El cáncer de mama, ¿algo que hacer desde Atención Primaria?

«It is not wrong to say yes, but neither is it wrong to say no.»

Iona Heath¹

 

 

Puntos clave

• El cáncer de mama (CM) es el más frecuente en la mujer. La Atención Primaria (AP) es fundamental en el diagnóstico y acompañamiento de la mujer a lo largo de la enfermedad, y de todo el proceso vital que conlleva.
• Al informar sobre el diagnóstico a una mujer afectada se tendrá en cuenta la información de que dispone, sus expectativas y creencias, así como el impacto emocional que puede causar.
• Durante el tratamiento hay que atender a las posibles complicaciones o efectos secundarios y a las dificultades familiares, laborales y sociales que se puedan presentar.
• Los programas de cribado han demostrado ser efectivos para reducir la mortalidad por CM, pero no para disminuir la mortalidad global.
• Los programas de cribado no incluyen habitualmente información actualizada y completa sobre los riesgos y beneficios de participar en los mismos.
• Los servicios de salud que planifican los programas de cribado deberían incorporar las nuevas evidencias disponibles a su práctica.
• Las mujeres deben tener una información amplia y completa sobre los programas de cribado que les permita tomar decisiones basándose en datos objetivos, lejos de otros intereses.
• Los y las profesionales de AP también deben estar actualizadas y formadas para poder informar, y ser capaces de responder a las cuestiones y dilemas éticos que se puedan plantear.
• Las campañas de sensibilización e incentivación para la realización de una mamografía de cribado deberían dejar de utilizar mensajes culpabilizadores para las mujeres que no desean participar.

 

El cáncer de mama (CM) es el más frecuente en la mujer y la principal causa de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial. Es uno de los procesos oncológicos más presentes en nuestra sociedad, por su alta prevalencia, por las campañas institucionales de cribado y por la gran concienciación social y mediática que produce².

 

En este artículo contextualizaremos el papel de la Atención Primaria (AP) en el momento del diagnóstico de CM, a corto, medio y largo plazo. Y también abordaremos cómo ayudar a las mujeres a tomar la mejor decisión posible en el cribado.

 

Cómo atender a la mujer con cáncer de mama en Atención Primaria

La labor de la AP es diagnosticar, atender y acompañar a las mujeres con CM. Paras los y las médicas y enfermeras de familia, nuestras pacientes lo son siempre, en todos sus procesos vitales, de salud y de enfermar, incluyendo el acompañamiento final. Y las mujeres con CM no son una excepción. Es indiscutible nuestra función para complementar la atención que ofrecen otros servicios especializados. En el diagnóstico, el papel específico de la AP es estar alerta ante cualquier síntoma que haga sospechar un proceso tumoral. Hay excelentes guías clínicas al respecto, que no son objeto del presente artículo^3,4.

 

Muchas veces hay que dar la mala noticia, para lo que debemos estar preparadas para ello. Conocer la información de la que dispone la paciente, valorar sus expectativas y creencias, evaluar el impacto emocional que la noticia le produce, hablar con la familia y apoyarla. Explicar los posibles tratamientos, explorar los miedos: al dolor, a la calvicie, a la muerte, etc. Siempre debemos ofrecer apoyo en cualquier fase del proceso y tener la puerta abierta para que puedan consultar cualquier duda, temor o problema que pueda surgir. Son largos meses, y es un camino que hay que recorrer junto a la paciente, a su lado.

 

Durante el tratamiento, habrá que atender las complicaciones de la cirugía: las cicatrices visibles, los xeromas, la mastectomía si ha habido, etc. También los efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia: náuseas, dolores, estreñimiento, astenia, dermatitis, etc. Si damos pronta respuesta a todos estos problemas, evitaremos sufrimiento y ansiedad. Además, hay que estar pendientes de la salud emocional y de la presión del entorno, ya que a veces se le impone a la paciente la «obligación» de estar fuerte en todo momento, de tener que ser una superheroína. Cada paciente es un mundo, pero en AP conocemos a la mujer y su entorno como nadie, y eso nos permite apoyarla desde su propia individualidad y circunstancias personales y sociales. En algunas campañas institucionales y asociativas, basadas en la publicidad y el marketing rosa, la mujer se ve dirigida a una carrera hacia su curación que depende de su espíritu de «lucha», culpabilizando de manera implícita a aquellas que no consiguen curarse o a las que no manifiestan ese «entusiasmo» por su enfermedad⁵.

 

A medio o largo plazo van apareciendo problemas, que al principio parecen triviales, cuando lo que está en juego es el pronóstico vital y que, con el tiempo, pueden hacer mella en la mujer.

 

Uno de los más importantes es la imagen corporal: la mutilación total o parcial del seno, la decisión sobre la prótesis mamaria, muchas veces mediatizada por la presión de seguir siendo atractiva sexualmente, la aceptación del propio cuerpo... Otros problemas proceden de los cambios sufridos: aumento de peso, polineuropatías, sequedad de mucosas que todo lo limita, astenia, dolores musculares, linfedema, problemas de memoria, cognitivos, etc. O del impacto emocional de la dura experiencia, la sexualidad posterior o las dificultades para la reincorporación laboral, etc. También hay que vigilar los cambios de roles familiares o de pareja que pueden producirse. Todos estos son «daños colaterales» del CM, a los que en muchas ocasiones no se da ninguna respuesta o alivio, e incluso se pueden banalizar.

 

Los servicios de salud ofrecen excelentes protocolos terapéuticos, pero falta un enfoque de acompañamiento, durante y después del tratamiento, con una mejor coordinación entre niveles asistenciales, que ponga en el centro de la toma de decisiones a una paciente empoderada y bien informada.

 

Los programas de cribado del cáncer de mama. ¿Qué dice la evidencia?

En España, el cribado poblacional del CM se realiza en mujeres de 50 a 69 años de edad, y está incluido en la cartera de servicios de Sistema Nacional de Salud^6,7. Su objetivo es reducir la mortalidad en la población diana a través del diagnóstico temprano. Para alcanzar este objetivo, los programas de cribado deben contar con una elevada adhesión, superior al 70%⁴, por lo que se realiza un gran esfuerzo para fomentar la participación de la mujer. El cribado también lleva asociados efectos adversos, relacionados directamente con el proceso de realización de la mamografía o con su resultado⁷.

 

Los programas de cribado han sido evaluados sucesivamente, con los consiguientes cambios de las recomendaciones nacionales como el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS)³ e internacionales⁴. Por ejemplo, en el año 2014, en Suiza, se recomendó retirar la mamografía universal de cribado del CM⁸.

 

Actualmente, hay consenso científico en que la mamografía de cribado reduce la mortalidad por CM, pero no así la mortalidad global, y en que conlleva, además, un riesgo de sobrediagnóstico y de sobretratamiento. El desacuerdo está en cuáles son las verdaderas tasas de reducción de mortalidad y de sobrediagnóstico. Tampoco hay consenso en si los beneficios, en términos de reducción de la mortalidad por CM, superan o no a los daños⁹.

 

Para responder a estas cuestiones, pueden consultarse las principales revisiones sistemáticas: Canadian Task Force on Preventive Health Care¹⁰, Colaboración Cochrane⁹, United States Preventive Services Task Force¹¹, y Cancer Research UK¹².

 

Desde el año 2000, se cuestiona el cribado del CM¹³. Cochrane Nordic⁹ pone en duda su pertinencia, al no demostrar una disminución de la mortalidad global, y duda de la fiabilidad de los ensayos clínicos. Se estima un sobrediagnóstico asociado al cribado de hasta de un 30%, y se pone en entredicho que el balance beneficios/riesgos sea favorable¹⁴.

 

El CM, como otros cánceres, no es una enfermedad de comportamiento regular y lineal. La detección de un bulto a tiempo no siempre es sinónimo de salvación. Welch¹⁵ ejemplifica muy bien los distintos tipos de crecimiento tumoral (figura 1): a) aquellos que crecen rápido, muy agresivos y metastatizan rápidamente (pájaros), en los que no es eficaz el cribado, por la rápida aparición de cáncer en el intervalo entre prueba y prueba; b) los de crecimiento lento, pero que pueden metastatizar en cualquier momento (osos); c) aquellos que nunca van a tener metástasis y pueden desaparecer por sí solos (tortugas), y d) los de crecimiento extremadamente lento (caracoles). En estos últimos, su detección tampoco supone ninguna ventaja, dado que no salvará ninguna vida y, sin embargo, llevará a la realización de pruebas y tratamientos innecesarios, con el coste emocional y en salud que eso supone.

 

El principal problema del cribado de cáncer es el sobrediagnóstico.El cáncer sobrediagnosticado es realmente detectado, pero si la mujer asintomática no se hubiera hecho la mamografía preventiva, no se enteraría nunca de que tiene un cáncer, porque no se manifestaría clínicamente y esta fallecería por otras causas. En el sobrediagnóstico no hay un falso positivo ni hay un error diagnóstico, sino un error pronóstico¹⁶.

 

En cualquier caso, la aparición constante de nuevas evidencias, que suplen o cuestionan a las anteriores, debería tener una aplicabilidad rápida a los programas preventivos promovidos por los servicios de salud.

 

Hay que tener presente que ningunaintervención sanitaria, incluidas las preventivas, está exenta de efectos indeseables. También merecen una reflexión los sentimientos de miles de mujeres que son o creen ser supervivientes del cáncer, y cuyo proyecto vital puede haber quedado seriamente dañado si en algún momento sospechan que han podido ser víctimas del sobrediagnóstico, y de un sobretratamiento. Todas estas inquietudes plantean, además, debates éticos.

 

Las campañas para participar en los programas de cribado

Primum non nocere

Partimos de una práctica clínica de consumo y muy paternalista, inmersa en una sociedad totalmente medicalizada y en un sistema sanitario en el que «cuanto más mejor», y los cribados no escapan a este dogma¹⁷.

 

La prevención en CM va dirigida al 50% de la población, las mujeres, lo que la hace enormemente atractiva cuando hay intereses lucrativos, como los pagos por intervención, o como las aseguradoras que animan a la realización anual de mamografías desde una edad mucho más temprana de la recomendada en las guías. La fascinación tecnológica y la creencia en la verdad irrefutable de las pruebas de imagen contribuyen a la aceptación de estas prácticas por la población. Además de este probable conflicto de intereses comerciales^18,19, está también el propio deseo de los servicios de salud de que los programas tengan éxito, o sea, que consigan una buena cobertura, que se ve como un fin en sí mismo.

 

Se publicita el cribado con frases como «Mamá hazte una mamografía, mi futuro depende de ti», acompañadas de una imagen persuasiva. Además, estas frases ahondan en el imperativo de género para el rol de cuidadora asignado a la mujer. Es fácil «vender» la deseabilidad del cribado induciendo miedo, exagerando los riesgos de no participar y magnificando sus beneficios sin nombrar sus daños¹⁸. En un estudio nacional sobre la información dada en los consentimientos informados, se observó que solo en dos comunidades autónomas se nombra el concepto de sobrediagnóstico explícitamente²⁰. La información facilitada es incompleta, con lenguaje persuasivo y poco comprensible.

 

El papel de la Atención Primaria en la decisión de participar en un cribado de cáncer de mama

«Conocer, informar, respetar, compartir».

 

La AP debe asesorar a las mujeres, desde el conocimiento y la confianza mutua, respetando la libertad individual y sus decisiones. Nuestro contexto actual es de años de cribado con información incompleta, poco accesible, con controversias, en una sociedad que demanda más intervenciones preventivas, sin preguntar a las mujeres cuáles son sus opiniones, con las consultas saturadas, dilemas éticos sin resolver, etc.

 

En este contexto no ideal, el personal de AP debe acompañar a las mujeres en su toma de decisiones de forma libre e informada. Decisión que puede ser participar en el programa o no hacerlo. Para ello es esencial que estemos bien formados, que dispongamos de tiempo y de recursos, que demos información objetiva y contrastada y que abordemos el balance entre beneficios y daños¹⁸.

 

Cada vez con mayor frecuencia la mujer quiere información y plantea cuestiones a las que debemos dar respuesta desde AP (tabla 1).

 

Los cribados están inmersos en un modelo intervencionista, que asumen con naturalidad tanto profesionales como pacientes. Pero ¿estamos preparadas para que una mujer que no ha querido participar en el cribado sea diagnosticada por clínica de un CM? ¿O que una mujer con un carcinoma in situ diagnosticado en el cribado no quiera someterse a un tratamiento, basándose en la probabilidad de que puede ser víctima de un sobrediagnóstico? Posiblemente no. Nuestra formación está más enfocada a actuar y tratar que a ayudar a la toma de decisiones, o acompañar, lo cual requiere imprescindiblemente que se puedan ofrecer respuestas a las dudas que se planteen y a las consecuencias de la decisión, teniendo en cuenta los valores y las preferencias individuales²¹. Y nunca abandonar a las pacientes, sea cual sea su decisión.

 

La tabla 2 recoge propuestas para proporcionar una información accesible, adecuada, completa, comprensible, honesta y basada en las evidencias²².

 

La información puede estar mediatizada por las propias creencias de las profesionales, influidas por nuestros propios sesgos de conocimiento y preferencias. De manera implícita, podemos contraponer nuestra opinión a los principios de autonomía y de justicia de las mujeres como partes implicadas directamente en los programas de cribado²³ y a las que se debe dar voz. El reto está en cómo poner nuestros miedos y concepciones entre paréntesis para que cada mujer tome las decisiones más adecuadas para ella misma.

 

 

Resumen

El CM es el más frecuente en la mujer y la principal causa de muerte por cáncer en mujeres a nivel mundial. La AP tiene un papel indiscutible en el diagnóstico y seguimiento de la mujer a corto, medio y largo plazo, así como en el tratamiento de los síntomas.

 

Hay consenso científico en que los programas de cribado disminuyen la mortalidad por CM, pero no afectan a la mortalidad global. Las nuevas evidencias en prevención deberían tener una aplicabilidad rápida a la práctica clínica y preventiva. Esto incluye las campañas de invitación para participar en los programas de cribado.

 

La información que se da sobre los programas de cribado debe ser objetiva, recoger los beneficios y riesgos, y ser capaz de dar respuesta a las múltiples preguntas que se pueden hacer. Las y los profesionales debemos estar bien formados para poder dar una buena información y ser además capaces de respetar la toma de decisiones de cada mujer.

 

Lecturas recomendadas

Porroche-Escudero Ana, Coll-Planas Gerard y Riba Caterina (eds.). Cicatrices (in)visibles: Perspectivas feministas sobre el cáncer de mama. Barcelona: Editorial Bellaterra; 2017.

Excelente visión del cribado desde diversos puntos de vista: feminista, personal, científico... que incitan a reflexionar.

Cochrane Nordic. La mamografía como método de cribado para detectar el cáncer de mama. [Internet.] Disponible en: https://nordic.cochrane.org/la-mamograf%C3%ADa-como-m%C3%A9todo-de-cribado-para-detectar-el-c%C3%A1ncer-de-mama.

Una de las mejores guías formativas e informativas sobre todo lo relacionado con el cribado.

Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012;380:1778-86.

Informe independiente sobre cribado de cáncer de mama en Inglaterra, con 15 recomendaciones para las autoridades sanitarias. Disponible en: https://www.gov.uk/government/publications/independent-breast-screening-review-report. Artículo objetivo y clarificador sobre los riesgos y beneficios del cribado.

 

Bibliografía

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5. Porroche-Escudero Ana, Coll-Planas Gerard y Riba Caterina (eds.). Cicatrices (in)visibles: Perspectivas feministas sobre el cáncer de mama. Barcelona, Editorial Bellaterra; 2017.
6. Queiró Verdes Teresa, Cerdá Mota Teresa, España Fernández Sonia. Información a usuarias sobre el cribado de cáncer en la mujer: Evaluación de la situación actual y establecimiento de estándares de información basada en la evidencia. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia; 2007. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: avalia-t N.^o 2007/05-1
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