En Inglaterra los médicos de familia (MF) o general practitioners (GP, pronunciado «yipí») ya cubrían la atención de los trabajadores que cotizaban a la seguridad social desde 1911, pero no a sus familias, que debían pagar tarifas privadas por acto médico. Con la creación del National Health Service (NHS) en 1948 la cobertura se hizo universal y financiada por impuestos. Los MF empezaron entonces a atender a toda la población bajo las prestaciones del NHS, sin perder su condición de profesionales autónomos.
El NHS fue producto de un largo e intenso debate en el que se tuvieron en cuenta las demandas de los médicos, representados por la British Medical Association (BMA). Desde el principio el médico de familia ha ocupado un lugar especial en el sistema.
La estructura del NHS ha sufrido bastantes cambios, y su función ha ido pasando de ser el proveedor de todos los servicios sanitarios a encargar (comprar), financiar, definir y monitorizar servicios proporcionados por organizaciones externas.
Existen 10 Strategic Health Authorities (SHA) regionales que gestionan el NHS a través de los Primary Care Trusts (PCT) locales y son el enlace entre el NHS y el Ministerio de Sanidad (DOH).
Los PCT son responsables de la provisión de la asistencia, que compran a otras entidades de servicios sanitarios incluyendo hospitales y centros de salud (general practices). Reciben fondos directamente del Ministerio de Sanidad, que los asigna a cada una según criterios de necesidad de la población.
En estos momentos se están planeando nuevos cambios orientados a la desaparición de los PCT y la transferencia de sus responsabilidades a los MF o asociaciones de éstos1.
El sistema de salud
La Atención Primaria (AP) es prestada por:
• Médicos de familia y enfermeras en los centros de salud (GP practices).
• Dentistas y ópticos en sus consultas concertadas.
• Centros de atención a demanda: walk-in centres.
• Servicio de asistencia telefónica: NHS Direct.
• Profesionales directamente dependientes del PCT: district nurses yhealth visitors.
La AP en general funciona como puerta de entrada al sistema, aunque hay algunas excepciones, como las consultas de salud sexual en las que el paciente puede ser atendido por especialistas sin derivación de su MF.
La zona atendida la determina el propio centro de salud y en el ámbito urbano suelen solaparse zonas de centros vecinos, de manera que el paciente puede elegir dónde registrarse.
El paciente no paga por recibir los servicios cubiertos por el NHS (consultas, pruebas e ingresos). El copago farmacéutico consiste en un precio único de 7,20 libras por medicamento, del que están exentos pensionistas, niños y embarazadas, entre otros.
La entrada del profesional en el sistema
El MF es un profesional autónomo que presta servicios al NHS. El Estado no le contrata a él, sino que contrata sus servicios. La AP está pues «concertada». Los contratos de servicios son negociados periódicamente a nivel nacional (con la BMA como interlocutor) y en más detalle a nivel local (cada centro con su PCT).
El MF puede trabajar en solitario o en sociedad con otros, de manera similar a un bufete de abogados. El MF socio es el empleador del personal de su centro, que puede incluir a médicos asalariados. La incorporación de un nuevo socio
o miembro del personal se hace por los mecanismos habituales de contratación privada: anuncio, recepción de solicitudes, selección de los currículum vitae y entrevista.
Los contratos laborales suelen proporcionar estabilidad, pero en la cultura anglosajona no es lo más frecuente estar muchos años en un mismo trabajo. Sobra decir que es raro el que «aguanta» en un puesto si está a disgusto en él o si piensa que puede encontrar uno mejor.
Las instalaciones donde trabaja el equipo son responsabilidad de los socios, que pueden alquilar o comprar el edificio o local que estimen oportuno. Utilizan para ello fondos específicos pagados regularmente por el NHS a tal fin y llamados Notional Rent.
La cartera de clientes
La lista de pacientes de cada centro se forma con los que se van registrando en él de manera más o menos voluntaria. Cuando se «satura» un centro, cierra su lista durante el tiempo que considere oportuno.
Centros vecinos pueden competir por los pacientes. Hasta ahora quedarse sin pacientes no ha sido un peligro real, aunque se teme que pueda empezar a serlo al introducirse la competencia con entidades comerciales.
La media es de 1.600 pacientes por MF2.
La organización del trabajo
En el centro de salud trabajan médicos, enfermeras y administrativos.
En el grupo administrativo destacan recepcionistas, secretaria y gerente (practice manager). Este último tiene funciones organizativas, contables y de recursos humanos, y actúa bajo las directrices de los socios.
Las enfermeras contratadas por los MF son las llamadas practice nurses y atienden en consulta a demanda. No hacen visitas a domicilio, pues esto lo hacen las district nurses (que atienden en general a adultos) y las health visitors (encargadas de la promoción y prevención de salud en niños menores de 5 años y sus familias). Estas enfermeras dependen del PCTy actúan a instancia propia y por derivación formal del MF.
Puede haber otros profesionales en el centro como psicólogos o counsellors (titulación que habilita para dar consejo psicológico), data managers (que manejan documentación clínica), informáticos, etc. La composición del personal de un centro es muy variable y sus funciones son aquellas que se acuerden con los socios.
Los equipos son pequeños aunque el tamaño es muy variable y tiende a aumentar. En un centro promedio trabajarían 4 médicos (1-10), 2 enfermeras y 6 administrativos y se atiende a unos 6.500 pacientes2.
El horario también es variable de unos centros a otros, pero recientemente se han introducido incentivos para aumentarlo, de modo que se tiende a que este sea de 8 a 20 horas y algunos centros abren en sábado o incluso en domingo.
No es obligatorio realizar atención continuada aunque existe la posibilidad de hacerlo si se desea.
Por lo general, sólo los trabajadores no sanitarios tienen claramente un «horario» que en el caso de ser a tiempo completo es de 7 horas diarias, aunque es muy frecuente el trabajo a tiempo parcial. Se puede elegir la cantidad de horas semanales que se desea trabajar, a diferencia del tiránico «todo o nada» del sistema español.
Los profesionales sanitarios, especialmente los médicos, no van al centro a «cumplir horario», sino a hacer el trabajo que toca, y esto puede requerir un día quedarse más, otro día menos. El trabajo se organiza en «sesiones» de media jornada, que pueden ser de mañana o de tarde. Cada profesional es libre de trabajar un número de sesiones semanales según acuerde con los socios, y negocia su propio horario. Se considera tiempo completo 8 o 9 sesiones a la semana. Cada sesión dura aproximadamente 4 horas aunque puede variar entre 3 y 5 horas. Además de las sesiones «clínicas» (de consulta), en algunos centros existe la figura de «sesiones administrativas» para tareas sin contacto directo con pacientes y «sesiones de gestión» para el trabajo de los socios.
Las consultas, tanto de medicina como de enfermería, son a demanda, y el intervalo entre citas habitual es de 10 minutos, que puede doblarse a 20 minutos para pacientes que lo requieran a juicio del sanitario.
Cada consulta tiene un límite de citas, habitualmente 15 (total 2,5-3 h). Cuando está llena se le da cita al paciente para otro día, o si es «urgente» se pone en conocimiento del médico para que lo resuelva telefónicamente o lo cite como «extra».
El paciente puede citarse con cualquier médico del centro donde está registrado. Esto, aunque sirve para amortiguar posibles listas de espera, es un grave peligro para la continuidad personal de la atención, que es mucho más deficiente que en España.
En caso de que el paciente considere que la cita ofrecida es demasiado tardía, el centro está obligado a ofrecer una cita con algún médico o enfermera en un plazo de 48 horas.
Existe una importante tendencia, generalmente bien acogida por los médicos, a que enfermería asuma cada vez más responsabilidades, incluyendo la prescripción, que es limitada y sólo realizan las enfermeras que han recibido formación acreditada a tal fin.
El MF a tiempo completo trabaja más horas que su homólogo español (40-44 h/semana), pero a un ritmo más pausado y razonable, que le permite hacer una medicina más reflexiva y proporcionar una atención de mayor calidad, sin extenuarse como lo haría en el modelo de trabajo «comprimido» español. Se intenta cumplir, mucho más que en España, el sensato principio de costo-eficiencia de que «el médico sólo haga lo que sólo el médico puede hacer» –para poder hacerlo mejor–, y delega a enfermería y administración todo lo posible. Es de destacar el papel mucho más resolutivo de los administrativos en Inglaterra, que contrasta con el «eso no es mi trabajo» o «que se las arregle el médico», que tanto nos frustra en España.
La inmensa mayoría de los centros están informatizados con alguno de los tres tipos principales de programas de software existentes, aunque uno de esos programas clínicos (EMIS) destaca sobre los demás y casi todos los médicos del país saben utilizarlo. Habitualmente todos los ordenadores del centro tienen acceso a Internet.
El contenido del trabajo
El MF atiende a pacientes de todas las edades. No hay pediatras en los centros de salud. Supervisa o comparte la atención a embarazadas con las matronas y el consejo anticonceptivo y el cribado cervical con las practice nurses.
Hace visitas a domicilio de manera similar a los MF en España. Cuenta con el apoyo de diversos servicios especializados de atención domiciliaria, habitualmente de enfermería, como cuidados paliativos, salud mental y crónicos (diabetes, insuficiencia cardíaca, etc.).
El modelo de receta (figura 1 en amplición) es el de una auténtica prescripción: en un único papel se prescribe todo el tratamiento. No se prescribe por envase, sino que se indica la cantidad exacta que deseamos que el farmacéutico dispense. Sólo hay un tipo de receta (todas verdes) y es el paciente quien, en la farmacia, firma en el reverso su declaración de ser o no pensionista o exento de pago.
También las bajas se prescriben por estimación de la duración total y no se precisan partes de renovación.
El MF puede, además, ofrecer servicios privados no cubiertos por NHS por los que cobra la tarifa oportuna.
La coordinación/relación con la atención secundaria
Aunque la coordinación en cuanto a protocolos conjuntos es mejorable, la relación entre los MF y médicos hospitalarios en el curso de la atención clínica es infinitamente más fluida y respetuosa. El médico de segundo nivel siempre escribe al MF en cada contacto con alguno de sus pacientes. De manera habitualmente cordialísima, le proporciona información detallada y razonada y propone un curso de acción o tratamiento. Le trata como un igual: da consejo, no órdenes. Es consciente de que el MF es el último responsable de la salud del paciente y ello le confiere una autoridad que es por todos respetada. Este reconocimiento se extiende al ámbito social. Se reconoce que el MF es un profesional muy cualificado y muy ocupado, por lo que su tiempo es de gran valor.
La formación continuada y la reacreditación profesional
Los MF deben hacer cada año el appraisal, en el que por escrito y en entrevista presentan relato y evidencia de su progreso profesional. Además, se está gestando el proceso de revalidación a cargo del General Medical Council que incluirá exámenes y que será obligatorio para mantener la licencia.
Tanto los recursos económicos como el tiempo destinado a la formación son determinados por los socios. Es habitual que se concedan a cada profesional una o dos semanas de permiso al año y unas 500 libras anuales (570 e) para este fin, aunque esto es flexible.
Las reuniones clínicas en el centro no son tan estructuradas como en España, pues consisten principalmente en discusión de casos, y es raro que asistan «expertos» hospitalarios. El patrocinio farmacéutico es mucho menos frecuente. Los representantes deben pedir cita de manera individual con cada médico que acepte recibirle. En algunos centros no se reciben representantes en absoluto, lo cual les prestigia.
Las retribuciones
En las retribuciones influye la ley de oferta y demanda. Aumentan allí donde cuesta reclutar médicos, o en los turnos de atención continuada difíciles de cubrir.
Hay que destacar que el MF socio no tiene sueldo, sino que su remuneración es el resultado de los ingresos anuales menos los gastos (es decir, los beneficios). Por ello hay gran variabilidad de un año a otro. Entre los ingresos provenientes del NHS destacan el pago capitativo (unas £100 [115 e]/paciente) y el asociado a indicadores clínicos. Por docencia se reciben £10.000 (11.500 e) por residente/año.
Las cantidades son muy variables, pero como media un MF asalariado gana unas £74.000 (85.000 e) anuales y un socio unas £110.000 (126.000 e) (en ambos casos a tiempo completo, sin guardias). El 80% de los MF son socios. Es más frecuente el tiempo parcial en asalariados, por lo que la media de sueldo es menor (£57.000 [85.000 e])3. Un suplente gana de media £70/h
(80 e/h) y por atención nocturna se pagan £100-150/h (115-172 e/h). Todas las cifras son brutas.
Bibliografía
- Rivett G. NHS History. Disponible en: www.nhshistory.net
- The NHS Information Centre, www.ic.nhs.uk/statistics-and-data-collections/primary-care/general-practice
- The NASGP http://nasgp.wordpress.com/category/salaried-gps/
Rosalia 14-07-11
Sería interesante añadir información acerca del modo de acceder a la contratación de sanidad inglesa para aquellos que pueda ser interesante irse a trabajar allí. Gracias
Amf 23-06-11
Comentario del autor: Eso sería muy interesante. La limitación de espacio apenas ha permitido informar de las diferencias más interesantes del NHS con el sistema español (según el esquema requerido) y apuntar algunas valoraciones, pero por supuesto que se podría ahondar mucho más – requeriría al menos otro artículo aparte. Quizá encuentres algo más en mi artículo de Medical Economics del año pasado (http://d14aafm5ckv3lj.cloudfront.net/n136/sanidadenelmundo.pdf). También puedes conocer las perspectivas de varios compañeros que han visitado el Reino Unido en http://www.spandoc.com/ensayos.html.Un cordial saludo, Isabel García Gimeno
Josep 22-06-11
En la presentación de esta sección de AMF, "Ser médico de familia en...", se menciona de forma explícita que su objetivo es "poner al alcance del lector información de primera mano de los aspectos diferenciales más relevantes de la práctica de la MF en diferentes países, especialmente europeos". Es decir, no se pretende hacer un análisis comparativo de los distintos sistemas sanitarios, sino dar a conocer los aspectos más relevantes del día a día del MF en la consulta.Los diferentes artículos siguen un esquema concreto que sirve para exponer la realidad de la consulta en cada país, pero la valoración crítica de fortalezas y debilidades de los sistemas sobrepasa en mucho los objetivos de la sección.
Adolfo Telmo 21-06-11
me gustaria que se acompañase de una valoracion "critica" de sus fortalezas y las debildades del servicio NHS.