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Habilidades en comunicación para manejar situaciones complejas

Miguel Hercberg Moreno

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. Servicio de urgencias Miembro del Grupo-Programa Comunicación y Salud de la semFYC

María Rodríguez Barragán

Residente en Medicina Familiar y Comunitaria CAP La Mina. Sant Adrià del Besós. Barcelona

Natalia Ñiguez Baños

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Argüelles. Madrid Miembro del Grupo-Programa Comunicación y Salud de la semFYC

Miguel Hercberg Moreno

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. Servicio de urgencias Miembro del Grupo-Programa Comunicación y Salud de la semFYC

María Rodríguez Barragán

Residente en Medicina Familiar y Comunitaria CAP La Mina. Sant Adrià del Besós. Barcelona

Natalia Ñiguez Baños

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Argüelles. Madrid Miembro del Grupo-Programa Comunicación y Salud de la semFYC

Puntos clave

  • Las habilidades de comunicación son esenciales para el adecuado manejo de las situaciones complejas.
  • Los profesionales de la Atención Primaria (AP) debemos abordar la desinformación de los pacientes sin confrontamientos y proporcionándoles fuentes fiables.
  • Es fundamental estructurar bien la entrevista telefónica para la comunicación de malas noticias a través de este canal.
  • Los profesionales debemos abordar los sentimientos de culpabilidad que se pueden generar en los pacientes o en su entorno con empatía.

Introducción

La pandemia de la COVID-19 ha llevado a vivir situaciones muy complejas en la consulta. La AP ha tomado una relevancia nunca antes imaginada y, sin mucho tiempo para organizarnos, hemos sido capaces de poner en marcha una serie de recursos y soluciones inventadas a situaciones inesperadas y no conocidas. La combinación de conocimientos previos y el estudio semana a semana de los diferentes protocolos ha supuesto un gran esfuerzo, al que hay que añadir la no desatención del resto de patologías y demandas de los pacientes y de la colaboración con Salud Pública. Todos hemos convivido con un arsenal de emociones que no estaban presentes en otros escenarios médicos hasta el momento. Y los profesionales sanitarios nos hemos adaptado para atender una situación nueva y cambiante.

Este artículo tiene como finalidad sacar conclusiones de todo lo vivido (el caos, el sobresfuerzo, los logros conseguidos, los errores...), analizarlo, y transformarlo en aprendizaje. Creemos que las habilidades en comunicación son una herramienta fundamental en el día a día de las consultas, pero se convierten en imprescindibles cuando las situaciones clínicas o sociales se tornan complejas. Os presentamos un esquema de trabajo que organiza y expone conceptos y elementos de la entrevista clínica para manejar este tipo de situaciones con éxito. La entrevista clínica semiestructurada es el acercamiento necesario entre las partes: las demandas del paciente y la garantía de respuesta como profesionales de la sanidad.

Hemos escogido tres puntos fuertes en relación con la comunicación: la desinformación, las malas noticias y la culpabilidad.

Abordaje de la desinformación

La actual pandemia por COVID-19 ha ido vinculada a una cantidad excesiva de información que ha dado pie a la aparición del concepto de infodemia. Según la Real Academia Española (RAE), se emplea este término en relación con la sobreabundancia de información (alguna rigurosa y otra falsa) sobre un tema1. Se trata de un fenómeno que se amplifica mediante las redes sociales, propagándose más lejos y más rápido, como un virus, y dificultando que las personas encuentren fuentes fiables dentro de un maremágnum. Como sanitarios, hemos tenido que afrontar esta infodemia estando al día, desmintiendo falsas noticias y proporcionando información veraz, contrastada y comprensible, cuando la teníamos.

El buen o mal uso de la información nos ha mostrado el gran impacto que esto tiene en la población y nos ha recordado la importancia de la salud comunitaria. Las decisiones tomadas y las estrategias implantadas nos recuerdan a todo el planeta dos ideas bien conocidas: la primera, que pequeñas acciones individuales afectan más que nunca a la totalidad de nuestra población-comunidad, y la segunda, que los determinantes sociales son factores que influyen mucho en la salud o la enfermedad2.

Las redes sociales e internet son fuentes de información y divulgación, lo cual puede suponer beneficios para la salud, pero también acarrea algunas desventajas. Los sistemas de información desempeñan un papel crítico en la divulgación. Además, debemos tener en cuenta el sustrato psicológico de falta de control ante algunas patologías, diagnósticos con mal pronóstico o situaciones complejas que generan expectativas inciertas y temores, que empujan, por el propio miedo, a la divulgación de bulos y falsas noticias. Durante la pandemia se han difundido múltiples mensajes referentes al origen, resultados de investigaciones, prevención y cura de la enfermedad. Los mensajes falsos pueden llevar a promover prácticas erróneas que incrementan la tasa de contagios3. La mayoría de los pacientes confían en sus profesionales de la salud, pero también recurren a fuentes externas, experiencias de amigos y familiares que afectan a la forma en que interpretan la información médica.

Como equipo de Atención Primaria, somos el eslabón más accesible del sistema sanitario y nos corresponde manejar las dudas y resistencias del paciente para facilitarle la comprensión. Parece poco probable que tenga éxito alejar a los pacientes de fuentes alternativas. Controlar eficazmente la información falsa requiere de otras cosas más que de intentos de, simplemente, desacreditar las percepciones erróneas.

¿Cómo gestionar la desinformación? Es necesario abordar las dudas y las falsas informaciones.

Técnicas que poner en práctica:

  1. Explorar las creencias desde la empatía. Abrir espacios para comprender los enfoques del paciente: «¿Cómo ve esto que me ha comentado? ¿Le preocupa? ¿Por qué dice que las vacunas son una mentira?».
    Para ejemplificar este apartado, adjuntamos material para su visualización: el vídeo 1, donde se representa la técnica de «reconversión de ideas» para el manejo del caso, y el vídeo 2, en el que se clarifica la información sobre «creencias erróneas o mitos sobre un tratamiento».
  2. Dar respuestas fáciles de comprender, evitando tecnicismos.
  3. Humanizar la duda. Aceptar que la desinformación es algo inherente a cualquier contexto de incertidumbre, información cambiante, nuevos protocolos de actuación. En esta ocasión «tener seguridades» cuesta más que en otros temas. La ciencia va aprendiendo y experimentando sobre la marcha; es lógico, «y bueno» que vayan cambiando las propuestas. Los resultados de los estudios se comunican rápidamente, pero luego aparecen datos nuevos, y vuelven a cambiar las recomendaciones. En una situación tan grave no se puede esperar durante años a tener conclusiones definitivas antes de actuar. Hemos tenido que actuar sin tener certezas, y eso puede dar la imagen de caos; es comprensible. «Cada vez sabemos más», «La información va cambiando», «Cada vez hay más estudios», «No hay un criterio claro». Es normal un cierto grado de desconfianza, por eso es importante que hablemos.
  4. Empoderar a los pacientes para mitigar los efectos de la desinformación, proporcionándoles fuentes fiables. «Le voy a dar las páginas más fiables para que esté al día. Si tiene alguna duda, me puede escribir un mensaje. ¡Pregúnteme!, y en cuanto pueda, le contestaré».
  5. Reconocer las limitaciones de tiempo y recursos, sin perderlo en descrédito del sistema y evitando avergonzar al paciente. Ejercitar la paciencia e indagar con humildad la fuente de sus ideas para no romper el vínculo con el paciente. «Manuel, se lo explico rápido [...] Me alegro de que se esté recuperando [...] Si no tiene más dudas, vamos a dejarlo hoy aquí, porque tengo muchas llamadas de otras personas. Ya sabe que me puede escribir un mensaje cuando tenga una duda».
  6. Trabajo colaborativo. Incluso los propios profesionales del mismo equipo pueden ofrecer información diferente en alguna ocasión. Es imprescindible que cada colectivo esté actualizado para tomar decisiones en la misma línea, y capacitado para manejar información errónea del paciente con la finalidad de no caer en situaciones conflictivas.
    La creación de protocolos claros, con fecha de actualización y en un lugar accesible (preferiblemente en una intranet) es muy importante. Mensajes diferentes pueden crear desconfianza en el equipo.

En la tabla 1 se detallan errores que se deben evitar en el manejo de los «pacientes desinformados».

Malas noticias

Nunca antes habíamos estado tan envueltos de malas noticias; tantas noticias que hasta nos han puesto en riesgo de agotamiento profesional4,5. La abundancia no es sinónimo de aprendizaje, así que reflexionemos por si aún podemos perfilar nuestro estilo de manejo en dar y acompañar las noticias poco favorables o de evolución incierta. Sin buscarlo, nos hemos transformado en comunicadores habituales de malas noticias en presencia física, por teléfono e incluso por mensajería escrita.

Hemos constatado que «nuestra paciencia y nuestro control emocional» ofrecen al paciente sensación de confianza, alivio de sus dolencias y aumento de la esperanza. Escuchar, cada día, o cada dos días, escuchar cada semana, responder un mensaje, etc., todo eso ha dado aliento. No solo se trata de hablar con los pacientes, sino de hablar de la mejor manera posible6. No hablaremos de las etapas de Buckman7 para dar malas noticiasa, ya que las damos por conocidas y vamos a destacar dos matices para la reflexión:

  1. El paralenguaje, es decir, esas emociones que transmitimos al hablar (interés, jovialidad, cariño... o, por el contrario, rutina, aburrimiento, cansancio). Debemos entonar las palabras con intención de ayudar.
  2. El manejo del silencio. El silencio del profesional ayuda a los pacientes a controlar las emociones de tristeza, incertidumbre, desconsuelo... que se generan al recibir la mala noticia, «No se preocupe, no tengo prisa (aunque no sea verdad)». Es importante permanecer en silencio para poder escuchar.

La comunicación de malas noticias tiene su particularidad en esta situación de pandemia, ya que algunos aspectos aportan cierto grado de excepcionalidad, como por ejemplo la dificultad para mantener entrevistas presenciales, con el detrimento que esto conlleva al desaparecer el apoyo de la comunicación no verbal. Es normal que el profesional se sienta incómodo o inseguro al tener que comunicar una mala noticia por teléfono a un paciente o a su familia: un diagnóstico, el deterioro en el transcurso de la enfermedad, un fallecimiento, o simplemente la necesidad de mantener un aislamiento con el problema económico que esto puede acarrear.

Esta barrera de la «no presencialidad» puede calificarse por algunos como espacio de protección frente al contacto visual y físico. Sea cual sea el significado que le demos, lo cierto es que implica nuevos desafíos comunicativos. La no presencialidad nos ha dejado alguna cosa positiva, como es el manejo de la entrevista telefónica8, la implicación del equipo multiprofesional en la solución de problemas y los cambios organizativos en la gestión de los centros de salud.

En la tabla 2 se desarrolla una propuesta para estructurar la comunicación de una mala noticia a través del teléfono.

Manejo de la culpabilidad

Las situaciones complejas pueden conllevar consecuencias que van más allá de los aspectos clínicos y de la pérdida de salud. En algunos casos, aparecen vivencias de culpa que pueden llegar a deteriorar la salud mental de algunas personas10,11.

El sentimiento de culpa consiste en la autocrítica por una acción específica y el daño que esta pueda causar. Se relaciona con el concepto de «cuidado del otro». En general, la culpa puede considerarse un sentimiento desadaptativo cuando el individuo desarrolla un sentido de responsabilidad exagerado hacia eventos que escapan a su control o cuando la solución no está a su alcance. En algunos casos, la culpa puede ser considerada como un sentimiento constructivo y desembocar en acciones proactivas. Esta emoción puede presentarse en los propios pacientes, pero también en sus cuidadores, familiares, amigos o compañeros de trabajo.

Dado que en muchos casos la fuente de contagio de la COVID-19 no es fácilmente rastreable y cualquier persona puede ser un contagio potencial, la aparición de pensamientos de culpa y responsabilidad personal, real o irracional, puede oprimir al individuo llevándolo a situaciones de incertidumbre y desesperanza.

Los sentimientos de miedo y culpa han protagonizado muchas de las conversaciones: el miedo a lo desconocido, muy humano, y esa eterna pregunta de no saber «cómo es que me ha tocado a mí», o el temor a contagiar a los seres queridos. Y además del miedo, la culpa por sentir la soledad de familiares enfermos, lejos del hogar, con la impotencia de no poder verlos, de no poder hacer más...

Es necesario encontrar en la consulta el punto intermedio entre hacer entender el grado de responsabilidad individual en el cuidado de la comunidad y el hacer sentir culpable de una situación a una persona. Tal vez la propuesta comunicativa más positiva sea la de mirar hacia delante y no juzgar las acciones pasadas.

Puntos para la reflexión:

  1. La manera de dar un consejo influirá en la manera de recibirlo:
  2. La frase neutra: «Hay que mantener la distancia de seguridad».
    • En segunda persona del plural: «Debemos mantener la distancia de seguridad».
    • En segunda persona del singular: «Mantén la distancia de seguridad».
    • En pasado: «¿No mantuviste la distancia de seguridad?».
  3. El contexto influye, posibles situaciones:
    • Está enfermo y grave.
    • Está aislado.
    • Todos en casa están mal.
    • Acaba de fallecer un ser querido.
    • Le afecta de pleno en el trabajo y los ingresos.
  4. El impacto en el paciente es individual:
    • Aumento de la responsabilidad por la salud individual.
    • Conciencia de la salud comunitaria.
    • Sentimiento de culpa.
    • Resistencia y potenciación de la irresponsabilidad.

En comunicación no hay recetas generales, sino abordaje centrado en el paciente.

Posibles formas de manejar los sentimientos de culpa (figura 1):

  • Aceptar que no tenemos el control de cada situación.
  • Entender que no es tan fácil estar alerta siempre.
  • Reconocer nuestros errores y no repetirlos.
  • Aprender de la experiencia.
  • Compartir sentimientos con otras personas.
  • Acudir a un profesional si no somos capaces de controlar la situación.

En la tabla 3 se describen errores que se deben evitar en el manejo de los pacientes o familiares que manifiestan sentimientos de culpabilidad derivados de la situación clínica.

Entrevista clínica semiestructurada

La entrevista clínica semiestructurada es un modelo que busca un orden lógico en la consulta que permita obtener la información necesaria respecto a la demanda del paciente y una propuesta de afrontamiento de la situación. En ella se emplean tanto técnicas verbales como no verbales. Su diseño ordenado permite ganar tiempo, prevenir errores y proporciona confort al profesional, especialmente cuando la situación es compleja12.

La complejidad en la consulta puede venir de diferentes escenarios, por ejemplo, un elevado número de demandas, una clínica incierta o de mal pronóstico, una situación social de vulnerabilidad, etc.

La entrevista clínica semiestructurada se divide en dos partes fundamentales: la fase exploratoria, en la que se obtiene la información necesaria para el diagnóstico o simplemente para entender la situación del paciente, seguida de la fase resolutiva, en la que se informa al paciente de la naturaleza del problema y de la propuesta de los pasos que seguir para afrontarla/mejorarla/curarla. El cierre de la entrevista, que tiene un gran valor comunicativo, puede considerarse como una tercera parte o el final de la segunda (según autores).

Fases de la entrevista clínica semiestructurada:

1. Fase exploratoria

En esta fase se obtiene la información para poder hacer un diagnóstico correcto. Es conveniente empezar el diálogo con una pregunta abierta: «¿Qué le pasa?», «¿Cuál es el motivo de su llamada?»

En la primera fase de la entrevista se recomienda escuchar atentamente el planteamiento inicial del paciente sin interrumpirlo ni guiar su respuesta, facilitando su narrativa espontánea. La escucha activa es la habilidad esencial para una comunicación eficaz, debemos demostrar interés y empatía por el problema del paciente. Podemos utilizar facilitaciones y frases por repetición: «Tiene fiebre desde el domingo», «Se le duermen las manos», «Mmm...».

Las preguntas dirigidas ayudan a focalizar los hechos semiológicos y la cronología del problema: «¿Desde cuándo tiene este dolor de barriga?». Otra técnica recomendada en este punto de la entrevista es la del menú de sugerencias: «¿Se ahoga más, menos o igual que hace un mes?».

Finalmente, las preguntas cerradas, aquellas que se responden con un monosílabo sí/no, completan la anamnesis para recabar la información que nos falta con datos concretos: «¿El dolor le baja por la pierna?».

Tenemos que concluir la entrevista estando seguros de que tenemos los suficientes datos con las características y cronología del problema del paciente. Una buena práctica es realizar un resumen de la información obtenida: «Si le he entendido bien, empezó el domingo con fiebre, malestar y un poco de dolor de garganta. Desde ayer tiene tos seca y le molesta un poco el pecho cuando tose. Sin embargo, está respirando bien y no siente que le falta el aire cuando camina por la habitación. Además, comenta que su pareja tiene síntomas parecidos y que por eso no han salido de casa desde hace dos días».

En la tabla 4 se enumeran los errores más comunes a evitar en esta fase de la entrevista.

2. Fase resolutiva

En esta segunda fase, nos disponemos a compartir la información recabada previamente con el paciente. En esta parte de la entrevista debemos:

  • Informar sobre la naturaleza del problema. «La prueba ha salido positiva, por lo que se confirma que se ha contagiado de COVID».
  • Proponer un plan de acción. «Como los síntomas que tiene son leves, de momento no es necesario hacer más pruebas», «Si le parece bien, voy a pedirle una radiografía de los pulmones para descartar complicaciones».
  • Explicar el tratamiento (si lo requiere): «Para el dolor de rodilla puede tomar ibuprofeno cada 8 horas».
  • Explicar la posible evolución del cuadro clínico: «Puede ser que en los próximos días note...».
  • Comprobar la comprensión por parte del paciente: «¿Tiene alguna pregunta sobre lo que acabo de explicarle?»
  • Toma de precauciones y cierre. Red de seguridad (figura 2).

Es vital explicar la actitud que tomar en caso de acontecimientos inesperados en la evolución del cuadro, de manera que garanticemos al paciente la accesibilidad ante este imprevisto. Es útil informar de los teléfonos de emergencia en función del horario, fines de semana, noches... También podemos programar una visita telefónica de seguimiento si la situación lo requiere. «Tal y como hemos acordado, volveremos a llamarle en 3 días, pero si la fiebre sube por encima de 39 °C, siente que se ahoga o que se encuentra peor [...], llame al...».

En la tabla 5 están descritos los errores más frecuentes que debemos evitar en esta fase final de la entrevista.

Resumen

La pandemia de la COVID-19 ha supuesto una gran complejidad en las consultas de AP, que se han transformado y adaptado a la nueva situación. Las entrevistas habituales también se han visto modificadas, especialmente por la menor presencialidad y por el contenido relacionado con el virus. Las habilidades comunicacionales han desempeñado un papel muy relevante en el manejo de esta nueva situación. En este artículo reflexionamos sobre las habilidades puestas en práctica durante la pandemia, habilidades que habremos incorporado en forma de aprendizaje, incluso cuando la pandemia pase; el manejo de la desinformación en el contexto de exceso de fuentes informativas con diferente fiabilidad, las constantes malas noticias que hemos tenido que dar a la población y el manejo de la culpa como sentimiento que ha surgido de forma repetida en pacientes, familiares y conocidos. Finalmente, presentamos de forma resumida las fases de la entrevista clínica semiestructurada como herramienta clave para dar respuesta a las demandas de los pacientes en esta situación, también útiles en cualquier otra situación de complejidad.


a1ª Preparar el contexto físico más adecuado ¿Cómo se encuentra hoy?
  2ª Averiguar cuánto sabe el paciente ¿Qué le han dicho sobre su enfermedad?, ¿A qué cree que es debido?
  3ª Averiguar lo que el paciente quiere saber ¿Le gustaría conocer todos los detalles del diagnóstico o preferiría sólo conocer el tratamiento a seguir?
  4ª Compartir la información. Palabras amables, para provocar el mínimo impacto emocional.
  5ª Responder a los sentimientos del paciente con empatía no verbal, escucha y respeto.
  6ª Planificación y seguimiento del proceso de forma consensuada

Lecturas recomendadas

  • Ruiz Moral R (coord.). Comunicación Clínica. Principios y habilidades para la práctica. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2014.

Este libro es una guía sobre las principales habilidades y modelos de entrevista clínica dirigidos a los profesionales de la salud y basado en situaciones clínicas concretas.

La relación profesional-paciente implica un contexto de interacciones humanas que compromete las emociones de ambos interlocutores y que inevitablemente lleva a situaciones de muy variable complejidad y diversidad que es preciso estudiar y describir para anticipar nuestras acciones como profesionales.

  • Abbasi J. COVID-19 Conspiracies and Beyond: How Physicians Can Deal With Patients’ Misinformation. JAMA. 2021;325(3):208-10. doi: 10.1001/jama.2020.22018.

La desinformación es un problema de larga evolución, pero se ha visto exacerbado por el auge de las redes sociales, que, a veces, ha conllevado graves consecuencias. La pandemia de la COVID-19 no ha hecho más que acrecentar este problema. Esta obra trata de brindar herramientas para manejar este tipo de situaciones en la consulta.

Bibliografía

  1. Diccionario de la lengua española, 23.ª ed., [versión 23.4 en línea]. Disponible en: https://dle.rae.es [Consultado el 8/9/2021].
  2. Amengual-Moreno M, Calafat-Caules M, Carot A, Rosa Correia AR, Río-Bergé C, Rovira Plujà J, et al. Determinantes sociales de la incidencia de la Covid-19 en Barcelona: un estudio ecológico preliminar usando datos públicos. Rev Esp Salud Pública. 2020;94:e202009101.
  3. Tasnim S, Hossain MM, Mazumder H. Impact of Rumors and Misinformation on COVID-19 in Social Media. J Prev Med Public Health. 2020 May;53(3):171-4. doi: 10.3961/jpmph.20.094.
  4. Danet A. Psychological impact of COVID-19 pandemic in Western frontline healthcare professionals. A systematic review. Med Clin (Barc). 2021 May 7;156(9):449-58. doi: 10.1016/j.medcli.2020.11.009.
  5. Navinés R, Olivé V, Fonseca F, Martín-Santos R. Work stress and resident burnout, before and during the COVID-19 pandemia: An up-date. Med Clin (Barc). 2021 Aug 13;157(3):130-40. doi: 10.1016/j.medcli.2021.04.003
  6. Prados JM, Quesada F. Guía práctica sobre cómo dar malas noticias. FMC. 1998;5:238-50.
  7. Buckman R. How to Break Bad News: A Guide for Health Professionals. Baltimore: Johns Hopkins Press; 1992.
  8. Muñoz E. La entrevista telefónica. AMF 2020;16(11):659-67.
  9. Novo Rodríguez JM, Martínez Anta FJ. Esas preguntas tan difíciles. AMF 2013;9(4):196-200.
  10. Sahoo S, Mehra A, Suri V, Malhotra P, Yaddanapudi LN, Dutt Puri G, Grover S. Lived experiences of the corona survivors (patients admitted in COVID wards): A narrative real-life documented summaries of internalized guilt, shame, stigma, anger. Asian J Psychiatr. 2020;53:102187. doi: 10.1016/j.ajp.2020.102187.
  11. Mohsin AKM, Hongzhen L, Sume AH, Hussain MH. Analysis of the causes of moral injury in the outbreak of 2019-nCoV. Psychol Trauma. 2020;12(S1):S162-S164. doi: 10.1037/tra0000720. 
  12. Borrell F. Entrevista clínica. Manual de estrategias prácticas. Barcelona: semFYC, 2004

AMF 2022; 18(3); 137-143; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

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