Pedro es un paciente varón, de 58 años de edad, bebedor excesivo de 40 unidades de bebida estándar (UBE) semanales y fumador de 30 paquetes de cigarrillos/año. Entre sus antecedentes personales, destaca un episodio de pleuritis en la infancia; acude a la consulta porque tiene tos, expectoración hemoptoica y malestar general.
Tras la anamnesis y exploración física pertinente, buscando distintas causas de hemoptisis, se realiza una prueba de tuberculina, con resultado de 20 mm de induración en la lectura realizada a las 72 horas; se pide radiografía de tórax (Rx) (figuras 1 y 2), así como cultivos de esputo, baciloscopia y broncoaspirado, estos últimos con resultado negativo.
Tras tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico, vía oral, durante 15 días, mejora su sintomatología y se observan los siguientes hallazgos en la Rx de control (figuras 3 y 4) que se comparan también con imágenes previas de hacía un mes (figuras 5 y 6).
Imágenes
Figura 1. Rx posteroanterior de tórax. Figura 2. Rx lateral de tórax.
En las figuras 1 y 2 se observa ginecomastia, hiperinsuflación pulmonar, horizontalización de arcos costales, ligero aplanamiento de cúpulas diafragmáticas y pequeñas bullas en ambos vértices pulmonares. Destacan tres granulomas en vértice izquierdo y una imagen cavitada de pequeño tamaño, bien delimitada con paredes finas, no nodulares y sin niveles hidroaéreos; está localizada en el segmento 6 del lóbulo inferior izquierdo.
Figura 3. Rx posteroanterior de tórax (1 mes antes). Figura 4. Rx lateral de tórax (1 mes antes).
Las figuras 3 y 4 corresponden a Rx previas, de 1 mes antes, en las que ya existía la imagen nodular en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo aunque sin cavitar.
Figura 5. Rx posteroanterior de tórax (1 mes y medio después). Figura 6. Rx lateral de tórax (1 mes y medio después).
En las figuras 5 y 6 se observa cómo tras tratamiento antibiótico, durante 15 días, desaparece la imagen nodular.
Script Concordance Test
| Si estuvieras pensando | Y encuentras | Esta hipótesis resulta* | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| a | b | c | d | e | |||||||
| 1. Neoplasia pulmonar | Nódulo cavitado con pared bien definida, fina, sin superficie mamelonada, en segmento 6 de lóbulo inferior izquierdo (figuras 1 y 2) | -2 | -1 | 0 | 1 | 2 | |||||
| 2.Tuberculosis posprimaria | Prueba de tuberculina 20 mm de induración. Placa previa un mes antes (figuras 3 y 4) | -2 | -1 | 0 | 1 | 2 | |||||
| 3. Bulla infectada en toráx enfisematoso | La placa sugiere enfisema pulmonar (figuras 1 y 2). Desaparece la hemoptisis, con la amoxicilina-ácido clavulánico 850/125, 8 días, y a las 6 semanas, la placa es la de la figuras 5 y 6 | -2 | -1 | 0 | 1 | 2 | |||||
| 4. Caverna tuberculosa | Baciloscopia, cultivo y broncoaspirado negativos | -2 | -1 | 0 | 1 | 2 | |||||
* a: -2 descartada o casi descartada
b: -1 menos probable
c: 0 ni más ni menso probable
d: 1 más probable
e: 2 segura o casi segura.
Comentario final
Ante un paciente fumador, bebedor excesivo, con antecedentes personales de posible tuberculosis en la infancia, episodio de hemoptisis y un nódulo que existía previamente, que posteriormente se cavita, se ha de pensar, en un inicio, en: un granuloma tuberculoso cavitado, una bulla infectada, un infarto séptico y metástasis pulmonares.
En el diagnóstico diferencial de una lesión cavitaria se encuentran:
- Procesos infecciosos (micobacterias, bacterias, hongos, parásitos).
- Procesos neoplásicos (primarios -carcinoma epidermoide-, metástasis).
- Procesos vasculares (granulomatosis de Wegener, infarto pulmonar, nódulos reumatoideos).
- Otros menos frecuentes como cuerpo extraño, quiste broncogénico o secuestro pulmonar.
En estas lesiones cavitarias se debe evaluar:
- Grosor de la pared: las lesiones de pared gruesa suelen corresponder a abscesos, carcinomas primarios, metastásicos o granulomatosis de Wegener. Las lesiones de pared delgada corresponden con mayor frecuencia a bullas que, si se infectan, pueden tener nivel hidroaéreo.Las lesiones cavitarias de pared de grosor intermedio corresponden a cavernas de origen tuberculoso.
- Contorno interno: el contorno irregular y nodular es indicativo de carcinoma. El aspecto desflecado es frecuente en los abscesos pulmonares. Las demás lesiones tienen un contorno liso.
- Contenido: los más característicos son los micetomas o aspergilomas, que producen el típico hallazgo de imagen en medialuna. Estos hongos, casi siempre del género Aspergillus, colonizan lesiones cavitarias antiguas, curadas, originadas por tuberculosis o por abscesos pulmonares o en lesiones de sarcoidosis.
- Parénquima circundante: las lesiones cavitarias múltiples hacen que los diagnósticos de granulomatosis de Wegener, metástasis, abscesos piógenos múltiples o neumatoceles postestafilocócicos sean más probables.
- Multiplicidad de las lesiones: es característico de los abscesos que poseen un área de consolidación parenquimatosa a su alrededor, pues de hecho se originan en una neumonía. La gran mayoría de las demás lesiones muestran un parénquima pulmonar normal a su alrededor.
Bibliografía
1. Arce Gil J. Rx tórax. AMF 2007;3:10. Monográfico: 549-59.
2. Pedrosa CS. Diagnóstico por Imagen. Tórax. 3.ª edición. Editorial Marban. Madrid. 2009.
3. Alcaraz Martínez J. Hemoptisis. En Guía de actuación en Atención Primaria. Barcelona: semFYC ediciones; 2011: 219-22.
AMFj2011;0(1):5