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Caso clínico

Doctora, ya no debería vivir más

Mónica Azálgara Lozada

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Área Sanitaria A Coruña

Omar Darío Rodríguez Fonseca

Residente de 4.º año de Medicina de Familia y Comunitaria CS Adormideras. A Coruña

Ana María Frade Fernández

Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria Área Sanitaria A Coruña

Mónica Azálgara Lozada

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Área Sanitaria A Coruña

Omar Darío Rodríguez Fonseca

Residente de 4.º año de Medicina de Familia y Comunitaria CS Adormideras. A Coruña

Ana María Frade Fernández

Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria Área Sanitaria A Coruña

«Cuando una medicina no hace daño

deberíamos alegrarnos y no exigir

además que sirva para algo»

Pierre Augustin De Beaumarchais.

 

Puntos clave

  • La automedicación y los tratamientos farmacológicos sin supervisión periódica conllevan pacientes polimedicados y uso irracional de medicamentos aumentando el riesgo de reacciones adversas, interacciones no controladas y posibles efectos secundarios.
  • Es necesario reforzar las actividades que pretenden evitar el daño causado por las intervenciones sanitarias, especialmente las innecesarias (prevención cuaternaria).

 

Presentación

Marisa demanda una consulta urgente, trae el informe de alta hospitalaria de Luisa, su suegra. Luisa tiene 90 años y vive en A Coruña sola (figura 1) desde hace 10 años; tuvo vida muy activa hasta el momento de su reciente ingreso hospitalario.

 

En su perfil clínico consta menopausia a los 52 años, inicio de lormetazepam 2 mg por insomnio reactivo al fallecimiento de su marido y dos hermanos como consecuencia de un accidente automovilístico hace 15 años que ha prolongado hasta ahora y se automedica con omeprazol desde hace 14 años porque una de sus cuñadas le comentó que está con el mismo tratamiento y que debería tomar un «protector de estómago».

 

Respecto a sus antecedentes familiares, su madre tuvo una fractura de cadera y actualmente su hermana está en situación terminal por un adenocarcinoma de mama.

 

Relación médico-paciente:

Luisa acudía a la consulta en contadas ocasiones, siempre por motivos banales y en general no requería prescripción médica alguna.

 

Contexto

Luisa, tras encontrarse más nerviosa, decidió aumentar la dosis de lormetazepam a 4 mg diarios y, a pesar de encontrarse torpe cuando deambulaba, una noche se levantó sin apoyo para ir al baño y sufrió una caída accidental. Al día siguiente, su hijo acudió al domicilio, encontrándola en el suelo. Trasladada a un centro hospitalario, fue diagnosticada de fractura subtrocantérea que requirió tratamiento quirúrgico. Durante el ingreso presentó un episodio breve de desorientación con inquietud y nueva caída con fracturas vertebrales agudas a nivel de L2 y L3. Al alta, las indicaciones fueron:

 

  • Inmovilización completa los 15 días iniciales y movilización parcial cama-sillón los siguientes 15 días.
  • Diclofenaco Retard 1 comprimido/12 horas si dolor.
  • Omeprazol 20 mg/día.
  • Lormetazepam 4 mg/día.
  • Clexane 40 mg s.c./día.

 

Plan de actuación

Con su llegada al domicilio, se debe plantear como primer objetivo, adecuar la vida de una nonagenaria muy activa a su nueva situación de dependencia. Hay que favorecer, en la medida de lo posible, la máxima autonomía, la aceptación de la nueva situación, la adaptación a esta y desmedicalizar el proceso. Con estos objetivos, se propone el siguiente plan de actuación:

1.    Programación de visita domiciliaria conjunta, médico y enfermera; para valoración inicial del entorno social y seguimiento clínico.

2.    Reunión con trabajadora social: informar de la situación socio-sanitaria observada, evaluar la situación familiar y valorar la necesidad de apoyo domiciliario.

3.    Bidireccionalidad informativa multidisciplinar (médico, enfermera, trabajadora social).

4.    Visita domiciliaria de control evolutivo (médica, de enfermería y servicios sociales).

5.    Revisión de comorbilidades registradas en su historia clínica y ajustar la prescripción a su nueva situación, contemplando el riesgo-beneficio de esta.

 

Desarrollo del caso

Abren la puerta de un pequeño apartamento el hijo de Luisa y Marisa. Al vernos, Luisa exclama: «ya no debería vivir más, no soy útil para mi familia, ahora soy una carga». Se evidencia un adelgazamiento (IMC 19,46) pese al aspecto físico saludable, una pérdida relevante del rango articular a nivel protésico y coxolumbalgia mecánico-neuropática (EVA 8/10). Los cuidados por parte de la familia son limitados, pues pese a las buenas relaciones, esta no puede hacerse cargo de Luisa por razones laborales.

 

Problemas detectados

Administración de tratamiento farmacológico, omeprazol por propia iniciativa. El desequilibrio riesgo-beneficio derivó muy probablemente en fragilidad ósea.

En los últimos años se ha demostrado que el uso durante al menos 1 año de inhibidores de la bomba de protones (IBP) está asociado a un incremento de riesgo de fractura de cadera1.LosIBP son seguros pero la supresión de la producción de ácido no es un hecho fisiológico; por ello, deben ser utilizados en las indicaciones/dosis/duraciones correctas, especialmente en los adultos mayores2. Se estima que en un 30 % de los pacientes adultos mayores, los IBP prescritos no tenían indicación3.

 

Autorreajuste de benzodiazepinas (BZD) sin entrevista médica.Secundariamente, falta de detección del estado de ansiedad por el insomnio y los cuidados de su hermana.

El uso de BZD en el anciano es inapropiado. Los pacientes que toman BZD de acción prolongada tienen mayor riesgo de sufrir caídas y fracturas por mayor sensibilidad a los efectos adversos sobre el sistema nervioso central (SNC) (ataxia, mareos y sedación excesiva). Se recomienda limitar la dosificación a la mínima eficaz y aumentarla gradualmente, si es necesario4.

 

Falta de revisión sistemática de la historia clínica y farmacológica, que hubiera permitido detectar el problema de automedicación (IBP e incremento de dosis de BZD) y riesgo de caída.

 

Defecto de prevención de la osteoporosis. Ejercicio, vida y alimentación sana, luz solar diaria y evitar terapias farmacológicas innecesarias que puedan favorecer la osteoporosis, el riesgo de caídas y, consecuentemente, el riesgo de fracturas.

 

Paciente mayor sin apoyo de cuidadores permanentes ni ayuda complementaria.

 

Intervenciones

Apoyo asistencial e inmovilización: desarrollo de un trabajo indispensablemente multidisciplinario médico-enfermera-trabajadora social-familia.

 

Para mejorar la autonomía y el cumplimiento del reposo, Luisa recibió asistencia domiciliaria y teleasistencia con la Cruz Roja mediante la Ley de Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de Dependencia, que garantiza el acceso a estos y otros servicios según la comunidad autónoma (centros de día y de noche, plazas residenciales, ayudas técnicas…). También se realizó una adaptación del hogar y del entorno retirando barreras: retirar alfombras, evitar obstáculos, ducha con silla, pasamanos en zonas de riesgo.

 

En el período de movilización parcial se facilitó el uso de material ortoprotésico (silla de ruedas/andador), recibiendo rehabilitación domiciliaria (tras interconsulta a Rehabilitación y Fisioterapia, fue incluida en el protocolo de rehabilitación a personas inmovilizadas). Posteriormente, según evolución, se reevaluó el tipo de apoyo asistencial, brindándole ayuda a domicilio básica y recomendando cambios en el estilo de vida, favoreciendo su evolución y posibilidad de ajuste terapéutico: ejercicio físico para fortalecer el aparato locomotor, equilibrio y mejorar la psique, acudir al centro social para fomentar las relaciones sociales y didácticas.

 

Manejo del dolor: el objetivo es evitar la cronificación, por lo que decidimos un cambio terapéutico:

-   Diclofenaco 50 mg (de liberación entérica)/8 horas por un tiempo limitado a 10 días.

-   Pregabalina 50 mg/12 horas. Iniciamos tolerabilidad, con buena aceptación y respuesta óptima con 75 mg/12 horas. Se podrían plantear otras alternativas como, por ejemplo, iniciar amitriptilina.

-   Tramadol, de rescate si precisa.

 

Analítica: previa al inicio de intervenciones terapéuticas.

 

Farmacoterapia:

-  Calcio 1000 mg-vitamina D3 800 mg: 1 comprimido/día.Evitar las actividades curativas y preventivas innecesarias es hacer prevención cuaternaria, por lo que valorado el balance riesgo-beneficio en nuestra paciente (nonagenaria, raza blanca, posmenopáusica, bajo índice de masa corporal (IMC) y antecedentes familiares de fractura de cadera), se desestima el inicio de bifosfonatos y la realización de densitometría (usamos el FRAX5, para valorar el umbral diagnóstico y de intervención, el riesgo de fractura, la densidad mineral ósea y una orientación del tratamiento según balance riesgo-beneficio).

- Omeprazol20 mg/día únicamente mientras reciba antinflamatorios no esteroideos (AINE) 10 días puesto que no estaría indicado por otros motivos y puede favorecer el riesgo de fracturas.

Lormetazepam 2 mg.Planteando una reducción progresiva hasta suspenderla.

- Clexane 40 mg s.c./día, únicamente mientras esté inmovilizada (ya que también está descrito el riesgo de osteoporosis con el uso prolongado de heparina de bajo peso molecular).

 

Inmovilización:cumplimiento de los plazos recomendados al alta. Para mejorar la autonomía y el cumplimiento del mismo, Luisa recibe asistencia domiciliaria, mientras se encuentre en esta situación y de acuerdo con su evolución, se reevaluará el apoyo asistencial que requiera. Igualmente durante la movilización parcial se facilitará el uso de material ortoprotésico y rehabilitación domiciliaria.

 

Resolución del caso

Luisa se encuentra a día de hoy en seguimiento domiciliario multidisciplinar, recibe ayuda domiciliaria y rehabilitación, deambula con andador con un dolor controlado (EVA 3/10). Colaboró activamente con las medidas propuestas para mejorar su calidad de vida, traduciéndose en una mejoría notable del estado de ánimo sin utilización farmacológica. En 1 mes solo precisó 10 días lormetazepam 1 mg. Incluso se pudo reajustar la pregabalina 75 mg, 1 cada 12 horas.

 

Aportación del caso para la práctica del médico de familia

Entre las osteoporosis secundarias, encontramos el abuso de ciertos fármacos, por lo que debemos estar atentos a las nuevas recomendaciones sobre efectos secundarios de fármacos que inicialmente se consideraron inocuos.

 

La soledad, vivir solo, el deterioro cognitivo, las responsabilidades no apropiadas/excesivas para la edad, los duelos, las nuevas enfermedades médicas, las alteraciones del sueño/insomnio, la discapacidad, los antecedentes de depresión, el sexo femenino, el escaso soporte familiar y el duelo son algunos de los factores que debemos conocer en todos los pacientes de edad avanzada para realizar una adecuada y estrecha aproximación psicoterapéutica. Pero el principio general de nuestra intervención debería ser siempre primum non nocere,introduciendo el concepto de prevención cuaternaria en todo encuentro médico-paciente, para evitar y limitar, en la medida de lo razonable, el daño que causa la actividad del sistema sanitario.

 

Lecturas recomendadas

 

Bibliografía

  1. Khalili H, Huang ES, Jacobson BC, Camargo CA, Feskanich JD, Chan AT. Use of proton pump inhibitors and risk of hip fracture in relation to dietary and lifestyle factors: a prospective cohort study. BMJ. 2012;344:e372. doi: 10.1136/bmj.e372.
  2. Talley NJ. Risks of proton-pump inhibitors: what every doctor should know. Med J Aust. 2009;190:109-10.
  3. Chamorro García L. Psicofármacos en el anciano. Rev Clín Esp. 2005;205(10):513-7.
  4. Kanis JA, Cooper C, Burlet N, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, Rizzoli R. Guía Europea para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en la mujer posmenopáusica. European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). 2005.
  5. Azagra R, Roca G, Encabo G, Prieto D, Aguyé A, Zwart M, et al. Prediction of absolute risk of fragility fracture at 10 years in a Spanish population: validation of the WHO FRAX™ tool in Spain. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:30. doi: 10.1186/1471-2474-12-30.

AMFj2014;3(1):3

AMF 2014; 10(1); 1647; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

Comments

Mónica 21-02-14

Gracias por tu aportación. Como ya citamos en el artículo "...usamos el FRAX para valorar el umbral diagnóstico y de intervención, el riesgo de fractura, la densidad mineral ósea y una orientación del tratamiento según balance riesgo-beneficio". Como bien dices hay muchos factores que pueden suponer sesgos en el cálculo del FRAX en nuestra población española, por lo que por el momento parece ser una alternativa más acertada y corregida el cálculo del FRAX del Reino Unido, con o sin DMO. A ello debemos añadir que, dado que nuestra paciente ya ha presentado fracturas, este riesgo se encuentra mucho más elevado*; si fuera por esta razón tendríamos que realizar una intervención diferente. En la práctica diaria buscamos una adecuada actuación que reside en la prevención cuaternaria, valorando el balance riesgo-beneficio de modo individualizado pero evitando las intervenciones sanitarias curativas/preventivas innecesarias, en base a lo cual, como señalábamos "balance riesgo-beneficio", no se consideró a nuestra paciente subsidiaria de estudio y tratamiento específico más alla de asegurar un aporte Ca/vitamina D en dieta/aportes."* FRAX Identificando personas con riesgo elevado de personas. McCloskey,E. Fundación Internacional de Osteoporosis.

Dan Marian 16-02-14

La decisión de no tratar la osteoporosis en una paciente de 90 años (o cualquier otra dolencia en cualquier otro paciente) depende del contexto clínico, la decisión informada de la paciente y del criterio del médico. En el caso presentado el FRAX calculado para una población de España nos daría aproximadamente los siguientes valores: major osteoporotic 40% y hip fracture 35% (!!). Tal y como se comentaba el año pasado en uno de los números de AMFjoven el FRAX ajustado a población española infravalora el riesgo de fractura por lo que una solución ligeramente mejor sería utilizar los resultados de una población de UK (en este caso tendríamos major osteoporotic 59% y hip fracture 55%). Todo esto teniendo en cuenta que en general el FRAX infravalora el riesgo si la fractura previa del paciente es una fractura vertebral!! Quiero decir que si se decidió no tratar y no solicitar DMO no fue por el resultado del FRAX sino por algún otro criterio que el médico y la paciente valoraron.