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Los principales problemas de salud

Dolor crónico en la mujer

Blanca Folch Marín

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS de Alberic. Departamento de Salud La Ribera. Valencia

Vicente Palop Larrea

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Consulta de Fibromialgia, Unidad de Aparato Locomotor. Hospital de Denia. Alicante. Asesor Médico de Ribera Salud GdT Utilización de Fármacos de la semFYC. Grupo Hist-Ex

Blanca Folch Marín

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS de Alberic. Departamento de Salud La Ribera. Valencia

Vicente Palop Larrea

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Consulta de Fibromialgia, Unidad de Aparato Locomotor. Hospital de Denia. Alicante. Asesor Médico de Ribera Salud GdT Utilización de Fármacos de la semFYC. Grupo Hist-Ex

Puntos clave

  • Las mujeres presentan un mayor número de enfermedades que cursan con dolor, y en ocasiones con una presentación clínica propia que puede conducir a retrasos diagnósticos.
  • Los factores psicosociales relacionados con el rol de género parecen explicar gran parte de las diferencias en la expresión, la evaluación y el tratamiento del dolor crónico en la mujer.
  • Para un abordaje diagnóstico adecuado, es necesario reducir prejuicios de género y centrar el esfuerzo diagnóstico según las necesidades individuales.
  • Es necesaria una atención biopsicosocial y explorar síntomas acompañantes que pueden orientar al origen del dolor y afectar a los resultados del tratamiento.

 

De qué hablamos

El dolor crónico es un problema de salud que disminuye la calidad de vida de quien lo padece, una importante causa de discapacidad y de ausencia laboral, y supone un coste elevado al sistema sanitario. Se estima que la prevalencia del dolor crónico generalizado varía en función del grado de desarrollo del país (del 1,4% en Gran Bretaña al 24% en Brasil) y del sexo1. Según datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2018, un 23,4% de las mujeres y un 15,9% de los hombres tienen dolor crónico moderado (https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta2017.htm). Las mujeres presentan más enfermedades que cursan con dolor, en más localizaciones y con mayor riesgo de cronificarse. Además, algunas enfermedades de elevada prevalencia, cuyo síntoma principal es el dolor, tienen una presentación diferente en mujeres, en ocasiones desconocida o ignorada, lo que conduce a retrasos en el diagnóstico y a infradiagnósticos. Por si fuera poco, el dolor crónico es el síntoma principal de síndromes médicamente inexplicables que se manifiestan sobre todo en mujeres, presentan mayores dificultades en el abordaje, a menudo encuentran un pobre reconocimiento clínico y se han visto especialmente afectados por el sesgo de género2,3. El paradigma de los cuadros de dolor crónico sin base orgánica objetivable o médicamente inexplicable en mujeres lo protagoniza el síndrome de fibromialgia, al que dedicamos un apartado específico. En la tabla 1 se presentan los principales cuadros clínicos que cursan con dolor de forma diferencial en las mujeres.

 

Mujer, dolor y sufrimiento

El dolor y el sufrimiento han acompañado a la mujer a lo largo de la historia y menoscaban su vida personal, familiar, laboral y social4. En el dolor crónico de la mujer, se dan múltiples circunstancias que son fuente de sufrimiento: la pérdida de actividades, de relaciones sociales o de funciones —en relación con los roles impuestos como mujer, como madre o profesional— la falta de perspectiva de mejoría o el no reconocimiento del dolor por parte del profesional sanitario. La falta de atención adecuada, de un diagnóstico preciso y de un abordaje apropiado hacen que la mujer esté en un «estado de sufrimiento» permanente relacionado con el dolor que condiciona su vida y la margina en muchas ocasiones a la soledad y a la depresión4-6. Como afirma Carmen Valls, el dolor, durante siglos silenciado e invisible como la misma historia de la mujer, se ha encarnado en el propio cuerpo, capa tras capa, a través de los abusos y agresiones psíquicas, físicas y sexuales que ha padecido la mujer desde la infancia7.

 

Etiología de las diferencias

En los últimos años, las diferencias de género y sexo en relación con el dolor han adquirido un mayor interés y se ha intentado encontrar una explicación etiológica en aspectos como la percepción, la expresión, la tolerancia o la respuesta al tratamiento. Se ha investigado el papel de las hormonas gonadales, de los receptores opioides m, o las formas de procesamiento y activación cerebral respecto al dolor, con resultados discrepantes y no concluyentes8. Aunque los mecanismos subyacentes aún no están claros, se apunta a una interacción de factores biológicos, psicológicos y socioculturales. De hecho, los factores psicosociales están adquiriendo una mejor comprensión e integración en el estudio de las diferencias del dolor entre sexos, y los estereotipos de dolor relacionados con el género parecen explicar algunas de las disparidades en la evaluación y el tratamiento9,10.

 

Síndrome de fibromialgia

El síndrome de fibromialgia (SFM) (M79.0 en la Clasificación Internacional de Enfermedades) constituye una entidad de causa desconocida que afecta sobre todo a las mujeres. Se caracteriza por dolor crónico osteomuscular, baja tolerancia al dolor, hiperalgesia y alodinia. Se acompaña de fatiga crónica e insomnio y síntomas en casi todos los órganos y sistemas. Además, se asocia a otros problemas como alteraciones de la memoria, el humor, la sexualidad y las emociones (tabla 2)10,11. El SFM provoca un deterioro importante de la calidad de vida en términos de impacto social, familiar, intelectual, emocional y sanitario, y es el síndrome reumatológico con mayor presencia concomitante de depresión. Aunque existe discrepancia en los datos sobre la prevalencia del SFM, se estima una razón de mujer:  hombre de 21:1, con una prevalencia en las mujeres del 4,2%, lo que supone más de un millón de mujeres en España11,12.

 

Este síndrome crónico tan mal reconocido (latencia media para su diagnóstico superior a los 6 años), y que puede llegar a ser invalidante, es un verdadero problema de salud pública por su elevada prevalencia, comorbilidad y coste sanitario12. Sin embargo, es habitual el escepticismo de algunos médicos, que no creen que exista, que la desconocen o que no saben cómo manejarla; y el de algunos inspectores médicos, que, no teniendo datos objetivos para evaluarla, la ignoran, como si fuera un tema de creencias y no de conocimientos13.

 

A menudo, la atención sanitaria actual a las mujeres con SFM provoca una situación de menosprecio, tratándolas de simuladoras y trastornadas, o creyendo que buscan obtener ganancias secundarias (compensación económica, laboral, legal...). Como consecuencia de ello, las pacientes se sienten injustamente tratadas, se encuentran en un estado de queja continua y de ansiedad cronificada al no verse resueltas sus demandas, lo que repercute negativamente en la enfermedad, aumentando el dolor y el sufrimiento13,14. La clave para que las mujeres que padecen el SFM mejoren de su situación clínica pasa por que los profesionales sanitarios reconozcan sus problemas de salud, realicen una atención sanitaria respetuosa y un abordaje adecuado que les permita a las pacientes disminuir su sufrimiento, mejorar su calidad de vida y facilitar su integración familiar, laboral y social.

 

Abordaje diagnóstico del dolor crónico en la mujer

Las mujeres tienen más probabilidades de consultar por dolor, pero cuando se comparan según la edad, la sintomatología y la gravedad con los hombres, no es tan claro que consulten más que ellos3. Aun así, la creencia generalizada de que consultan más fácilmente puede dar lugar a que se asuma que tienen síntomas menos graves, que son más propensas a exagerar, a quejarse, y que afecte (aunque inconscientemente) a las evaluaciones diagnósticas de los profesionales9. Bajo esta suposición, es más frecuente que se les hagan menos preguntas, exploraciones menos exhaustivas, menos pruebas diagnósticas y que tengan mayor probabilidad de recibir diagnósticos inespecíficos (mialgia, tendinitis), o de asociar los síntomas a explicaciones psicológicas3,12. En definitiva, los profesionales de la salud tienden a moverse bajo los mismos estereotipos de género que la población general, por lo que para un abordaje diagnóstico adecuado es necesario reducir prejuicios y centrar el esfuerzo según las necesidades individuales.

 

Actuaciones que se deben incluir en la evaluación diagnóstica:

  • Escuchar de forma empática14. El dolor es una experiencia subjetiva y personal, la legitimidad del dolor y del sufrimiento que comporta es crucial para quien lo padece, por lo que es importante crear un ambiente tranquilo y de confianza. Iniciar con preguntas abiertas e interesarse por su problema. Preguntar sobre experiencias previas, creencias, expectativas, recursos personales, apoyo social y abordar necesidades físicas, psicológicas, sociales y personales.
  • Explorar las características del dolor10: duración, periodicidad, localización, intensidad, factores modificadores o circunstancias con las que se relaciona, inicio y evolución.
  • Evaluar cómo afecta a su funcionamiento10,15, en sus actividades habituales, domésticas y laborales, en sus relaciones familiares y sociales.
  • Evaluar el estado de ánimo5,11. Las personas con dolor crónico tienen mayor riesgo de depresión, a su vez las tasas de depresión y ansiedad son más del doble en mujeres.
  • Evaluar la sexualidad11,16,17. Muchas mujeres evitan la actividad sexual por dolor, en especial cuando afecta a la zona pélvica, vulvovaginal o vejiga. En ocasiones, la disfunción sexual se asocia a problemas del ánimo y de relación y no se explora en detalle. Hay que tener en cuenta que la disfunción sexual femenina también puede deberse a múltiples enfermedades que provocan dolor crónico, que pueden pasar desapercibidas, y que podrían tratarse específicamente. Se debe aprender a abordar los problemas de salud sexual y hacer que las pacientes se sientan seguras y cómodas hablando de ellos.
  • Evaluar la calidad del sueño18. En todas las enfermedades que cursan con dolor crónico, el sueño es más ligero y fragmentado. A su vez, la falta de sueño se asocia con una mayor percepción del dolor. También se debe explorar la coexistencia de posibles trastornos relacionados con el sueño, como el síndrome de piernas inquietas o la apnea obstructiva del sueño, que son más prevalentes en algunos cuadros de dolor crónico, como en el SFM. Además, hay que tener en cuenta que mucha de la medicación pautada tiene efectos secundarios que afectan al sueño (opioides, antidepresivos, antiepilépticos...).
  • Explorar si hay antecedentes de abuso o agresiones2,8,1. La historia de abuso infantil y de violencia de género se ha asociado al dolor crónico.
  • Explorar físicamente10,13. La exploración física, además de ser parte fundamental de la valoración, es una forma de mostrar interés y reconocimiento por parte del profesional. Es importante una exploración minuciosa y cuidadosa, teniendo en cuenta que el contacto duele y que en ocasiones la propia mujer rechaza esas zonas de dolor como una forma de negación o de protección. Por otra parte, habitualmente, se cae en el error de asociar todos los síntomas al cuadro de dolor generalizado, y son frecuentes las quejas de pacientes de no ser exploradas.
  • Realizar un diagnóstico diferencial meticuloso2,10,19,20. La creencia en las explicaciones psicosociales puede llevar a errores diagnósticos y no detectar enfermedades subyacentes. A veces, los síntomas aparentemente inexplicables son los primeros síntomas de enfermedades tratables, como el hipotiroidismo, el síndrome de Sjögren o la enfermedad de Crohn. Se debe incorporar en el diagnóstico diferencial las formas de presentación típicas en las mujeres de algunas enfermedades, como la cardiopatía isquémica o el síndrome de intestino irritable, para evitar retrasos en el diagnóstico y un tratamiento eficaz.
  • Tener en cuenta las patologías propias de la mujer que cursan con dolor16,17 que a menudo se trivializan (por ejemplo, dismenorrea), son poco reconocidas (por ejemplo, vulvodinia) o se infradiagnostican por la heterogeneidad en los síntomas y el escaso estudio en la literatura médica (por ejemplo, síndrome de congestión pélvica o endometriosis).

 

En definitiva, es importante hacer una anamnesis detallada y un diagnóstico preciso siempre que sea posible. Para algunas mujeres, tener un diagnóstico, un nombre para su enfermedad, es una forma de reconocimiento y un alivio. Pero, para otras, adjudicarles una etiqueta diagnóstica puede suponer un encasillamiento que les impida movilizar elementos subjetivos y oportunidades de cambio en su vida y en los condicionantes del dolor. Reconocer y acompañar cuando no hay un diagnóstico preciso es todo un reto que casi solo es posible hacer desde la Atención Primaria. Siempre hay que intentar equilibrar el estudio de los síntomas sin caer en un encarnizamiento diagnóstico con investigaciones y derivaciones perpetuas.

 

Abordaje terapéutico del dolor crónico en la mujer

El sesgo de género en el esfuerzo terapéutico se ve afectado por el sesgo de género en el esfuerzo diagnóstico. En ausencia de diagnóstico o con uno erróneo, la probabilidad de un mal tratamiento es alta, y en todo caso solo llevará a un tratamiento sintomático, a una sobreprescripción de psicofármacos y a la medicalización del malestar8-11. Además, en la escalada analgésica por controlar el dolor, las mujeres tienen más probabilidades de que se les prescriban opioides para el dolor crónico no oncológico, en el que las indicaciones son controvertidas y los riesgos elevados (aumento de morbilidad, deterioro cognitivo, problemas de salud mental, por efectos secundarios o por abuso, y aumento de la mortalidad)21.

 

El dolor crónico no es fácil de abordar, especialmente cuando asocia síntomas subjetivos extensos y faltan hallazgos objetivos causales, cuando las intervenciones farmacológicas tienen un beneficio limitado o cuando el dolor acompaña a la mujer durante toda la vida, como ocurre en el SFM. Estas situaciones desafían la atención médica y los miedos del profesional a la incertidumbre o al fracaso, en el afán de curar, cuando su función principal es, en muchas ocasiones, la de acompañar. Por lo tanto, se debe equilibrar el tratamiento sintomático y los efectos secundarios de la medicación (iniciar con dosis bajas y hacer un seguimiento periódico del tratamiento) y buscar otras opciones terapéuticas no farmacológicas para reducir el sufrimiento, como las incluidas en la tabla 3.

 

Por último, es importante acordar unos objetivos terapéuticos realistas y programar el seguimiento. Evaluar el grado de control sintomático, la funcionalidad, la adherencia terapéutica y los efectos secundarios, reforzar los resultados positivos y valorar barreras que dificulten la mejoría10.

 

Abordaje del dolor crónico en la mujer desde la medicina narrativa

Para cualquier problema de salud, y muy especialmente para los que causan dolor crónico, son muchos quienes abogan por una atención sanitaria más humanizada, basada en la narración y las experiencias subjetivas de la enfermedad como complemento y para paliar las deficiencias que presenta la medicina basada en datos. La medicina narrativa (MN) se define como la práctica clínica fortalecida por la competencia narrativa; la capacidad de reconocer, absorber, metabolizar, interpretar y conmoverse con las historias de enfermedad; en definitiva, saber qué hacer con las historias que las pacientes cuentan23,24.

 

La MN permite que la paciente se sienta verdaderamente acogida, escuchada y comprendida por el profesional sanitario en sus síntomas y vivencias sin necesidad de una etiqueta diagnóstica. En este sentido, son útiles las estrategias en las que el profesional toma partido por la paciente, se interesa por ella y por su esfera psicosocial; la estrategia judicativa, en la que hace un reconocimiento documentado de su problema de salud y de su situación, y la estrategia autorreflexiva, en la que toma una posición de observador y comparte el sufrimiento de la paciente de forma compasiva. La compasión permite al profesional sanitario ser consciente del sufrimiento, conmoverse, desear aliviarlo y estar en disposición de ayuda para hacerlo14,25.

 

Es bien conocido que la MN y la empatía tienen la capacidad de mejorar la asistencia sanitaria a pacientes con enfermedades elusivas, su abordaje y su pronóstico. Sin embargo, en la práctica clínica son todavía escasas las experiencias que utilizan la MN, la escucha activa y el abordaje de las emociones en pacientes con SFM o dolor crónico, a pesar de la mejoría que produce y la satisfacción de las pacientes tratadas14,23-25.

 

Consideraciones finales

El manejo óptimo de este dolor requiere que los profesionales comprendan y examinen sus propios estereotipos de género, que sean exhaustivos en el manejo y exquisitos en la atención. El papel de los profesionales de AP es clave para una buena orientación diagnóstica y terapéutica, y para coordinar los abordajes multidisciplinarios cuando sean necesarios, previniendo que la mujer se vea abocada a un peregrinaje por el sistema sanitario en busca de soluciones. Es tan importante lo que hacemos, como prestar atención para no hacer más daño con lo que hacemos. La tabla 4 recoge medidas de «no hacer» en el dolor crónico de la mujer y recomendaciones para un mejor abordaje.

 

Las pacientes viven la mayor parte de su vida fuera de la consulta médica, aun así, el encuentro médico-paciente es un espacio para constituir, reforzar o desafiar las normas de género. La responsabilidad del médico de familia es reconocer su sufrimiento, identificar sus fortalezas y ofrecer opciones para ayudar a mejorar su calidad de vida2,8.

Resumen

El dolor crónico afecta más frecuentemente a las mujeres, y lo hace de manera específica. Las diferencias de género se vinculan a factores biológicos, psicológicos y socioculturales, y bajo esta perspectiva deben abordarse también en la consulta. Realizar una atención empática adecuada, explorar esferas somáticas y emocionales afectadas, hacer un diagnóstico diferencial preciso y ofrecer opciones terapéuticas y apoyo para disminuir el sufrimiento que comporta el dolor crónico, son los objetivos.

 

Agradecimientos

Dedicado a las más de cinco mil mujeres con SFM con las que hemos compartido años de vida profesional y personal, y a todas las personas que han creído en ellas y han estado a su lado.

 

Lecturas recomendadas

David Le Breton. Antropología del dolor. Barcelona: Seix Barral; 1999.

El análisis antropológico del dolor nos acerca a la consideración de la enfermedad no solo como una configuración de signos clínicos, sino como un síndrome de experiencias vividas, cargadas de significaciones, interpretaciones y explicaciones, mediatizadas por la cultura y la subjetividad individual. En palabras de Reinaldo Bustos Domínguez (Elementos para una antropología del dolor: el aporte de David Le Breton. Acta Bioeth. 2000;6(1):103-11),el gran aporte de la antropología del dolor presentado en la obra de David Le Breton es humanizar la medicina para dignificar la vida.

Javier Moscoso. Historia cultural del dolor. Madrid: Taurus; 2011.

A medio camino entre la historia y la filosofía, este ensayo versa sobre las formas sucesivas (que no progresivas) de materialización de la experiencia del daño, sobre las modalidades artísticas, jurídicas o científicas que han permitido, desde el Renacimiento hasta nuestros días, la comprensión cultural del sufrimiento humano.

Ruth Somalo. Consulta 32: fibromialgia y mujer en España [documental]. Horns and Tails Productions, en colaboración con Hist-Ex y con apoyo de Ribera Salud; 2017. Disponible en: https://vimeo.com/ondemand/consulta32?ref=fb-share&1&fbclid=IwAR3zP2sQrOigC83y43kc2B5uKlnk17Jg8NzNsgId4z3yjbsD6XNPPonXYno

Maite, Pilar, Desamparados, Desiré, Cristina, Amparo y Dorita han vivido durante años bajo un contexto social de sospecha en el que se las acusa de exagerar, fingir y somatizar sus aflicciones. Explorando los elementos objetivos y subjetivos de la enfermedad de fibromialgia y el impacto que produce en sus vidas, las protagonistas profundizan en los elementos autobiográficos y emocionales a través de la historia oral, la entrevista y la medicina narrativa.Consulta 32es un retrato alternativo de la enfermedad de género y de la mujer en España.

 

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Comments

Carlos 23-07-20

Yo a las lecturas recomendadas añadiría los libros del Dr.Arturo Goicoechea y “explicando el dolor” de D.Butler y L.Moseley(traducido)