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Enero 2021
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Gestión enfermera de la demanda: análisis de la situación actual y diferentes modelos organizativos

Gemma Calvet i Tort

Enfermera Gestora de Proyectos de Enfermería. Dirección de Cuidados. Institut Català de la Salut

Gemma Amat i Camats

Enfermera Área Básica de Salud Balaguer. Lleida. Institut Català de la Salut

Sonia Martín Martín

Enfermera Servicio de Atención Primaria Barcelonès Nord i Maresme. Institut Català de la Salut

Gemma Calvet i Tort

Enfermera Gestora de Proyectos de Enfermería. Dirección de Cuidados. Institut Català de la Salut

Gemma Amat i Camats

Enfermera Área Básica de Salud Balaguer. Lleida. Institut Català de la Salut

Sonia Martín Martín

Enfermera Servicio de Atención Primaria Barcelonès Nord i Maresme. Institut Català de la Salut

Puntos clave

  • En el día a día, la gestión enfermera de la demanda (GED) se ha incorporado a la cartera de servicios enfermeros a partir de su regulación y proceso de integración profesional, respondiendo a las necesidades reales de los usuarios y basándose en evidencias científicas para integrar la práctica enfermera a esta demanda de salud.
  • Cuando la GED se convierte en una estrategia institucional, se objetiva que la GED aumenta.
  • El alto nivel competencial de las enfermeras permite el desarrollo de la GED.

 

Introducción: antecedentes y situación actual

Tal y como describe el Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona (COIB) en el marco conceptual de la profesión1, el ciudadano es el objetivo de referencia de su razón de ser profesional. Hay que colocar al ciudadano como eje central del sistema con la colaboración de los profesionales de la salud.

 

Se definen las competencias enfermeras como aquel conjunto de habilidades, actitudes y conocimientos de los procesos complejos para la toma de decisiones que permiten que la actuación profesional esté en el nivel exigible en cada momento, con la finalidad de prevenir o resolver problemas de salud.

 

La enfermera desempeña un papel fundamental frente a la necesidad de resolver situaciones de salud en las que la población necesita una respuesta rápida y preferente al momento.

 

Actualmente, la GED está implementada en todos los equipos de Atención Primaria (EAP) de Catalunya (Institut Català de la Salut  [ICS] y resto de proveedores) en mayor o menor grado. La enfermera valora a la persona que presenta una necesidad, elabora un juicio clínico y establece un plan terapéutico que puede resolver en su totalidad la situación de salud del ciudadano o requerir la atención de la persona por parte de otro profesional.

 

Muchos son los estudios que han demostrado que la GED resuelve la mayoría de los problemas de salud agudos atendidos en AP2,9, aunque hay diferencias en la capacidad de resolución. Un estudio identifica diferente resolución según el motivo de la consulta, con mayor resolución autónoma en algunos motivos como odinofagia, odontalgia, y menor grado de resolución autónoma en reacciones alérgicas, por ejemplo3. La elaboración de protocolos de GED ha contribuido a implementar el desarrollo de esta competencia y su incorporación en la cartera de servicios enfermeros de los centros de salud, aumentando el nivel de resolución en más motivos de demanda, paralelamente al aumento de guías y protocolos de actuación.

 

Para que la enfermera tenga un papel clave en la atención de los problemas de salud agudos de baja complejidad no demorables,  es aconsejable disponer de guías, protocolos de actuación, o ambos. Estos protocolos tienen por objeto facilitar el uso de una metodología consensuada en la toma de decisiones y en los circuitos, minimizando la variabilidad de la práctica, aportando mayor seguridad y garantizando que la enfermera alcance el máximo nivel de desempeño de sus competencias.

 

La GED se implantó en el ICS  en el año 2009. A lo largo de estos años, y en relación con este proceso, ha habido dos publicaciones en el Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya (DOGC)4,5:

  • DOGC. Núm. 6412, del 8 de juliol del 2013. Acord per el desenvolupament de les directrius per a l’exercici de les actuacions infermeres en l’anomenada gestió infermera de la demanda. (Acuerdo para el desarrollo de las directrices para el ejercicio de las actuaciones enfermeras en la llamada gestión enfermera de la demanda).
  • DOGC. Núm. 7153 de l’1 de juliol de 2016. Acord per el desenvolupament de les directrius per a l’exercici de les actuacions infermeres en l’anomenada gestió infermera de la demanda establerta en virtut de l’Acord del mateix consell adoptat en la sessió plenària de 19 juny de 2013. (Acuerdo para el desarrollo de las directrices para el ejercicio de las actuaciones enfermeras en la llamada gestión enfermera de la demanda establecida en virtud del acuerdo del mismo consejo adoptado en la sesión plenaria del 19 junio de 2013).

 

En esta última se publica un acuerdo del Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya (CIIC) en el que se desarrollan las directrices para el ejercicio de las actuaciones enfermeras en la nombrada GED.

 

En los inicios, la GED se implementó con apoyo de protocolos de actuación para 40 motivos de salud agudos, 17 en adultos y 23 en pediatría.

 

Actualmente, se ha producido un cambio fundamental debido a la implantación del proyecto ARES-AP de Estandarización y Armonización de los planes de cuidados en AP. Los planes de cuidados estandarizados (PCE) «son una síntesis estructurada de la prestación de cuidados básicos, basados en evidencia científica y dirigidos a personas atendidas a cualquier edad, en todas las etapas de la vida y por diferentes motivos de salud»6,7. Así, los PCE elaborados en el proyecto ARES-AP están vinculados a los motivos de visita más frecuentes, en este caso motivos agudos, y permiten su individualización si la enfermera detecta esta necesidad en la valoración de la persona atendida. En este momento contamos con 55 PCE por motivos de salud agudos: 33 en adultos y 22 pediátricos (http://ics.gencat.cat/ca/assistencia/cures-infermeres/atencio-primaria/ares_primaria/index-ap.html).

 

El año 2015 se inició la explotación de la información derivada de la aplicación de los entonces 40 protocolos existentes. Ya en 2018 se definieron siete indicadores para el seguimiento del proceso en el cuadro de mando:

  1. Porcentaje de protocolos GED implementados en el EAP.
  2. Porcentaje  de visitas GED con protocolo específico sobre el total de visitas valoradas.
  3. Porcentaje de visitas GED sobre el total de visitas realizadas por las enfermeras.
  4. Porcentaje de visitas GED sobre el total de visitas.
  5. Tasa de visitas GED por 1.000 personas de población atendida.
  6. Tasa de visitas GED no derivadas por cada 1.000 personas de población atendida.
  7. Porcentaje de visitas GED no derivadas.

 

Desde el año 2015, la actividad de la GED se ha ido incrementando por varios motivos. Por un lado, las enfermeras se han ido formando para desarrollar este nivel competencial con más seguridad; además, esta práctica ha ido introduciéndose en los EAP y otros dispositivos asistenciales, demostrando ser altamente efectiva. Por otro lado, el hecho de formar parte en los acuerdos de gestión del ICS con sus gerencias territoriales ha influido positivamente en su desarrollo.

 

Durante el año 2019, las enfermeras han valorado a 1.666.942 personas frente a las 884.287 personas que se visitaron en 2015, lo que supone un aumento del 47%. También se ha evidenciado el incremento de la resolución autónoma por parte de la enfermera, pasando de 467.479 personas en 2015 a 717.469 en 2019 (figuras 1 y 2).

 

 

Ventajas y limitaciones de la competencia GED. Propuestas de mejora

Para mostrar de forma rápida y gráfica el estado de situación actual en materia de GED, se ha realizado un análisis DAFO-CAME (figura 3). En el análisis DAFO se identifican las debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades, y en el análisis CAME, los aspectos a corregir, afrontar, mantener y explorar.

 

 

Diferentes modelos implantados de la GED. ¿Una solución ideal?

La GED pretende dar respuesta a un problema de salud que precisa una resolución preferente. Para llevar a cabo la GED de forma eficiente y operativa, es necesario coordinar la actuación de la enfermera con el resto de equipo profesional, desde la recepción del usuario por parte de los administrativos hasta el resto de profesionales sanitarios que dan asistencia según se requiera su intervención8,10 (médicos y médicas de familia, comadronas, pediatras, odontólogos…).

 

El desarrollo de la GED ha contribuido al aumento de coordinación y trabajo en equipo entre los diferentes profesionales de Atención Primaria. El trabajo en equipo lo realiza un grupo de personas que tienen competencia profesional (conocimientos, habilidades y actitudes sobre el trabajo a realizar), compromiso (ponen en práctica la competencia profesional), comparten el mismo objetivo común (descrito en la misión), y mantienen una actitud de colaboración y de complementariedad entre los miembros para llevar a cabo las actividades relacionadas con los procesos compartidos. Estos son los pilares del trabajo en equipo. A partir de aquí, el equipo de profesionales de un centro se estructura y organiza para realizar efectiva y eficientemente los servicios para los que son requeridos11.

 

El plan de gestión de una organización debe contemplar una optimización de los componentes del EAP, y esto pasa inequívocamente por desarrollar todo el potencial competencial de cada profesional12. En este sentido, el Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya (CCIC) insta a las entidades sanitarias para que faciliten las herramientas necesarias para desarrollar la oferta de servicios enfermeros que están a disposición de los ciudadanos y ciudadanas de acuerdo con la cartera de servicios respectiva. Y, asimismo, insta a las entidades sanitarias a que adopten las medidas organizativas que sean necesarias para posibilitar el desarrollo, implementación y evaluación de la GED, que han de ser impulsadas por las direcciones de los equipos y adoptadas colegiadamente con todo el equipo directivo de la entidad4.

 

La gestión del tiempo de cada profesional ha sido motivo de preocupación para todos los gestores y los propios implicados, y ha llevado a analizar la gestión del día a día, eliminar burocracia de las consultas, elaborar y unificar pautas y criterios de actuación sobre las demandas asistenciales, así como a incorporar al administrativo sanitario en el circuito asistencial14.

 

En la última década en que se ha desarrollado esta competencia enfermera se han observado diferentes modelos de organización en los flujos de visitas y acceso a la consulta de enfermería. Esta organización se deriva de la idiosincrasia de cada equipo, según la carga poblacional, las ratios de profesionales, sean rurales o urbanos, etc. (tabla 1).

 

 

El acto asistencial consiste en atender a las personas que piden visita al día o inmediata (que no significa urgente). Esta enfermera, bajo su juicio clínico, valora, diagnostica y establece el tratamiento previamente consensuado a partir de los protocolos, y deriva a estas personas, en caso de ser necesario, a otro profesional.8,13

 

El hecho de que la GED esté más afianzada y aceptada por profesionales y usuarios promueve que esta competencia se desarrolle en el día a día de la consulta de enfermería. No nos referimos a un modelo de organización de la GED en concreto, sino al hecho de que también se desarrolle esta competencia en medio de la consulta habitual de la enfermera, en el domicilio, es decir, poder atender otros motivos de salud durante la visita programada o mediante cita previa (por ejemplo: durante la visita de seguimiento de la diabetes, si la persona comenta estar resfriada, atender ese problema de salud en ese mismo acto asistencial). Este patrón de trabajo integrado en cualquier acto asistencial afianza y normaliza esta competencia de forma más potente en el imaginario de los usuarios, puesto que visualizan a la enfermera como su referente de salud en  todos los niveles. Existe un amplio consenso en que la accesibilidad y la longitudinalidad son características fundamentales de la AP.15

 

Cosas que no se deberían hacer

No confundir la GED con el triaje. Estos modelos difieren del triaje, puesto que la GED tiene un sentido más amplio que el hecho de aplicar un algoritmo informático en base a una enfermedad o síntoma para clasificar la gravedad y derivar a esa persona con una demanda a otro profesional que lo resuelva16.

 

El desarrollo de esta competencia no debe orientarse como una obligación, aunque sea un objetivo estratégico de la institución. Si los profesionales no se sienten con la experiencia y pericia suficiente para su ejercicio, la base de su desarrollo debe ser la formación, modelos iniciales con profesionales de referencia para asegurar la adecuada implantación de los protocolos. La obligatoriedad absoluta en los objetivos individuales puede generar rechazo. No podemos olvidar que aún existen profesionales que rehúsan la GED. Describen sus motivos como: incertidumbre ante una nueva competencia, poco apoyo de otros colectivos profesionales, miedo a asumir la responsabilidad de la GED, dudas ante la legalidad de esta competencia, falta de información y formación, falta de refuerzo real de esta competencia, incremento de la carga de trabajo, direcciones de equipo poco afines a instaurar modelos que faciliten la GED. Por ello, en lugar de la imposición, se debe estudiar las causas del rechazo e incidir en su resolución.

 

Esta competencia no debería desarrollarse únicamente en el medio laboral, de formación continuada o basándose en el apoyo colegial. Cabe reclamar su impulso desde la formación reglada del grado universitario de nuestra profesión, hecho que facilitaría su mayor aceptación por los profesionales que aún cuestionan la capacitación de tal competencia.

 

Como profesionales de la salud, las enfermeras debemos proponer estrategias a fin de dar respuesta a las demandas asistenciales y sociales de mejora de la calidad del sistema de salud. Antiguamente, la actividad y la experiencia de las enfermeras respondían a las políticas del propio sistema. Pero actualmente nuestro colectivo piensa en un ejercicio profesional que atienda las necesidades de salud y de cuidado de los usuarios reales y potenciales.17

 

Conclusiones

  • La GED es un ejercicio profesional enfermero que responde a las necesidades de salud de los ciudadanos.
  • La regulación y la formación de la GED son un punto básico e indispensable para la integración de esta competencia.
  • Para llevar a cabo la GED es necesario coordinarse con el resto del equipo profesional.
  • La competencia GED requiere de protocolos consensuados y actualizados periódicamente.
  • No existe un modelo organizativo ideal para todos los EAP, este debe adaptarse a la idiosincrasia de cada equipo.
  • La GED mejora la accesibilidad a los servicios enfermeros, siendo la enfermera la puerta de entrada del sistema sanitario.
  • La GED ha demostrado evidencia de ser eficaz y eficiente.
  • La GED obtiene buenos resultados de satisfacción por parte de los usuarios.
  • Se ha cuantificado un creciente desarrollo de la GED desde el momento en que se convirtió en una estrategia institucional. 
  • La obligatoriedad en la realización de la GED o su inclusión como objetivos individuales puede ocasionar rechazo por parte de los profesionales.
  • El desarrollo de la GED se fortalece estudiando las causas de rechazo de un equipo e incidiendo en su resolución.
  • El hecho de que la GED esté más afianzada y aceptada por profesionales y usuarios favorece que esta competencia se desarrolle en el día a día de la consulta de enfermería.

 

Resumen

La GED consiste en valorar a la persona que presenta un problema de salud agudo de baja complejidad, elaborar un juicio clínico y establecer un plan terapéutico que puede resolver en su totalidad la situación de salud del ciudadano o requerir la cumplimentación de la visita por otro profesional.

Existen diversos sistemas organizativos para implementar la GED en los EAP y, actualmente, no podemos afirmar cuál es el mejor, ya que influyen diversos factores, como el tamaño del equipo, la situación geográfica, la cercanía con el hospital, etc. Pero lo que sí podemos afirmar es que la regulación y el proceso de integración profesional, así como la evidencia científica, son clave para incorporar la GED en la práctica enfermera, ofreciendo un servicio de calidad que satisface las expectativas del usuario y mejora la eficiencia y la accesibilidad.

 

Lecturas recomendadas

DOGC Núm. 6412 del 8 de juliol de 2013 – Acord del Consell de Col·legis d’Infermeres i infermers de Catalunya de 19 de juny de 2013, pel qual s’estableixen directrius per a l’exercici de les actuacions infermeres en l’anomenada “gestió de la demanda”.

 

Vara Ortiz MÁ, Fabrellas Padrés N. Análisis de concepto: gestión enfermera de la demanda. Atención Primaria [Internet]. 1 de abril de 2019 [citado 23 de julio de 2020];51(4):230-235. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0212656717305814

 

Projecte ARES-AP o Programa d’harmonizació dels estàndards de prestació de cures a l’Atenció Primària: http://ics.gencat.cat/ca/assistencia/cures-infermeres/atencio-primaria/ares_primaria/index-ap.html

 

Bibliografía

  1. Consell Català  d’Especialitats en Ciències de la Salut. Coib.cat, documentos en castellano [Internet]. Barcelona: Coib.cat; 2009 [citado el 30 de abril de 2009]. Disponible en: https://www.coib.cat/ca-es/actualitat-professional/documentos-en-castellano/competencias-de-la-profesion-de-enfermeria.html
  2. Iglesias B, Ramos F, Serrano B, Fàbregas M, Sánchez C, García MJ, et al. A randomized controlled trial of nurses vs. doctors in the resolution of acute disease of low complexity in primary care. J Adv Nurs [Internet]. 1 de marzo de 2013 [citado el 7 de agosto de 2020];69(11):n/a-n/a. Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1111/jan.12120
  3. Brugués Brugués A, Peris Grao A, Pavón Rodríguez F, Mateo Viladomat E, Gascón Ferret J, Flores Mateo G. Evaluación de la gestión enfermera de la demanda en atención primaria. Aten Primaria. 2016;48(3):159-65.
  4. DOGC Núm. 6412 del 8 de juliol de 2013 – Acord del Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya de 19 de juny de 2013, pel qual s’estableixen directrius per a l’exercici de les actuacions infermeres en l’anomenada “gestió de la demanda”.
  5. DOGC Núm. 7153 del 1 de juliol de 2016 – Acord per el desenvolupament de les directrius per a l’exercici de les actuacions infermeres en l’anomenada gestió infermera de la demanda establerta en virtut de l’Acord del mateix consell adoptat en la sessió plenària de 19 juny de 2013, pel qual s’estableixen directrius per a l’exercici de les actuacions infermeres en l’anomenada “gestió de la demanda”.
  6. Juvé Udina M. E. Desarrollo de un sistema para la valoración clínica basado en la teoría de la complejidad y la ciencia enfermera. Nursing (Ed. Española). 2005;23(5): 50-56.
  7. Juvé Udina M E. Salud, entorno y enfermería. Fundamentos filosóficos y teóricos para el desarrollo y la validación de una terminología enfermera de interfase (III). Revista de Enfermería ROL. 2012;35(6):9-12.
  8. Vara Ortiz MÁ, Fabrellas Padrés N. Análisis de concepto: gestión enfermera de la demanda. Atención Primaria [Internet]. 1 de abril de 2019 [citado el 23 de julio de 2020];51(4):230-5. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0212656717305814
  9. Fabrellas N, Vidal A, Amat G, Lejardi Y, del Puig Deulofeu M, Buendia C. Nurse management of ‘same day’ consultation for patients with minor illnesses: results of an extended programme in primary care in Catalonia. J Adv Nurs. 2011;67(8):1811-1816. doi:10.1111/j.1365-2648.2011.05624.x
  10. Problemes de salut. Guia d’intervencions d’infermeria. Adults. Grup de treball de gestió de la demanda espontània. Segunda edición. Castelldefels: CASAP; 2012.
  11. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. BOE núm. 280. BOE-A-2003-21340. Texto consolidado, última modificación: 28 de marzo de 2014.
  12. Gestión del día a día en el equipo de atención primaria. Grupo de urgencias y atención continuada de SEMFYC. Primera edición. Barcelona: SEMFYC; 2007.
  13. Gestió de la demanda espontània. Grup de treball de la gestió de la demanda. Segunda edición. Barcelona: Institut Català de la Salut; 2009.
  14. Marriner A. Guía de gestión y dirección de enfermería. Octava edición. Barcelona: Mosby Elsevier; 2009.
  15. Ferran M, Alapont M. Mejorando la accesibilidad. Modelos de gestión de la demanda en el día. AMF. 2018; 14(7):420-26.
  16. Soler W, Gómez Muñoz M, Bragulat E, Álvarez A. El triaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias. Anales Sis San Navarra [Internet]. 2010 [citado 2020 Jul 30];33(1):55-68. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272010000200008&lng=es
  17. Zarate Grajales RA. La Gestión del Cuidado de Enfermería. Index Enferm [Internet]. 2004 [citado 2020 Jul 30];13(44-45):42-46. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962004000100009&lng=es

AMF 2021; 17(1); 42-47; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

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