Estamos de guardia en el hospital. Un día tranquilo en la observación. Llega el turno de almuerzo del adjunto. Me quedo al cargo mientras tanto. Reina la calma hasta que se oye una voz en alto: «¡Médico! ¡Hay una parada!»
Acudo hacia la paciente, anciana por su aspecto, y en la que no había reparado anteriormente ya que se trataba de una de las pacientes de las que se ocupaba el adjunto. Intento recordar, con escasa fortuna, el motivo por el que esa paciente está en observación, así como su evolución y antecedentes. Tras confirmar la parada, iniciamos maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP) avanzadas. Cuarenta minutos después, la recuperamos. Nos miramos todos, entre medias sonrisas y cierto desconcierto, y nos felicitamos por haberla «salvado». Se trataba de un éxito completo en la aplicación del protocolo de RCP.
La semana siguiente, en el centro de salud, el tutor me cuenta que una de nuestras pacientes está ingresada en la unidad de cuidados intensivos (UCI) tras sufrir una parada cardiorrespiratoria que requirió de mucho tiempo de reanimación. Me informa de que se trata de una mujer de 67 años, fumadora activa, hipertensa, con fractura de cadera el año anterior, diabética con mal control metabólico y complicaciones de retinopatía y arteriopatía periférica que ha requerido amputaciones en dos dedos, y con un deterioro de su calidad de vida considerable. Vive sola en un segundo piso sin ascensor. Acudió a urgencias por una gastroenteritis. Inmediatamente supe de quién se trataba, no la conocía como paciente al estar incapacitada en su domicilio y no tener la oportunidad de visitarla en su casa.
Su evolución posterior vino marcada por una estancia prolongada en la UCI con necesidad de amputación supracondílea de miembro inferior por isquemia aguda. Posteriormente, ha permanecido en el hospital debido a una sepsis urinaria y el posterior diagnóstico de un adenocarcinoma de colon. En los últimos 5 meses solo ha podido volver a casa en dos cortos períodos inferiores a 1 semana.
Me planteo tres caminos en busca del error1-3:
- ¿Hubo errores objetivos? La información que teníamos de la paciente era insuficiente, no solo en conocimiento de tipo clínico, sino también en aspectos fundamentales, como su calidad de vida previa o su opinión sobre cuestiones relacionadas con la limitación del esfuerzo terapéutico. Pese a ello, con la información que teníamos, la corrección de la indicación y técnica de la RCP no deja lugar a dudas.
- ¿Creo subjetivamente que hubo un error? El impacto anímico que me produjo la evolución de la paciente y la información completa del caso sembraron de dudas la autocomplacencia sobre la vida que acabábamos de salvar. No tenía claro que mereciera la pena vivir a cualquier precio. Pero estoy seguro de que mi actuación habría estado condicionada con una información más completa sobre el caso.
- ¿Hubo algunaatribución de error por parte de la familia o compañeros? Bien al contrario, nuestra actuación fue considerada un éxito. ¿Por todos? Quizás la más interesada, la paciente, no tuvo oportunidad de manifestar sus preferencias en el uso del soporte vital. La cascada de complicaciones posteriores y la limitación progresiva de capacidad hacen que merezca la pena reflexionar sobre la supuesta obligación de aplicar tratamientos a toda costa y la búsqueda de fórmulas para respetar la voluntad de la paciente.
La mejor herramienta para resolver incidentes como el descrito es y será siempre el conocimiento. Ello incluye los deseos de los pacientes respecto a intervenciones médicas cuando el deterioro clínico es irreversible. Más información es más comprensión y más capacidad para resolver problemas. Cualquier esfuerzo en ese sentido vale la pena.
Puntos clave
Resulta fundamental el conocimiento de todos los aspectos médicos y sociofamiliares de nuestros pacientes.
- El papel de la familia y cuidadores en la toma de decisiones es muy relevante.
- Es muy importante el testamento vital como herramienta de ayuda al médico en la toma de decisiones.
- Podemos diferenciar tres tipos de errores en la práctica médica: objetivos, subjetivos y atribuidos.
- Es importante el controlemocional en la resolución de conflictos.
Bibliografía
1. Couceiro A. Las directivas anticipadas en España: contenidos, límites y aplicaciones clínicas. Rev Calidad Asistencial. 2007;22(4):213-22.
2. Santos C. ¿Estamos preparados los médicos de familia para ayudar a nuestros pacientes a hacer el testamento vital? Rev Calidad Asistencial. 2007;22(5):262-5.
3. Antolín A, Sánchez M, Miró O. Documentos de voluntades anticipadas: mucho camino por recorrer para alcanzar una autonomía plena del paciente. Med Clin (Barc). 2011;136;409-10.
AMFj2011;0(1):4