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Abril 2023
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La Declaración de Alma Ata: tirando piedras a la luna

Francesca Zapater Torras

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Jubilada

Francesca Zapater Torras

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Jubilada

Vivía un chico en un pueblo pequeño y alejado y cada noche se acercaba al lago con el objetivo de tirar piedras a la luna.
Sus vecinos conocían su práctica y la destreza que había adquirido, sin embargo, trataban de convencerlo de que era algo absurdo,
«no lo conseguirás, ¿no te das cuenta?», le decían. A lo que el chico respondía,
«claro que lo sé, pero soy el que tira piedras más lejos de todo el mundo1».

Momento y contexto

Puede que los más jóvenes no la conozcan, fue hace más de 40 años. Se trata de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud (APS) celebrada en Alma Ata, una ciudad de Kazajistán, el mes de septiembre de 1978, promovida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)2 y a la que asistieron representantes de 134 gobiernos. La Conferencia representó un antes y un después para los sistemas sanitarios de todo el mundo, en especial para la APS. La declaración final es uno de los documentos de la OMS más citados de todos los tiempos (figura 1).

En 1978 poco se hablaba de APS en España, que seguía proyectando la construcción de grandes hospitales y en sus ambulatorios la actividad principal era la extensión de recetas. Lo más parecido a la APS era la existencia en el medio rural de médicos, practicantes y comadronas, que asumían funciones asistenciales y de salud pública, bien integrados en la comunidad. El mismo año se aprobaría la Constitución, pero en el terreno sanitario seguían vigentes la Ley de Sanidad de 1944 en lo referente a la salud pública, y el Seguro Obligatorio de Enfermedad, creado en 1942, que garantizaba la cobertura sanitaria a través de cuotas vinculadas al trabajo. No fue hasta 1986 cuando se aprobó la Ley General de Sanidad promovida por el ministro Ernest Lluch. Dicha ley estableció el Sistema Nacional de Salud, la cobertura casi universal y reconocía el «derecho a la protección de la salud».

Los años 70 fueron tiempos de guerra fría a escala mundial entre dos bloques polarizados ideológica y económicamente, pero también fueron tiempos de avance capitalista, que condujo a una mayor globalización, a la consolidación de la economía de mercado, a las empresas multinacionales, a la libre circulación de capitales y a la sociedad de consumo. Mientras, en lo político avanzaban las posiciones neoliberales; el crecimiento económico, técnico y científico se trasladó a los sistemas sanitarios occidentales que centraron su interés en el individuo, la enfermedad y la especialización, pero los altos costes levantaban ya alguna alarma respecto a la sostenibilidad de los sistemas públicos. En países con menos recursos se habían afrontado de manera distinta los problemas de salud, con menor tecnificación y más preocupados por hacer llegar a las poblaciones los servicios básicos de los que carecían. A pesar de todo, existían amplias poblaciones sin cobertura sanitaria, débiles servicios de salud pública y grandes desigualdades entre países y dentro de un mismo país.

En este contexto, la Conferencia parte del reconocimiento de que «el estado de salud de millones de personas en el mundo actual es inaceptable, en particular en los países en desarrollo». Y se propone reducir «el abismo que media entre los privilegiados y los desposeídos y asegurar una distribución más equitativa de los recursos de salud». Objetivo encomiable, francamente opuesto a la dinámica de concentración de riqueza en la que estaba sumido el mundo, y que evoca, con un lenguaje difícil de imaginar hoy en día, el título de la novela de Ursula K. Le Guin, publicada unos años antes, The Dispossessed: an ambiguous utopia3, en la que plantea precisamente el ideal de una sociedad igualitaria. De utópicos han sido calificados en ocasiones los planteamientos de Alma Ata.

Qué dice la declaración

El amplio informe de la conferencia recoge los objetivos, los métodos de trabajo de los participantes, los debates y la formulación de 22 recomendaciones, y finaliza con un informe conjunto del director general de la OMS, Halfdan Mahler, y del director ejecutivo de UNICEF, Henry R. Labouisse. La Declaración final contiene 10 puntos que se resumen en la tabla 1.

Alma Ata asume la definición de salud de la Constitución de la OMS en 1946: «Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades» y afirma que «la salud es un derecho humano fundamental». Estas definiciones han sido etiquetadas de maximalistas y puede que en ocasiones se hayan utilizado con un cierto simplismo, pero hay que decir que el reconocimiento del derecho a la salud dejó su huella para las décadas siguientes en el marco ideológico y político de los sistemas sanitarios y que sostuvo, y sostiene, los movimientos sociales de defensa de la salud.

Uno de los valores indiscutibles de Alma Ata es la conside­ración de los determinantes sociales de la salud, llevando a lo colectivo y lo político tanto el desarrollo de la salud como las actuaciones para mejorarla. Junto a las actividades sanitarias propugna la puesta en marcha de políticas más ambiciosas de protección de la salud desde todos los ámbitos de gobierno, como mejorar la nutrición, la producción, el empleo, los ingresos, reducir la pobreza y proteger y cuidar el medio ambiente. Deja claro que la salud es política porque depende en gran medida de las condiciones económicas y sociales de las poblaciones y de las actuaciones de los gobiernos, a los que pide asumir sus responsabilidades. Alcanzar mejores niveles de salud, dice, revierte en un mayor desarrollo económico y social y contribuye a la paz mundial, para lo que pide una mejor utilización de los recursos disponibles.

Con todo, el objetivo principal de la conferencia era la APS. Su definición, compleja, y ampliamente conocida, puede verse en la tabla 2.

Las aportaciones de Alma Ata fueron fundamentales al declarar que la APS es clave en la mejora de la salud de las comunidades y debe ser el núcleo de los sistemas sanitarios y la base de las políticas de salud. El nuevo paradigma recomendaba cambios sustanciales de enfoque en todos los países, independientemente de su grado de desarrollo:

  • Del individuo a la comunidad como objetivo de salud
  • De la enfermedad a la prevención
  • De la especialización al generalismo
  • Del médico como proveedor principal a la incorporación de otros agentes de salud
  • Del hospital a la APS como centro del sistema sanitario
  • De las causas biológicas a los determinantes sociales
  • De la responsabilidad individual a la colectiva, con participación del individuo y la comunidad
  •  De políticas sanitarias a políticas de salud con implicación de todos los sectores y planes de los gobiernos.

¿Cuál ha sido su impacto?

Si bien en 1920 el informe Dawson4 ya había hablado de los centros de salud primaria como nivel básico de la estructura organizativa del sistema de salud del Reino Unido, Alma Ata estableció el marco conceptual que posteriormente fue ampliado y desarrollado con múltiples investigaciones destinadas a caracterizar la APS y su impacto en los resultados en salud y sociales. Entre estos trabajos destacan los llevados a cabo por Barbara Starfield5,6 que evaluó de manera sistemática los beneficios de la APS en la efectividad y la equidad de los sistemas de salud. Beneficios que eran relevantes tanto para los países industrializados como para los que estaban en vías de desarrollo, como también argumentó Hannu Vuori7, en contra de la visión de que la APS que proponía Alma Ata era solamente apropiada para los países pobres.

La filosofía social de la Conferencia chocó con las concepciones flexnerianas que habían dominado a lo largo de las últimas décadas y que concebían la salud como una realidad principalmente derivada de procesos biológicos individuales8. Y también chocó con la ideología neoliberal dominante que aspiraba a la incorporación de los sistemas sanitarios a la dinámica económica de mercado y obtención de beneficios y la correspondiente reducción del papel de los sistemas públicos.

A pesar de las dificultades, muchos países incorporaron en mayor o menor medida los principios de la APS e introdujeron cambios en sus sistemas sanitarios y en sus políticas de salud. El primer nivel de atención fue fortalecido con la creación de centros accesibles a las comunidades, la cobertura sanitaria se amplió a sectores de población hasta entonces excluidos, y se establecieron sistemas integrados de salud. Los resultados en los países de América Latina son probablemente los más destacados, con claras mejoras en los indicadores de salud: incremento de las tasas de inmunización, reducción de la mortalidad maternoinfantil y de la mortalidad por causas evitables, aumento de actividades de prevención del cáncer, mayor uso de anticonceptivos, mejoras en la atención al embarazo y al parto y reducción de las desigualdades9. En esta misma región es donde se han producido los intentos más serios de crear formas y espacios de participación de la población en el diseño, implementación y evaluación de las políticas de salud. En los países occidentales la participación se ha reducido a meras formalidades poco operantes.

En España se abordó la reforma de la Atención Primaria en 1984 recogiendo algunos de los principios de Alma Ata. Con la nueva legislación se pretende dar respuesta a la separación entre las actividades de sanidad preventiva y las asistenciales, con la puesta en marcha de las Zonas de Salud y los Equipos de Atención Primaria de carácter multidisciplinar, con funciones integradas de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación dirigidas tanto al individuo, como a la comunidad10. Alma Ata ha estado presente en el discurso político y profesional durante muchos años, a modo de faro que marcaba los difíciles objetivos del derecho a la salud y de convertir la APS en el núcleo esencial del sistema sanitario. Sin embargo, nunca se llegó a desarrollar plenamente ni la APS, ni las políticas basadas en los determinantes sociales, ni se dotó de la financiación necesaria, ni se revirtió la centralidad del hospital.

A modo de balance

Hay que reconocer que las metas de la Conferencia de Alma Ata eran muy ambiciosas y no se consiguieron más que parcialmente. Varios analistas resaltan que algunos de los conceptos señalados en el informe no fueron bien comprendidos, desde el mismo concepto de salud o de atención primaria —traducción de Primary Health Care—, al objetivo de salud para todos, que debía entenderse no como una meta absoluta, sino más bien que los países del mundo definieran sus políticas públicas en ese sentido11.

Se ha dicho que con posterioridad a Alma Ata se produjeron cambios sustanciales en las sociedades y en el conocimiento científico que dificultaban la aplicación de sus principios. Cambios como una recesión mundial o los ajustes estructurales que retiraban recursos públicos de los servicios de salud en detrimento de la APS y que se focalizaron en intervenciones selectivas para enfermedades emergentes como el sida o la tuberculosis. Pero este hecho no deja de ser una excusa más que una justificación, puesto que se podría haber optado por enfoques de carácter social y comunitario para hacer frente a los nuevos problemas de salud.

La dinámica económica y política a escala mundial estuvo cada vez más alejada de la consecución del derecho a la salud, la intervención sobre los determinantes sociales o los servicios sanitarios básicos. Por el contrario, se impulsaron los sistemas privados y la incorporación masiva de la nueva tecnología, que llevó a una versión reduccionista de la APS, adquiriendo un carácter más asistencialista y tecnocrático12 que comunitario. La respuesta a la crisis mundial desencadenada en 2008 no hizo más que acentuar dichos procesos. Los actuales déficits y limitados resultados de la APS no son consecuencia de su concepción, sino de las malas políticas, como señala Margaret Chan, directora de la OMS en 200813. Y probablemente aún no hemos tocado fondo.

La celebración del 40 aniversario de la Conferencia dio lugar a múltiples publicaciones de evaluación de su impacto y de su validez actual. La revista The Lancet dedicó diversos artículos en su número de octubre de 201814,15. Aunque algunas voces quieren dar por muerta a la APS, otras reivindican su vigencia y su necesidad para poner sensatez a la deriva hacia la que se dirigen los sistemas sanitarios16. Hay que reconocer que los objetivos formulados en 1978 siguen siendo tareas pendientes y que la APS es la mejor estrategia para darles respuesta17.

Como la fábula del chico que tiraba piedras a la luna, hay que seguir tirándolas no solo porque llegaremos más lejos, sino porque alcanzar los objetivos de «salud para todos» no sería una utopía en un mundo más justo.

Bibliografía

  1. Carmet S. Quién no tiró alguna vez piedras a la luna. Disponible en https://saracarmetpsicologia.com/2018/06/09/quien-no-tiroalguna-vez-piedras-a-laluna/
  2. Organización Mundial de la Salud. Alma Ata 1978. Atención Primaria de salud. Disponible en http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/39244/9243541358.pdf;jsessionid=B34BC88841138F5A128C8A7687F8235A?sequence=1
  3. Le Guin Uk. Los desposeídos. Barcelona: Minotauro; 2002.
  4. Lord Dawson of Penn. Interin Report on the Future Provision of Medical and Allied Services. United Kingdom Ministry of Health. Consultative council on medical and allied services. London published by his majesty’s stationery office, 1920. Disponible en https://www.sochealth.co.uk/national-health-service/healthcare-generally/history-of-healthcare/interim-report-on-the-future-provision-of-medical-and-allied-services-1920-lord-dawson-of-penn/
  5. Starfield B. Primary Care: Concept, Evaluation, and Policy. New York: Oxford University Press, 1992.
  6. Starfield B. Atención Primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología. Barcelona: Editorial Masson; 2001.
  7. Vuori H. Primary health care in Europe-problems and solutions. J Public Health. 1984;6(3):221–231. Disponible en https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.pubmed.a043716
  8. Flexner A. Medical Education in the United States and Canada. The Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, Bulletin Number Four, 1910. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2567554/pdf/12163926.pdf
  9. Almeida G, Artaza O, Donoso N, Fábrega R. La atención primaria de salud en la Región de las Américas a 40 años de Alma Ata. Rev Panam Salud Publica. 2018;42:e104. Disponible en https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.104
  10. Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud. Disponible en https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-1984-2574
  11. Tejada de Rivero DA. Lo que es la atención primaria de salud: algunas consideraciones a casi treinta y cinco años de Alma Ata. Rev. perú. med. exp. salud pública, 2013 abril.30(2): 283-287. Disponible en http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-46342013000200020
  12. Cueto M. El legado de Alma Ata 40 años después. Editorial. Trab. educ. saúde 16 (3) Sep-Dec 2018. Disponible en https://www.scielo.br/j/tes/a/zKMzn3DLcFJPdSwPJNSMvRf/?lang=es
  13. Chan M. Return to Alma Ata. Lancet. 2008;372(9642):865-6. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(08)61372-0/fulltext https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2010/APS_Regreso_a_Alma_Ata-Dra_Chan-2008.pdf
  14. The Lancet. 2018; 392(10156)1369-1486, e12. Disponible en https://www.thelancet.com/journals/lancet/issue/vol392no10156/PIIS0140-6736(18)X0044-0
  15. Minué S. Astana 2018 (1): el Lancet. El Gerente De Mediado. Disponible en https://gerentedemediado.blogspot.com/2018/10/astana-2018-i-el-lancet.html?m=1
  16. The Lancet. Editorial. The Astana Declaration: the future of primary health care? The Lancet, 2018;392(10156):1369. Disponible en https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2818%2932478-4
  17. Hone T, Macinko J, Millett C. Revisiting Alma Ata: what is the role of primary health care in achieving the Sustainable Development Goals? The Lancet. 2018;392(10156):1461-1472. Disponible en https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31829-4/fulltext

AMF 2023;19(4);192-196; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

web.citacion

Zapater Torras F. La Declaración de Alma Ata: tirando piedras a la luna. AMF. 2023;19(4):192-196.

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