicas de relajación, terapia cognitiva, terapia interpersonal psicodinámica e hipnoterapia) sugería un cierto beneficio, si bien los resultados no fueron estadísticamente significativos e incluso no era concluyente su coste-efectividad^27-29.

Tratamiento erradicador de H. pylori

Considerando las recomendaciones para la indicación de la terapia erradicadora (tabla 5), los principales factores de la eficacia del tratamiento son el cumplimiento terapéutico y la presencia de resistencias antibióticas (sobre todo a macrólidos y quinolonas). Puesto que no es factible determinar las resistencias antibióticas sistemáticamente en la práctica asistencial, dependiendo de las tasas locales de resistencia de H. pylori a la claritromicina y de la eficacia local del tratamiento triple, se indican una serie de estrategias terapéuticas que se resumen en las tablas 6 y 7^19,20,30(grado de recomendación A).

Resumen

La dispepsia se caracteriza por una heterogénea clínica atribuible al tracto gastrointestinal superior (criterios Roma III), aceptando una definición más amplia al incluir la presencia de pirosis, náuseas y vómitos.

La indicación de endoscopia requiere considerar los síntomas y signos de alarma y la edad de presentación del episodio no investigado. En pacientes ,55 años y sin clínica de alarma, el coste-efectividad de las estrategias diagnóstico-terapéuticas depende de la prevalencia de la infección por H. pylori: si fuera superior al 20%, se
recomienda el T&T, mientras que en caso contrario sería el tratamiento empírico antisecretor. En la DF con infección por H. pylori el tratamiento erradicador se convierte en la estrategia terapéutica. Los principales factores de la eficacia del tratamiento erradicador son el cumplimiento terapéutico y la posibilidad de resistencias antibióticas (macrólidos y quinolonas).

Lecturas recomendadas

Gisbert JP, Calvet X, Ferrándiz J, Alonso-Coello P, Marzof M. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia. Actualización 2012. Aten Primaria. 2012;44(12):727.e1-e38.

Resumen de la GPC actualizada en 2012 sobre el abordaje de la dispepsia en nuestro entorno, clasificando la evidencia científica y fuerza de las recomendaciones; utiliza el sistema GRADE.

Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Atherton J, Axon AT, Bazzoli F, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut. 2012;61:646-64.

Informe del último consenso con expertos de 24 países sobre la infección por H. pylori, valorando tres áreas principales: a) diagnóstico y tratamiento de pacientes con dispepsia, consumo de AINE o aspirina, ERGE y manifestaciones extraintestinales de la infección; b) test diagnósticos y tratamiento de la infección por H. pylori, y c) prevención de cáncer gástrico y otras complicaciones.

Gisbert JP, Calvet X, Bermejo F, Boixeda D, Bory F, Bujanda L, et al. III Conferencia Española de Consenso sobre la infección por Helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol. 2013;36(5):340-74.

Exhaustiva y muy documentada propuesta de consenso sobre la infección por H. pylorien España, utilizando la clasificación GRADE y con la participación de gastroenterólogos, microbiólogos, médicos de Atención Primaria y expertos en metodología científica y medicina basada en la evidencia.

Bibliografía

1. Tack J, Talley NJ, Camilleri M, Holtmann G, Hu P, Malagelada JR, et al. Functional gastroduodenal disorders: a working team report for the Rome III consensus on functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology. 2006;130:1466-79.
2. Gisbert JP, Calvet X, Ferrándiz J, Alonso-Coello P, Marzof M. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia. Actualización 2012. Gastroenterol Hepatol. 2012;35:725.e1-e38.
3. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guidelines. Dyspepsia and GERD [Internet]. Sixth Edition. July 2004. Disponible en: http://www.icsi.org/display_file.asp?FileId=160&title=Dyspepsia%20&&%20GERD.
4. National Institute for Health and Clinical Excellence. Dyspepsia. Managing dyspepsia in adults in primary care. Clinical Guideline [Internet]. 17. August 2004. Disponible en: http://www.nice.org.uk/pdf/CG017NICEguideline.pdf.
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Dyspepsia. A national clinical guideline. Edinburgh: SIGN; 2007 (SIGN publication no. 67).
6. Colin-Jones DG, Bloom B, Bodemar G, Crean G, Frenston J, Ginger R, et al. Management of dyspepsia: Report of a working party. Lancet. 1988;1:576-9.
7. Ford AC, Marwaha A, Lim A, Moayyedi P. What is the prevalence of clinically significant endoscopic findings in subjects with dyspepsia? Systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:830-7.
8. Barenys M, Rota R, Moreno V, Villafafila R, García-Bayo I, Abad A, et al. Prospective validation of a clinical scoring system for the diagnosis of organic dyspepsia. Med Clín (Barc). 2003;121:766-71.
9. Mahadeva S, Goh KL. Epidemiology of functional dyspepsia: a global perspective. World J Gastroenterol. 2006;12:2661-6.
10. Caballero Plasencia AM, Sofos Kontoyannis S, Martín Ruiz JL, Valenzuela Barranco M. La prevalencia de la dispepsia en España. Med Clín (Barc). 1994;103:717.
11. Hungin AP, Hill C, Raghunath A. Systematic review: frequency and reasons for consultation for gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30:331-42.
12. El-Serag HB, Talley NJ. Systemic review: the prevalence and clinical course of functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19: 643-54.
13. Vakil N, Van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus Group. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101:1900-20.
14. Marzo M, Carrillo R, Mascort JJ, Alonso P, Mearin F, Ponce J, et al. Manejo del paciente con ERGE. Guía de práctica clínica. Actualización 2008. Gastroenterol Hepatol. 2009;32(6):431-64.
15. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-28. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2013;108(10): 1672.
16. Gerson LB, Kahrilas PJ, Fass R. Insights into gastroesophageal reflux. Disease-associated dyspeptic symptoms. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9:824-33.
17. Delaney BC, Moayyedi P, Forman D. Estrategias de manejo inicial para la dispepsia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD003840. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
18. Veldhuyzen van Zanten SJ, Chiba N, Armstrong D, Barkun A, Thomson A, Smyth S, et al. A randomized trial comparing omeprazole, ranitidine, cisapride, or placebo in Helicobacter pylori negative, primary care patients with dyspepsia: the CADET-HN Study. Am J Gastroenterol. 2005;100:1477-88.
19. Gisbert JP, Calvet X, Bermejo F, Boixeda D, Bory F, Bujanda L, et al. III Conferencia Española de Consenso sobre la infección por Helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol. 2013;36(5):340-74.
20. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Atherton J, Axon AT, Bazzoli F, et al. Management of Helicobacter pylori infectionthe Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut. 2012;61:646-64.
21. Ford AC, Moayyedi P, Jarbol DE, Logan RF, Delaney BC. Metaanalysis: Helicobacter pylori «test and treat» compared with empirical acid suppression for managing dispepsia. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28:534-44.
22. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D Intervenciones farmacológicas para la dispepsia no ulcerosa (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
23. Gisbert JP, Calvet X. Helicobacter Pylori «Test-and-Treat» Strategy for Management of Dyspepsia: A Comprehensive Review. Clin Transl Gastroenterol. 2013;4:e32.
24. Ford AC. Eradicating Helicobacter pylori in Functional Dyspepsia. Gastroenterology. 2012;142:1613-4.
25. Hiyama T, Yoshihara M, Matsuo K, Kusunoki H, Kamada T, Ito M, et al. Meta-analysis of the effects of prokinetic agents in patients with functional dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22:304-10.
26. Tack J. Prokinetics and fundic relaxants in upper functional GI disorders. Curr Opin Pharmacol. 2008;8:690-6.
27. Talley NJ, Herrick L, Locke GR. Antidepressants in functional dyspepsia. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;4:5-8.
28. Hojo M, Miwa H, Yokohama T, Ohkusa T, Nagahara A, Kawabe M, et al. Treatment of functional dyspepsia with anxiety or antidepressive agents: systematic review. J Gastroenterol. 2005;40:1036-42.
29. Soo S, Moayyedi P, Deeks J, Delaney B, Lewis M, Forman D. Intervenciones psicológicas para la dispepsia no ulcerosa (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
30. Yuan Y, Ford AC, Khan KJ, Gisbert JP, Forman D, Leontiadis GI, et al. Optimum duration of regimens for Helicobacter pylori eradication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD008337. doi: 10.1002/14651858.CD008337.pub2.