Ramiro es un varón de 88 años, con muy buena calidad de vida, que vive con un hijo.
Antecedentes personales: exfumador, hipertenso, diabético tipo 2 en tratamiento dietético, claudicación intermitente, portador de marcapasos, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) leve y síndrome prostático. Se trata su hipertensión con un antagonista del receptor de la angiotensina II(ARA II), un calcioantagonista y un diurético. A todo ello tiene añadido ácido acetilsalicílico (AAS) y tamsulosina con duasterida para una hiperplasia benigna de próstata.
Acude a la consulta con su hija, quien dice que, desde hace unos 10 días, su padre presenta un cuadro de deterioro general con aumento de tos y expectoración, que persiste a pesar de haber finalizado un tratamiento pautado con amoxicilina 750 mg comprimido/8 h. Se le pregunta a la hija acerca de la indicación de ese antibiótico, a lo que ella responde que su padre, durante el fin de semana pasado, comenzó con un cuadro de tos y flemas que le afectaba bastante por lo que decidieron acudir al Punto de Atención Continuada para que lo valorase un médico. Allí, ante los síntomas y la exploración del paciente, les informaron de que parecía una infección respiratoria bronquial y le indicaron ese antibiótico.
Además, en los últimos días presenta disnea, dolor centrotorácico, aumento de edemas maleolares y de su ortopnea habitual, todo ello sin fiebre.
Exploración: afebril, PA 132/71 mmHg, FC 80 lpm, SatO2 93 %; auscultación cardíaca: rítmico 78 lpm; auscultación pulmonar: disminución del murmullo vesicular generalizado y sobre todo en base derecha.
Ante estos datos, se decide solicitar una radiografía de tórax.
| Figura 1 |
| Radiografía de tórax posterior-anterior |
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| Figura 2 |
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Radiografía tórax lateral |
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1. ¿Cuál de los siguientes datos no se observan en la radiografía?
a) Elevación del hemidiafragma derecho.
b) Aumento de la densidad en base derecha.
c) Imagen de probable patología extrapulmonar derecha.
d) Pinzamiento del seno costofrénico izquierdo.
2. En el contexto de los datos clínicos del paciente, esta radiografía NO sugiere:
a) Imagen sugestiva de patología extrapulmonar.
b) Neumonía y derrame subpulmonar.
c) Patología de carácter neoplásico.
d) Neumotórax.
| Figura 3 |
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Radiografía tórax decúbito lateral |
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3. Observando la proyección en decúbito lateral, ¿qué patología puede descartarse?
a) Derrame subpulmonar.
b) Patología extrapulmonar.
c) Neumonía.
d) Proceso neoplásico.
Derrame pleural subpulmonar:
- Habitualmente el hemidiafragma derecho se proyecta medio espacio intercostal por encima del izquierdo.
- El líquido simula una elevación del diafragma derecho con desplazamiento de la cúpula y también puede simular parálisis del diafragma.
- Una placa en decúbito lateral permite distinguir el derrame subpulmonar de una auténtica elevación diafragmática.
4. ¿Cuál sería el siguiente paso «inmediato» que se debería dar dentro del proceso diagnóstico tras visualizar el decúbito lateral?
a) Toracocentesis.
b) Cultivo de esputo.
c) Tomografía computarizada (TC) torácica.
d) Broncoscopio.
FINALIZACIÓN DEL CASO
La sospecha inicial, partiendo de la clínica de Ramiro y de la imagen radiológica, era de un probable proceso neoplásico (síndrome general, afebril, no respuesta a tratamiento antibiótico habitual, imagen en hemitórax derecho…) además de presentar síntomas compatibles con un cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva.
Tras realizar una toracocentesis, se confirmó la ausencia de células malignas y la existencia de líquido pleural compatible con exudado, lo que orientó hacia otra patología de origen infeccioso. A su vez, la tomografía computarizada (TC) torácica mostró una imagen de derrame pleural encapsulado con pérdida de volumen de dicho pulmón.
Por todo ello, se concluyó que se trataba de un derrame paraneumónico y que probablemente el microrganismo causante era Streptococcus pneumoniae resistente a amoxicilina. Tras pautarle tratamiento con levofloxacino 1 comprimido/24 h durante 10 días, mejoraron los síntomas de Ramiro y la imagen radiológica.
| Figura 4 |
| Radiografía tórax posteroanterior (45 días después) |
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| Figura 5 |
| Radiografía tórax lateral (45 días después) |
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Resumen
La radiografía simple puede ayudar a diferenciar cuando una lesión es intrapulmonar o extrapulmonar (pleura o pared torácica).
Signos radiológicos de las lesiones extrapulmonares:
- Las lesiones de la pared torácica presentan un borde visible en contacto con aire y un borde en continuidad con la pared torácica y, por lo tanto, no visible (signo del borde incompleto).
- Ángulos obtusos con la superficie pleural (convexidad hacia el pulmón) o el también llamado signo de la embarazada. Se produce por el desplazamiento de la pleura causado por la lesión. La identificación de este signo localiza la lesión en la pleura o en la pared torácica.
- Erosión ósea (metástasis costal). Ante la sospecha de lesión extrapulmonar deben examinarse las costillas adyacentes a la lesión, ya que cualquier anomalía la localiza de forma inequívoca en la pared torácica.
Signos radiológicos de las lesiones intrapulmonares:
- Bordes poco definidos o desflecados.
- Ángulos agudos con la pared torácica, el diafragma o el mediastino.
- Heterogeneidad (áreas claras, broncograma aéreo).
- Densidades lineales parenquimatosas.
Bibliografía
1. Arce Gil J. Rx tórax. AMF. 2007;Vol 3:549-608.
2. Felson B. Radiología torácica. 2.ª ed. Barcelona: Editorial Científico-Médica;1994.
AMFj2013;2(3):5