El zumbido de los oídos (tinnitus o acúfenos)

¿Qué debe plantearse?

Se estima que un 10-15% de los adultos han experimentado tinnitus. De ellos, alrededor de un 8% puede ocasionar alteración del sueño y un 0,5% puede afectar gravemente la calidad de vida. Se han promediado en dos las consultas por tinnitus al mes en Atención Primaria (AP). Aunque su prevalencia en España no se conoce con exactitud, es un síntoma tan frecuente que la mayoría de la población, en algún momento de su vida, lo ha padecido. Es más común en personas de entre 40 y 70 años. La prevalencia de tinnitus en personas con exposición al ruido es mayor¹.

En la valoración inicial puede ser de gran ayuda plantear diferentes cuestiones:

• ¿Cuáles son en AP las probabilidades diagnósticas más frecuentes de tinnitus ante un cuadro como el que se presenta?
• ¿Cuál es el valor de la anamnesis y de la exploración física en el abordaje diagnóstico del tinnitus?
• ¿Cuándo hay que sospechar un proceso grave o urgente? ¿Puede algún hallazgo predecir la gravedad del zumbido de oídos?

Los médicos deberían realizar una historia específica y un examen físico en la evaluación inicial de un paciente con tinnitus para identificar afecciones que, si se identifican y manejan con prontitud, pueden aliviarlo. (Recomendación basada en estudios observacionales, con una preponderancia del beneficio sobre el daño.)²

La anamnesis es esencial

Recoger información sobre la calidad, la duración, la frecuencia y los síntomas asociados al tinnitus, como la pérdida de audición, el vértigo, las infecciones del oído, los traumatismos, la exposición al ruido y otros antecedentes pueden proporcionar pistas sobre posibles causas subyacentes^3,4. Sus principales causas se detallan en la tabla 1.

• La pérdida auditiva progresiva con tinnitus y edad avanzada sugiere presbiacusia.
• Una historia de zumbido episódico, pérdida auditiva fluctuante y vértigo episódico sugiere enfermedad de Ménière.
• Un antecedente de accidente cerebrovascular aumenta la sospecha de enfermedad carotídea.
• Un sonido pulsátil puede indicar enfermedades de origen vascular, anemia grave, tirotoxicosis, inflamación de oído medio, hipertensión intracraneal benigna.
• Un clic puede ser indicativo de un síndrome de la articulación temporomandibular.
• Determinar si el tinnitus es bilateral o unilateral. Un tinnitus unilateral puede ser indicativo de cerumen, otitis media o externa. Si es constante y persistente, puede asociarse a tumores como el neurinoma del acústico.
• Verificar si existe una historia significativa de exposición prolongada al ruido; suele provocar un tinnitus de carácter agudo.
• Comprobar si hay historia familiar de pérdida de audición como en la otosclerosis.
• El uso de fármacos ototóxicos como aspirina, antinflamatorios no esteroideos, aminoglucósidos, eritromicina, doxiciclina, minociclina, furosemida, cloroquina, cisplatino están asociados con el tinnitus.
• Valorar la presencia de síntomas de ansiedad, depresión o insomnio asociados.
• En la patología de la trompa de Eustaquio, los pacientes pueden escuchar sonidos de soplo dentro la oreja coincidiendo con la respiración. También pueden quejarse de una conciencia anómala de su propia voz (autofonía).
• Distinguir a los pacientes con tinnitus molesto de los que no (recomendación fuerte basada en los criterios de inclusión para ensayos clínicos aleatorizados sobre el tratamiento del tinnitus, con una preponderancia del beneficio sobre el daño).² La valoración clínica del impacto del acúfeno en la calidad de vida puede realizarse mediante cuestionarios como el Tinnitus Handicap Inventory (THI)^7,8 con 25 ítems adaptado y validado al español⁹, o el Tinnitus Severity Index¹⁰ con 12 ítems que está traducido al español pero no validado.
• Distinguir a los pacientes con tinnitus molesto de aparición reciente (agudo) de aquellos con síntomas persistentes ≥ 6 meses (crónico) permite priorizar la intervención. (Recomendación basada en estudios observacionales, con una preponderancia del beneficio sobre el daño.)²

Se puede utilizar un cuestionario consensuado para facilitar la anamnesis del tinnitus¹¹ en la web de Tinnitus Research Initiative, que es una fundación sin fines de lucro dedicada al desarrollo de tratamientos efectivos para todo tipo de tinnitus. Disponible en: http://www.tinnitusresearch.org/images/files/migrated/consensusdocuments/es/Cuestionario_Historial_de_Acufenos.pdf

¿La exploración ayuda?

Actualmente no existen datos acerca del rendimiento diagnóstico respecto a los cocientes de probabilidad y fiabilidad de los distintos signos que permitan establecer reglas de predicción clínica basadas en la evidencia¹².

Se requiere un examen físico general, principalmente centrado en el área otorrinolaringológica (ORL), cuello y cabeza, exploración neurológica y cardiovascular (véase el vídeo).

¿Qué hallazgos en la exploración pueden orientar un diagnóstico más preciso del tinnitus?³

La otoscopia permite valorar el conducto auditivo externo (CAE) y la membrana timpánica. Se puede observar si existe cerumen, afectación del CAE, eritema del tímpano, perforación o efusión. Se pueden visualizar masas u tumores como el colesteatoma. Un tumor glómico se puede presentar como una masa roja detrás del tímpano. En la otosclerosis puede observarse un enrojecimiento del promontorio visto a través de un tímpano translúcido (signo de Schwartze).

En caso de hipoacusia, que puede explorarse con la prueba de la voz susurrada, las pruebas con diapasón de Weber y de Rinne permiten diferenciar entre una hipoacusia transmisiva y una de tipo neurosensorial.

La maniobra de Dix-Hallpike (figura 1) ayuda a verificar la presencia de un vértigo periférico, que, junto con la hipoacusia y el tinnitus, sugeriría enfermedad de Ménière.

La auscultación de los troncos supraórticos en el cuello, mastoides y CAE puede revelar un soplo carotídeo o venoso que puede provocar un tinnitus audible objetivo sugestivo de patología vascular. Conviene valorar las modificaciones que puedan producirse con los cambios de posición del cuello o con la compresión de las estructuras vasculares arteriales o venosas. La audición de clics orienta a patología temporomandibular.

La exploración de los pares craneales V, VIII, IX, X o XI puede evidenciar asimetrías en presencia de un neurinoma del acústico (véase el vídeo).

El examen físico a nivel cráneo-mandibular y del cuello es necesario para evaluar un posible tinnitus postraumático.

¡Alerta!

El zumbido en los oídos puede ser sintomático de una afección grave, o puede ser benigno. Situaciones clínicas de alerta¹³:

• Un tinnitus asociado a enfermedad mental con riesgo suicida debería derivarse urgentemente a un profesional de la salud mental (grado de recomendación A).
• Un tinnitus asociado a déficits neurológicos como parálisis facial, traumatismo craneal u otra afección médica urgente como una cefalea de características orgánicas o convulsiones, debería derivarse a urgencias hospitalarias para descartar lesiones intracraneales (grado de recomendación A).
• Un tinnitus unilateral con pérdida auditiva neurosensorial repentina e inexplicable debería derivarse urgentemente a un otorrinolaringólogo para descartar un neurinoma del acústico (grado de recomendación A).
• Un tinnitus con cualquiera de los siguientes síntomas debería derivarse lo antes posible a un otorrinolaringólogo:
  • Pulsátil con latidos cardíacos que sugiere un origen somático
  • Otalgia u otorrea persistentes:
  • Síntomas vestibulares (p. ej., mareos/vértigo).
• Valorar la significación clínica de la presencia concomitante de fiebre o síntomas constitucionales como la pérdida de peso o la astenia.

Actuación práctica

Se propone en la práctica la siguiente actuación frente a un tinnitus^2,5,14:

1. Realizar una historia clínica y un examen físico orientado al problema.
2. Si se detecta alguna condición subyacente que pueda causar tinnitus, efectuar el manejo clínico basado en el diagnóstico de sospecha (v. tabla 1).
3. Valorar si existen signos y síntomas de una enfermedad grave asociada con tinnitus que requiera derivación urgente.
4. Definir si el tinnitus es pulsátil y actuar según el algoritmo de manejo propuesto (figura 2)⁶.

Lecturas recomendadas

Martínez Ibáñez MT. Explorando ¿Tiene una hipoacusia? AMF. 2011;7(4):203-7

Rodríguez-Arias Palomo JI. ¿Tiene un vértigo periférico?. AMF 2010;6(6):320-5. (Junio 2010)

Ambas lecturas son muy recomendables, ya que presentan, con un enfoque práctico, el abordaje de problemas de salud muy relacionados con el tinnitus. Facilitan una visión clínica complementaria y más global.

Bibliografía

1. Tyler RS. Tinnitus handbook. San Diego, CA: Singular Publishing Group; 2000.
2. Tunkel DE, Bauer CA, Sun GH, Rosenfeld RM, Chandrasekhar SS, Cunningham ER Jr. Clinical practice guideline: tinnitus. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;151(2 Suppl):S1-S40.
3. BMJ Best Practice [sede Web].London: BMJ Publishing Group Limited 2011. [Last updated: Nov 10, 2017, acceso 30 de marzo 2018] De Michael D. Seidman. Tinnitus. Disponible en: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/364
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7. Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB. Development of the Tinnitus Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.1996;122(2):143-8.
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11. Langguth B, Goodey R, Azevedo A, Bjorne A, Cacace A, Crocetti A. Consensus for tinnitus patient assessment and treatment outcome measurement: Tinnitus Research Initiative meeting, Regensburg, July 2006. Prog Brain Res. 2007;166:525-36.
12. Casado Vicente V, Cordón Granados F, García Velasco G. Manual de exploración física: basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Barcelona: semFYC ediciones; 2012.
13. Henry JA, Zaugg TL, Myers PJ, Kendall CJ, Michaelides EM. A triage guide for tinnitus.J Fam Pract. 2010;59(7):389-93.
14. Biesinger E, Del Bo L, De Ridder D, Goodey R, Herraiz C, Kleinjung T, et al. Algorithm for the Diagnostic & Therapeutic Management of Tinnitus. TRI Tinnitus Clinic Network. [Internet.] August 2008. Disponible en: http://www.tinnitusresearch.org/index.php/for-clinicians/diagnostic-flowchart