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Junio 2024
Junio 2024

Dolor dorsal ¿bandera roja?

Laura Galende Rodriguez

Residente de Medicina Familiar y Comunitaria CS O Ventorrillo. A Coruña

Mª Nieves Dominguez Gonzalez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS O Ventorrillo. Coordinadora de Docencia Medicina Familiar en Área Sanitaria A Coruña y Cee

Laura Galende Rodriguez

Residente de Medicina Familiar y Comunitaria CS O Ventorrillo. A Coruña

Mª Nieves Dominguez Gonzalez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS O Ventorrillo. Coordinadora de Docencia Medicina Familiar en Área Sanitaria A Coruña y Cee

Puntos clave

  • Las características de las dorsalgias y el modo en que evolucionan son determinantes en la delimitación de su origen.
  • Para tener un grado de certeza suficiente a la hora de atribuir el dolor a una causa funcional, tensional o mecánica se debe haber descartado con seguridad otras, como las inflamatorias, oncológicas o neuropáticas.
  • Los tumores medulares pueden aparecer en el parénquima de la médula espinal debutando clínicamente por dolor dorsal progresivo y déficits neurológicos.
  • El diagnóstico se realiza mediante RM.
  • Las consecuencias de no diagnosticarlo pueden presentarse en forma de lesión medular completa.

Descripción del caso

Mujer, de 83 años de edad, seguida en la consulta de manera habitual para la adecuación en el control de su riesgo cardiovascular, hipertensa y dislipémica de años de evolución con un cumplimiento subóptimo del tratamiento.

Durante un año y medio acude de manera continuada por consultas dispares en las que, invariablemente, refiere dorsalgia de inicio incierto en la que detalla características puramente mecánicas. Ubica su comienzo en una infección respiratoria de vías bajas tratada de manera ambulatoria con antitérmicos.

Pese al tratamiento analgésico escalonado hasta opioides menores el dolor mantiene una intensidad calibrada mediante la escala EVA en torno a 5-6 por lo que, 2 meses después del inicio de la sintomatología se decide completar el estudio con una radiografía que revela sugerentes signos compatibles con degeneración articular con predominio a nivel T12-T11 donde se objetiva formación de osteofitos asimétricos (figuras 1 y 2).

El dolor de la paciente evoluciona de manera que ya no respeta la nocturnidad, el reposo tampoco le alivia y la medicación tiene una efectividad cada vez más mermada.

Manteniendo una exploración física constante, se completa el diagnóstico con una analítica en la que solo resulta reseñable la discreta elevación de los parámetros inflamatorios (VSG y FR) con ANCA + (patrón atípico) por lo que es derivada a reumatología1 .

Finalmente, inicia debilidad intermitente en las extremidades inferiores, de 1 mes de evolución, que relaciona con el inicio de caídas frecuentes, en una ocasión, con traumatismo craneoencefálico (TCE).

Se solicita entonces una tomografía computarizada (TC) preferente, que no llega a realizarse dado que días después de lo descrito con anterioridad siente un importante dolor en el hemitórax izquierdo con episodio claro de hemiplejia en el miembro inferior derecho (MID), y que se acompaña de hipoestesia desde el ombligo hacia la extremidad inferior homolateral.

En este contexto la paciente ingresa con carácter urgente con sospecha de mielopatía progresiva subaguda a nivel dorsal.

Tras realizar una resonancia magnética (RM) medular (figura 3), los resultados evidencian una masa intradural extramedular ovoidea respecto a T3-T4, implantada en la cara anterior del saco. Comprime y desplaza severamente el cordón medular. Los hallazgos son compatibles con meningioma2 como primera posibilidad.

Desenlace del caso

Se trata de una mujer de avanzada edad, con un meningioma dorsal de lento crecimiento y para el cual rechaza la intervención quirúrgica propuesta perpetuando las complicaciones de convivir con una lesión medular clasificada como ASIA (American Spinal Injury Association) A, lo que se traduce en ausencia de función sensitiva ni motora por debajo del nivel de la lesión, abarcando hasta los segmentos sacros S4 y S5.

¿Por qué ha sucedido esto? Reflexiones y dilemas

El escalón de analgesia y las pruebas complementarias ayudan, sin embargo y como algo que se aproxima a un dogma, la clínica y su evolución prevalecen por encima de las primeras.

Parece coherente pensar que, si tenemos una sospecha diagnóstica y encaminamos los tratamientos en relación con la misma el resultado acertado conlleva de manera habitual la resolución de los síntomas o el control de estos.

El escenario contrario, en el que nos ubicamos por el mal control del dolor ligado a la evolución hacia el compromiso neurológico debe hacernos reconsiderar la situación desde el principio; con el fin último de encontrar los posibles distractores que hayan pasado desapercibidos durante el seguimiento.

Lo cierto es que la idea de un meningioma vertebral parece poco intuitivo pese al minucioso análisis de las características del dolor al principio y el resultado de las pruebas complementarias. Sin embargo, la probabilidad de que un dolor osteomuscular responda de una manera tan infructuosa a la escala analgésica y evolucione hacia la focalidad neurológica con hemiplejia en la extremidad inferior y síntomas cauda equina lo descartan por completo.

La mayor dificultad durante el proceso diagnóstico reside en la ausencia de manifestaciones físicas derivadas del efecto masa que produce la lesión hasta bien avanzado el crecimiento, siendo la exploración rigurosamente normal hasta momentos próximos a los grados iniciales de lesión medular.

Haber pensado en una causa compresiva con anterioridad hubiese permitido adelantar el diagnóstico y, aunque los riesgos de la intervención fuesen casi equiparables por edad y estado preclínico de fragilidad, un diagnóstico a tiempo evita tiempo de incertidumbre.

¿Podemos cometer errores? Sí, pero tenemos la obligación de aprender de ellos y crecer. Y la única manera de llegar a ello es volviendo sobre todo aquello en lo que pensamos. ¿Y si hay otra opción? Abrir el abanico de posibilidades incluidas en un diagnóstico diferencial razonado es una medida de seguridad para todos los pacientes, pero con mayor trascendencia para aquellos en los que la evolución clínica no es la esperada.

Resumen

La cifra de adultos que, en algún momento de su vida, tienen dolor lumbar se estima en un 84%. Para la gran mayoría los episodios desaparecen por sí solos, aunque en algunos casos puede que continúen con dolor más allá del periodo agudo (estimado en 4 semanas).

En raras ocasiones es presagio de una enfermedad médica de gravedad y, únicamente, la combinación de una detallada anamnesis, exploración y reevaluación permitirá acercarse al diagnóstico temprano de las mismas.

Los meningiomas espinales no constituyen una causa frecuente, sin embargo representan el 46% de todos los tumores intradurales extramedulares. La gran mayoría se desarrollan en la región dorsal y su sintomatología deriva de un lento crecimiento por el espacio subaracnoideo. Se diagnostican mediante resonancia magnética y en la gran mayoría de los casos la resección quirúrgica conduce a una recuperación total.

Lecturas recomendadas

  • Dehcordi SR, Ricci A, Chiominto A, De Paulis D, Di Vitantonio H, Galzio RJ. Dorsal extradural meningioma: Case report and literature review. Surg Neurol Int. 2016 Aug 23;7:76. doi: 10.4103/2152-7806.188914.

 

  • Los meningiomas extradurales son muy poco frecuentes, representan entre el 2,5 y el 3,5% de los meningiomas espinales. La edad oscila entre los 8 y los 76 años, la mayoría eran pacientes mujeres (60%) y las lesiones ocurrieron con mayor frecuencia en la columna torácica.

 

Bibliografía

  1. Gibbs D, McGahan BG, Ropper AE, Xu DS. Back Pain: Differential Diagnosis and Management. Neurol Clin. 2023 Feb;41(1):61-76. doi: 10.1016/j.ncl.2022.07.002.
  2. Gelabert-González M, García-Allut A, Martínez-Rumbo R. Meningiomas espinales. Neurocirugía. 2006;17(2):125–131. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-14732006000200007&lng=es

AMF 2024;20(6);3639; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

web.citacion

Galende Rodriguez L, Dominguez Gonzalez MN. Dolor dorsal ¿bandera roja?. AMF. 2024;20(6):1.

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