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Ser médico de familia en...

La cárcel

Joan Garcia Vidal

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centre Penitenciari La Model. Barcelona

Joan Garcia Vidal

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Centre Penitenciari La Model. Barcelona

Introducción

España está en un proceso de integración de la sanidad penitenciaria en los Servicios Sanitarios de las comunidades autónomas (CCAA). La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, en la disposición adicional sexta, dice: «Los servicios sanitarios dependientes de Instituciones Penitenciarias serán transferidos a las comunidades autónomas para su plena integración en los correspondientes servicios autonómicos de salud». El 17 de marzo de 2005, el Congreso de los Diputados aprobó dicha proposición de ley, y existen recomendaciones del Comité de Ministros del Consejo de Europa, de 8 de abril de 1998, en el mismo sentido.

 

No obstante, solo el País Vasco ha culminado el proceso.

 

Catalunya tiene transferidas las competencias sobre los centros y la sanidad penitenciarios desde 1984, al Departamento de Justicia. El pasado 1 de octubre se integraron a los profesionales como personal estatutario del Institut Català de la Salut (ICS), finalizando un largo y dificultoso proceso. Esta integración facilitará la formación y la actualización de los profesionales y la coordinación con la Atención Primaria (AP), reducirá la duplicidad de pruebas y mejorará los niveles de calidad asistencial de las personas que ingresan en prisión y de las comunidades donde residen1.

 

Mi trabajo se ha desarrollado en la sanidad penitenciaria (SP) de Catalunya. Las funciones y el día a día no difieren sustancialmente de la del resto de la SP, pero puede haber diferencias que no queden correctamente expresadas en este artículo.

 

Sistema de salud

La atención sanitaria de las personas ingresadas en prisión es universal. No hay copago de la medicación, ni de la atención sanitaria2. La prestación sanitaria en prisión se asemeja a la prestación sanitaria que se da en instituciones sanitarias cerradas (hospitales, residencias, etc.).

 

Han existido múltiples intentos de externalizar la sanidad penitenciaria, que para alguien debe ser una buena inversión.

 

Los servicios sanitarios de la prisión habría que considerarlos centros de Atención Primaria penitenciaria (CAPP), que tienen características diferentes de los Centros de Atención Primaria (CAP), como son: la falta de autonomía de las personas ingresadas, los requerimientos de carácter legal, el abordaje de patologías infecciosas como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), las hepatitis víricas y la tuberculosis, y el abordaje de las drogodependencias, entre otras. Pero considero que, básicamente, somos médicos de familia (MF) ejerciendo en AP.

 

Toda persona que ingresa en prisión es visitada en las primeras 24 horas por los servicios sanitarios. Los MF son la puerta de entrada a los servicios de salud de la prisión y a la atención hospitalaria2,3.

 

En Catalunya, la mayoría de la atención sanitaria hospitalaria está externalizada.

 

Los servicios de odontología son contratados por los propios centros penitenciarios (CP), existiendo una cartera de servicios muy variable.

 

En la mayoría de las CCAA, la información clínica no es compartida entre los CAPP, los CAP y los hospitales.

 

Afortunadamente, esto está cambiando, y compartir la misma historia clínica (HC) ya es una realidad en algunas CCAA4. En Catalunya se espera poder utilizar la misma HC de la AP en noviembre de 2014. La mejora de la calidad de la asistencia y de la gestión de los recursos justifica sobradamente compartir la misma HC.

 

Los pacientes ingresados en prisión tienen poca autonomía para escoger el MF y la atención hospitalaria, tienen limitado acceso al servicio de farmacia, y el régimen de vida y las personas con quienes conviven están muy condicionados por el CP donde residen.

 

La cartera de productos de farmacia en los CAPP es diferente de la de los CAP. Trabajamos con medicación de AP y medicación propia de la atención hospitalaria, como es el caso de tratamientos antirretrovirales para el VIH, antivirales para el virus de la hepatitis C (VHC), medicación psiquiátrica, etc.

 

Entrada del profesional en el sistema de salud

Los médicos de la sanidad penitenciaria son trabajadores públicos que ingresaron a su plaza después de aprobar una oposición. En la actualidad, en Catalunya, casi la mitad de los médicos son interinos.

 

El necesario proceso de integración en la AP de la sanidad penitenciaria tiene que dar la opción, a los profesionales, de convertirse en personal estatutario de los servicios sanitarios de las CCAA.

 

Hasta ahora, el sistema sanitario de prisiones es muy estanco y está situado en el microclima que representa un CP. Con la integración se conseguirá la necesaria permeabilidad del sistema y los profesionales podrán moverse en el sistema público de AP.

 

La cartera de clientes

Compartimos la misma cartera de clientes que el resto de la AP. Atendemos a la población adulta a partir de los 21 años, de ellos el 80% son menores de 40 años, y un 92%, hombres. La población entre 18 y 21 años ingresa en centros penitenciarios de jóvenes. Entre los 14 y 18 años, la legislación actual los ingresa en centros educativos de justicia juvenil.

 

La población reclusa en España es de, aproximadamente, 70.000 internos. La tasa de presos en 2011 era de 153 por 100.000 habitantes, más del doble de la media de la Unión Europea (UE), que era de 70/100.000 habitantes2,3. Esta tasa no justificaría una atención especial si no fuera por la alta incidencia de drogodependencia, enfermedades transmisibles, psiquiátricas, pobreza/marginalidad (el 44% no ha terminado los estudios primarios, de ellos el 10% nunca fue a la escuela, y en las mujeres este porcentaje llega al 57 %) y la absoluta dependencia de los pacientes ingresados de la atención sanitaria que les presta la administración4,5.

 

En Catalunya, los últimos datos dan tasas de multiculturalidad del 45%, con presos procedentes de más de 100 países distintos y un incremento de la población mayor de 70 años3.

 

El paciente atendido en el servicio sanitario de prisiones es el mismo que, unos días antes y unos días después de estar en prisión, será atendido por un equipo de Atención Primaria (EAP).

 

Organización y contenido del trabajo

Los pacientes, a diferencia de los CAP, no son asignados a un MF y una enfermera, sino que son asignados a un módulo (lugar de residencia de las personas ingresadas). El MF es asignado a uno o varios módulos y no tiene un cupo de pacientes asignado. La movilidad entre módulos de los pacientes es alta, por motivos regimentales propios del CP, ajenos al equipo de Atención Primaria penitenciaria (EAPP). Todo ello implica una diferencia importante en la gestión del EAPP que dificulta la organización de las agendas, la programación de visitas y el seguimiento de los pacientes. Una dificultad añadida es la necesidad de compaginar los horarios de atención sanitaria con los de otros profesionales y los propios del CP.

 

Los pacientes tienen gran facilidad para acceder a los servicios sanitarios. El horario ordinario se establece en turnos de mañana o tarde, con un amplio abanico de variaciones según el CAPP.

 

En los CP hay atención continuada de MF y enfermería las 24 horas. En los centros pequeños, hay atención sanitaria localizada las 24 horas. En el horario ordinario (en Catalunya) están incluidos los turnos nocturnos de 12 horas de los días laborables. La atención continuada de 24 horas se contabiliza aparte.

 

En las prisiones existen unidades/módulos de enfermería con pacientes encamados por patología médica orgánica o psiquiátrica, que permanecen en estas unidades mientras dura el cuadro clínico que motivó el ingreso, por parte del MF.

 

Los EAPP están coordinados por una dirección sanitaria formada por el director (jefe de los servicios médicos) y el adjunto a dirección (jefa de enfermería).

 

El equipo básico de atención sanitaria en los módulos está formado por los MF, las enfermeras y los auxiliares de clínica. Los MF realizan las mismas funciones que en la AP más el abordaje del VIH, hepatitis víricas, tuberculosis (TBC), drogodependencia, y las clínico-legales establecidas. Enfermería y auxiliares de clínica tienen las mismas funciones que en AP, pero también asumen la preparación y distribución de la medicación prescrita. Los psicofármacos, en muchos centros, se suministran como tratamiento directamente observado.

 

El personal administrativo adscrito al servicio sanitario depende de áreas no sanitarias del CP. Considero un error no incluir a este personal en los procesos de integración, puesto que quedan fuera de las sinergias propias de la AP.

 

No hay trabajadoras sociales adscritas al servicio sanitario.

 

Respecto a la carga asistencial de los EAPP, destacaría los siguientes datos:

 

  • La prevalencia de la infección por el VIH es, aproximadamente, del 10%, habiendo afectado en el inicio de la infección a más del 40% de la población internada. El 22% está infectado por el VHC y el 2,6% por el VHB. De los infectados por el VIH, el 85% también lo estaban por el VHC. La infección tuberculosa latente afecta al 40-45% de la población3,4.
  • El consumo de drogas antes de ingresar en prisión ha disminuido en los últimos años, a excepción del alcohol, pero la diferencia con respecto a la población general es muy significativa. El consumo de alcohol afecta al 64,8% de la población que ingresa en prisión, el de cannabis al 39,8%, el de la cocaína al 35,9%, el de la heroína al 13,7% y el consumo conjunto de heroína y cocaína al 12%. También ha mejorado el consumo por vía parenteral, que pasó del 11,4% en 2006 al 5% en 20115.
  • Existe una alta incidencia de problemas de salud mental y de los derivados del régimen de vida.
  • Hay una alta incidencia de urgencias, en especial traumatológicas.

 

En los CAPP existe una mayor actividad clínica en salud mental, drogodependencia y el abordaje del VIH, VHC y TBC. Por el contrario, en los CAP hay una mayor actividad clínica en medicina interna y específicamente en geriatría.

 

El papel positivo que desempeña la sanidad penitenciaria en la mejora de la salud de la población general es conocido. Por ejemplo, las recomendaciones del Centro Europeo para el Control de Enfermedades (ECDC) considera la sanidad penitenciaria como un elemento esencial para expandir la prueba del VIH y disminuir el diagnóstico tardío1,4.

 

La coordinación con la atención secundaria

En los CAPP hay consultas de psiquiatría, cirugía, traumatología, dermatología, medicina interna, optometría, odontología, radiología, etc. Son, en su mayoría, servicios concertados con una dedicación variable en función de los acuerdos entre la institución pública y el proveedor de los servicios. Estos profesionales se desplazan al CP.

 

Los pacientes que requieren ingreso son derivados a centros hospitalarios especialmente acondicionados. La atención hospitalaria urgente se realiza en los hospitales de referencia más próximos al CP.

 

La atención psiquiátrica es diaria. Hay hospitales psiquiátricos penitenciarios de referencia, con atención continuada.

 

Existe buena coordinación entre la AP y la secundaria. El acceso a la información clínica generada por la atención hospitalaria es una realidad que poco a poco va imponiéndose y mejorando la calidad asistencial.

 

Formación continuada y reacreditación

No es obligatorio reacreditarse ni formarse.

 

La irrupción de la infección por el VIH exigió que los MF de prisiones se formaran en una patología tan compleja y desconocida. La evolución a la cronicidad y la tendencia para que la AP asuma una parte de la atención de estos pacientes hacen de la experiencia de los MF de prisiones un valor importante a considerar en la implementación de esta nueva línea de abordaje de la enfermedad.

 

La experiencia en toxicomanía, salud mental, TBC, hepatitis víricas y abordaje del paciente conflictivo pueden ser de utilidad en la AP.

 

Hay que reconocer el importante papel que ha desempeñado, durante todos estos años, la Sociedad de Sanidad Penitenciaria Española en la formación continuada, la dinamización y apertura de la sanidad penitenciaria tanto a la sociedad como al mundo científico. La Revista Española de Sanidad Penitenciaria aporta a la investigación mundial en sanidad penitenciaria el 1,9%, de los trabajos, cifra que, si bien es inferior a otras disciplinas, no deja de ser relevante4.

 

En Catalunya, la asunción de una parte de la gestión de la sanidad penitenciaria por parte del ICS y la presión sindical han generado, en los últimos años, un aumento de la oferta de formación sanitaria a cargo de la administración.

 

El peso de la industria farmacéutica en las actividades de formación, como lo es en el resto de la sanidad, también ha sido importante.

 

Los especialistas hospitalarios tendrían que ser uno de los grandes aliados en la formación continuada de los MF.

 

Retribuciones

Las retribuciones abarcan conceptos diferentes según sea personal médico funcionario o laboral.

 

El salario anual está entre 47.000 y 50.000 euros, dependiendo del centro, con turno nocturno de 12 horas incluido en el horario ordinario. Las guardias de 24 horas se cobran aparte3.

 

No existe ni carrera profesional, ni dedicación exclusiva. Las retribuciones no están ligadas a objetivos.

 

Bibliografía

  1. Organización Mundial de la Salud. [Internet]. Disponible en: http://www.who.int/topics/prisons/.
  2. Ministerio del Interior. Instituciones penitenciarias. Reglamento penitenciario. [Internet]. Disponible en: http://www.institucionpenitenciaria.es/web/portal/administracionPenitenciaria
  3. Departament de Justícia. Generalitat de Catalunya. Reglament pe­nitenciari.[Internet]. Disponible en: http://justicia.gencat.cat/ca/ambits/reinsercio_i_serveis_penitenciaris/
  4. Revista Española de Sanidad Penitenciaria. [Internet]. Disponible en: http://www.sanipe.es/
  5. Encuesta sobre salud y consumo de drogas en internados en instituciones penitenciarias. ESDIP 2011. [Internet]. Instituto Nacional de Estadística; 2011. Disponible en: http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/observa/pdf/ESDIP_2011.pdf

AMF 2014; 10(11); ; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

Comments

Mar 28-03-15

Muy interesante el artículo, muy bien descrito. Me alegro de que se añadan estos ejemplos a la sección de "Ser MAP en..." además de las experiencias en países. La cárcel, un pueblo, un centro deportivo, un programa de calle... Ser MAP en distintos contextos. Muy enriquecedor.