Lagrimeo excesivo

Puntos clave

• El lagrimeo excesivo es una sintomatología frecuente que se debe a un exceso de producción de lágrima por irritación de la superficie ocular, o a un defecto en la evacuación de esta, llamado epífora.
• La sintomatología ocular acompañante al lagrimeo excesivo sugiere hiperproducción de lágrimas por irritación del polo anterior.
• El diagnóstico de las causas de hiperproducción lagrimal exige una exploración cuidadosa del polo anterior.
• El test de Jones 1 ayuda a confirmar, si es positivo, el origen irritativo del lagrimeo excesivo.
• La epífora supone un defecto del drenaje lagrimal de origen funcional o mecánico.

Concepto y recuerdo anatómico

El lagrimeo excesivo es una sintomatología frecuente que se debe a un exceso de producción de lágrima por irritación de la superficie ocular, o a un defecto en la evacuación de esta. El término lagrimeo se reserva para la primera circunstancia, mientras que se prefiere epífora (del griego epi «sobre», fora «que lleva») para nombrar al rebosamiento de lágrimas que se acumulan por dificultad en su drenaje.

La secreción lagrimal proviene principalmente de la glándula lagrimal y, en menor cuantía, de las glándulas accesorias de la conjuntiva, y se reparte por la superficie ocular por la acción del parpadeo. Existe una secreción basal responsable de reemplazar paulatinamente a la que se drena por el sistema excretor, que mantiene el ojo húmedo, y otra, refleja, favorecida por circunstancias que irritan el polo anterior, como pelar cebollas o exponer la superficie ocular al viento fresco, o por las emociones. El exceso de lágrima se acumula en el canto interno del ojo donde es absorbido por los puntos lagrimales. Desde estos, la secreción lagrimal es evacuada por un sistema excretor constituido por los canalículos lagrimales, el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal hasta el meato nasal inferior (figura 1). La lágrima entra a los canalículos favorecida por un mecanismo de succión ejercido desde el saco lagrimal al ser comprimido por la musculatura orbitaria.

Frecuencia

La frecuencia del lagrimeo excesivo en la población adulta se desconoce, pero indudablemente se trata de un síntoma común. Acompaña con asiduidad a la irritación de la superficie ocular y, por lo tanto, al ojo rojo, el motivo de consulta oftalmológica más frecuente en Atención Primaria (AP). Tampoco se ha estudiado con precisión la frecuencia de la epífora ni. Un antiguo estudio¹ demostró que la proporción de pacientes con obstrucción de la vía lagrimal se incrementaba a medida que avanzaba la edad: desde el 14% a los 40 años hasta el 35% a los 90. Desgraciadamente, no se estudió una muestra poblacional, los pacientes estaban asintomáticos y provenían de la lista de espera quirúrgica oftalmológica. Sin embargo, la incidencia de pacientes adultos con clínica significativa que consultaron con un oftalmólogo y que fueron diagnosticados de obstrucción de la vía lagrimal es mucho menor. En un estudio poblacional realizado en Rochester (Estados Unidos)², se alcanzó una incidencia de 30,47 pacientes por 100.000 habitantes y año.

La frecuencia y la evolución natural de la epífora en la infancia son perfectamente conocidas. MacEwen y Young³ demostraron defectos del drenaje lagrimal en hasta el 20% de los niños de una cohorte de casi 5 000 que fueron estudiados hasta cumplir un año. Al mes de vida, el 95% de los positivos se habían vuelto sintomáticos, y al año se había producido la remisión espontánea del 96% de los casos.

Las diferentes causas de lagrimeo excesivo

Las causas que producen lagrimeo excesivo pueden clasificarse atendiendo al mecanismo implicado en su origen. El grupo más numeroso lo constituye el que reúne patologías que originan un exceso de producción de lágrima, de origen reflejo. Todas tienen en común que, por distintos mecanismos, son responsables de una irritación del polo anterior, que reacciona ocasionando la hiperproducción lagrimal refleja.

El segundo grupo es menos frecuente y está constituido por todas aquellas causas que ocasionan un defecto en el drenaje de la vía lagrimal y, por lo tanto, epífora. Habitualmente dependen de una obstrucción mecánica localizada a cualquier nivel de la vía lagrimal, de origen primario, secundario o congénito. Aún menos habituales que estos son los defectos funcionales del sistema de drenaje lagrimal: pueden deberse a un fallo del mecanismo de bomba (habitualmente por una parálisis facial), o a un defecto de alineamiento del punto lagrimal con el menisco lagrimal en el canto interno del ojo (por un ectropión) que impida recoger la lágrima e introducirla en el sistema excretor.

La clasificación del lagrimeo, dependiendo del mecanismo implicado en su origen, se presenta en la tabla 1.

Enfocando al paciente que llora: sospecha de lagrimeo reflejo

En primer lugar, conviene averiguar si, además del lagrimeo excesivo, el paciente se queja de cualquier otra sintomatología ocular que denote irritación del polo anterior y, por lo tanto, sugiera hiperproducción de origen reflejo. Conviene preguntar de forma expresa por clínica de ojo rojo, sensación de cuerpo extraño y dolor ocular, sequedad, legaña, picazón o antecedentes de traumatismo. Cualquiera de estos síntomas evoca lagrimeo reflejo y obliga a una exploración atenta del polo anterior para detectar la causa. Se revisará, a ser posible con una lupa con luz, si hay malposición o irritación de los párpados, la disposición de las pestañas y la existencia de cuerpos extraños evertiendo los párpados, y se etiquetarán los diferentes tipos de hiperemia encontrados (conjuntival, ciliar o de exposición). Además, se teñirá el polo anterior con fluoresceína para detectar abrasiones o ulceraciones corneales.

Entre las causas irritativas más frecuentes de lagrimeo destaca, paradójicamente, la sequedad ocular. Habitualmente el paciente se presenta en la consulta sin signos que sugieran irritación del polo anterior, ya que el lagrimeo aparece en forma de crisis desencadenadas por la irritación debida a la falta de lágrima. Para diagnosticar sequedad ocular es necesario mantener un alto grado de alerta clínica. Incluso cuando el grado de sospecha es elevado, puede ser adecuado iniciar algún tratamiento empírico con lágrimas artificiales para confirmar el diagnóstico. El test de Schirmer es fácil de realizar, pero desgraciadamente tanto su sensibilidad (62,5%) como su especificidad (43,7%) resultan insuficientes⁴. Aun con todo, un resultado positivo se asocia a cuadros clínicamente relevantes, y apoyaría la conveniencia de emprender un tratamiento con lágrimas artificiales, evaluando posteriormente sus resultados (grado de recomendación C). La técnica del test de Schirmer se describe en un artículo anterior de AMF⁵.

Si tras una exploración meticulosa del polo anterior no se descubren causas que justifiquen la presunción del origen reflejo del lagrimeo, ni se puede sospechar razonablemente que la sequedad ocular explique el cuadro, conviene replantearse el mecanismo implicado en el lagrimeo excesivo. Las deficiencias en el drenaje de la vía lagrimal cursan, en ocasiones, con episodios irritativos del polo anterior, favorecidos por la acción de la lágrima retenida. En estos casos dudosos, el test de Jones 1 puede ayudar a reevaluar la causa del lagrimeo. Esta prueba consiste en instilar dos gotas de fluoresceína en el fondo de saco conjuntival y esperar 5 minutos para intentar recoger el colorante con una torunda de algodón de su desagüe, en el meato nasal inferior, o haciendo sonar al paciente en un pañuelo. Cualquier recuperación de colorante (test positivo), que puede demostrarse más fácilmente utilizando luz azul cobalto, demuestra permeabilidad de la vía lagrimal y, por lo tanto, mecanismo reflejo como origen del lagrimeo excesivo⁶. Esta situación invita a reexplorar cuidadosamente el polo anterior y remitir al paciente al segundo nivel de no poder justificar el origen del lagrimeo. El resultado negativo del test de Jones 1 no es indicativo de déficit en el drenaje lagrimal, ya que la prueba arroja frecuentes falsos negativos, sobre todo en pacientes mayores (grado de recomendación C).

Enfoque del paciente que llora: sospecha de epífora

El lagrimeo en ausencia de otra sintomatología ocular acompañante, que proviene del canto medial del ojo y que fluye a través de la cara interna, paranasal, de la mejilla sugiere epífora. Cuando la lágrima aflora desde cualquier localización más lateral, aumenta la posibilidad de que la causa provenga de alguna pestaña o de un problema palpebral, o bien que se origine en la irritación de la superficie ocular. El lagrimeo constante y progresivo sugiere epífora, mientras que un lagrimeo más irregular obliga a tener en cuenta otras posibilidades diagnósticas.

Cuando se sospeche epífora, debe preguntarse específicamente por antecedentes que se asocien a dificultades mecánicas o funcionales del drenaje lagrimal: cirugía previa de la zona (rinoplastia y otras cirugías nasosinusales), antecedentes de fracturas nasales y periorbitarias, parálisis facial periférica y entidades que cursen con procesos cicatriciales de la zona (radioterapia local, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, liquen plano, etc.).

Así mismo, conviene investigar determinados hallazgos exploratorios que ayudan a localizar el origen de la epífora. La inspección de los puntos lagrimales puede poner de manifiesto unos orificios diminutos de origen congénito o cicatricial. Una paresia facial periférica homolateral a la epífora justifica un fallo del mecanismo de bomba por incompetencia del orbicular. La laxitud del párpado inferior puede evertir el punto lagrimal y dificultar la recogida de la lágrima para su drenaje (figura 2). Un abultamiento sobre el saco lagrimal que, presionado con suavidad, refluye moco a través de los puntos lagrimales sugiere el diagnóstico de mucocele (figura 3). Si su superficie se presenta eritematosa e inflamada, y el paciente se queja de dolor local, probablemente se trate de una dacriocistitis aguda.

Enfoque del paciente que llora: cuantificación de la epífora

Por último, conviene objetivar de alguna forma la repercusión que la epífora supone para la calidad de vida del paciente, lo que orientará la necesidad o no de profundizar en los procesos diagnósticos o terapéuticos que convengan. Munk⁷ propuso una graduación de la epífora basada en la frecuencia con que el paciente debía secarse los ojos diariamente. Por desgracia, esta circunstancia resulta difícil de recordar para la mayoría de los pacientes, por lo que la clasificación de Munk resulta poco útil en AP. Sahlin propuso una escala sencilla que discrimina a aquellos pacientes que sufren una epífora intensa (los que lloran incluso a resguardo de la intemperie), y que requieren una exploración de la permeabilidad de la vía lagrimal, de los casos más leves, en los que la epífora se desencadena únicamente por la acción del viento⁸ (tabla 2).

Propuesta de actuación

Una posible propuesta de actuación se adjunta en la figura 4. La presencia o no de síntomas oculares sugiere el mecanismo del lagrimeo que se confirmará mediante una exploración dirigida. La posibilidad de emprender acciones diagnósticas adicionales en la epífora (derivación al segundo nivel) dependerá del grado de afectación del paciente medido mediante la escala de Sahlin.

Tratamiento

En los casos de lagrimeo reflejo, el tratamiento será etiológico. Cuando el drenaje lagrimal dificultoso se deba a una malposición palpebral, la posibilidad de corrección quirúrgica debe valorarse en el segundo nivel. Ante una epífora por una posible obstrucción mecánica adquirida que causa una molestia significativa, debe plantearse el sondaje de la vía lagrimal. En los casos más graves tan solo la cirugía es eficaz, recurriéndose entonces a distintas técnicas como la dacriocistorrinostomía o la dacrioplastia. Cabe mencionar que un 90% de los casos de lagrimeo por obstrucción congénita se resuelve de manera espontánea durante el primer año de vida, siendo recomendable practicar masajes circulares sobre el saco lagrimal del bebé.

Lecturas recomendadas

Balado López AM, Carnero López JM. Lagrimeo o epífora. [Internet]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/lagrimeo-epifora/

Guía clínica breve enfocada al médico de familia.

Blackmore KJ, Ainsworth G, Robson AK. Epiphora: an evidence based approach to the 12 minute consultation. Clin. Otolaryngol. 2010; 35:210-4.

Revisión clínica del manejo de la epífora desde la perspectiva del otorrinolaringólogo.

Bibliografía

1. Dalgleish R. Idiopathic acquired lacrimal drainage obstruction. Br J Ophthalmol. 1967;51:463-8.
2. Woog JJ. The incidence of symptomatic acquired lacrimal outflow obstruction among residents of Olmsted County, Minnesota, 1976-2000 (an American Ophthalmological Society thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2007;105:649-66.
3. MacEwen CJ, Young JDH. Epiphora during the first year of life. Eye. 1991;5:596-600.
4. Lin PY, Cheng CY, Hsu WM, Tsai SY, Lin MW, Liu JH, Chou P. Association between syntoms and signs of dry eye among an elderly Chinese population in Taiwan: the Shihpai eye study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46:1593-8.
5. Trueba Castillo A, Latorre Saiz S. Exploración oftalmológica básica. AMF. 2006;2:490-5.
6. Guzek JP, Ching AS, Hoang TA, Dure-Smith P, Llaurado JG, Yau DC, et al. Clinical and radiologic lacrimal testing in patients with epiphora. Ophthalmology. 1997;104:1875-81.
7. Munk PL, Lin DT, Morris DC. Epiphora: treatment by means of dacryocystoplasty with balloon dilation of the nasolacrimal drainage apparatus. Radiology. 1990;177:687-90.
8. Sahlin S, Rose GE. Lacrimal drainage capacity and symptomatic improvement after dacryocystorhinostomy in adults presenting with patent lacrimal drainage systems. Orbit. 2001 Sep;20(3):173-9.