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Julio-Agosto 2016
Julio-Agosto 2016

Las ciencias blandas en Atención Primaria. Hablamos de la investigación cualitativa

María José Fernández de Sanmamed Santos

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Enriqueta Pujol Ribera

Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública.

María José Fernández de Sanmamed Santos

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Enriqueta Pujol Ribera

Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública.

«Una ciencia privada de conciencia humanística

es algo tan estremecedor como una conciencia

que habla del mundo de espaldas a la ciencia».

Edgar Morin

 

Puntos clave

  • La Atención Primaria (AP) es una disciplina que está a caballo entre la lógica de la enfermedad y la del enfermar. Este manejo entre dos voces, junto con la incertidumbre, le confiere una elevada complejidad.
  • Este cabalgar entre dos aguas es el exponente más claro de la necesidad del pluralismo metodológico en las prácticas, en la enseñanza y en la investigación.
  • Los beneficios de la complementariedad son incuestionables, construye pensamiento complejo que integra de forma dialógica el saber, en lugar de dividir y compartimentar.
  • La investigación cualitativa se caracteriza por estudiar los fenómenos en su contexto natural intentando encontrar el sentido a partir de los significados que las personas les conceden.
  • El paradigma cualitativo entiende que la subjetividad de las personas forma parte de la realidad y este es su campo de estudio fundamental.
  • La necesidad de involucrarse en el mundo de los pacientes, de conocer el impacto del sufrimiento y la enfermedad y los elementos subjetivos justifican la necesidad de la investigación cualitativa en AP.
  • Las señas de identidad de la investigación cualitativa son la flexibilidad, la circularidad del proceso investigador y la reflexividad del equipo investigador.
  • La información obtenida a partir de los discursos, las observaciones o las producciones documentales se transforma en datos útiles mediante procedimientos de análisis.
  • El paradigma cualitativo puede ser utilizado para generar conocimiento propio o para complementar el que se obtiene con investigaciones cuantitativas.
  • El término «métodos mixtos» hace referencia a una metodología de investigación que combina e integra hallazgos cuantitativos y cualitativos en un único diseño de investigación.

 

Introducción

No es lo mismo la enfermedad que el enfermar y sufrir, muchas veces sin enfermedad. La Atención Primaria de Salud (APS) está centrada en las personas, y para ella no hay enfermedades, sino enfermos. «El enfermar», «lo subjetivo», «lo interrelacional»; escuchar, empatizar, consolar y acompañar rebasan el campo de lo numérico y encajan mal en la cuantificación. Los profesionales dicen que la mayor parte de su actividad no es captada por los indicadores de evaluación que se utilizan en este ámbito. Esta afirmación se basa en que la APS se mueve en la complejidad y la incertidumbre1,2, y en ella se utilizan, con gran éxito por cierto, instrumentos y datos blandos (entrevista, exploración, relación profesional-paciente, etc.)3,4 que superan los límites de las ciencias clásicas.

 

A pesar de esto, se acostumbra a copiar lo que se hace en los ámbitos especializados y hospitalarios, donde la preponderancia del enfoque a la enfermedad biomédica es evidente. Si entendemos que la ciencia ha de orientarse a responder preguntas que surgen en la actividad diaria y en la práctica asistencial, en el ámbito de la APS la mayoría de las veces no es útil la investigación cuantitativa. Adecuar la ciencia a la comprensión de la complejidad que representan las personas con sus aspectos biológicos, psicológicos, sociales y espirituales nos obliga a replantearnos las ciencias clásicas superadas por miles de aristas porque se adaptan casi exclusivamente a la fisiopatología y a la biomedicina.

 

En una reciente carta enviada por Greenhalgh5 y 72 investigadores de 11 países a la revista BMJ, los autores señalan que solo unos pocos tópicos pueden ser suficientemente comprendidos utilizando tan sólo investigación cuantitativa, y que muchas preguntas precisan metodología cualitativa para ser contestadas6.

 

Greenhalgh1, Calderón7 y otras autoras8 señalan el carácter complejo, dinámico y cambiante de los fenómenos en APS, que obligan tanto a tener presente el conocimiento extensivo, basado en números y herramientas cuantificadoras, como a disponer de conocimiento intensivo, en profundidad, propio de la metodología cualitativa.

 

La realidad nunca podrá ser entendida en su globalidad por la ciencia. Esta tiene sus límites, lo complejo, la incertidumbre y su manejo, y tantas otras cosas la superan. En cada fenómeno de estudio, la ciencia puede aspirar a poner cada vez más piezas de un gran puzle, siendo conscientes de que nunca lo completaremos. Ya hemos referido las limitaciones de la ciencia cuantitativa, pero la ciencia cualitativa a su vez tiene limitaciones en otros tópicos que se contestan mejor con datos numéricos, como por ejemplo los ensayos clínicos.

 

La combinación de metodologías es una forma necesaria y ética de superar las limitaciones de cada una de ellas y sumar fortalezas. El diálogo entre disciplinas más cercanas de lo biológico y las más próximas a lo psicosocial es imprescindible, ya que permite complementar las visiones dándole a la salud y a la enfermedad un enfoque holístico. El abordaje multimetodología ayuda a conocer diferentes facetas del fenómeno y ello proporcionará, sin duda, una foto más polifacética del objeto de estudio9, sobre todo cuando este analiza realidades complejas como lo es el ámbito de la APS.

 

Qué es la investigación cualitativa

Es un paradigma científico, una perspectiva y una actitud diferente de investigación. Se basa en una gran diversidad de referentes teóricos, métodos, técnicas y procedimientos que tienen el objetivo de dar respuesta a preguntas como:

 

  • ¿Qué opinan los ciudadanos sobre su participación en las consultas de AP?
  • ¿Cómo son las experiencias de duelo de las madres tras un proceso de enfermedad oncológica de sus hijos?
  • ¿Por qué algunas personas hacen cambios hacia comportamientos más saludables y otras no lo consiguen?
  • ¿Para qué los padres hacen cambios en la forma de cocinar según las preferencias de sus hijos?

 

Es un campo interdisciplinar en el que se prioriza el conocimiento en profundidad sobre el conocimiento en extensión y se acerca al estudio de la realidad desde una perspectiva holística, procurando no desvirtuar su complejidad y dinamismo y aceptando la subjetividad como algo bueno que ayuda a entender dicha realidad10. Puede optar entre diversas perspectivas teórico metodológicas que le sirven de guía para diseñar las fases de la investigación (decisiones sobre métodos, selección de contextos y participantes, técnicas de recogida de datos y análisis e interpretación de los resultados).

 

El paradigma cualitativo estudia los fenómenos compartiendo los significados que los actores de los mismos les conceden a través del análisis e interpretación de discursos, observaciones y documentos, y hace un énfasis especial en el contexto sociocultural y comunicativo donde estos tienen lugar. A modo de ejemplo, el siguiente párrafo muestra la descripción del contexto de un estudio publicado por Martínez-Villarreal, y sus colaboradores sobre «las necesidades percibidas por mujeres mayores que viven solas y reciben atención domiciliaria»11.

 

El ámbito de estudio lo constituyó la población atendida en el centro de Raval Norte, situado en el distrito de Ciutat Vella de Barcelona. Este distrito no solo posee la población más envejecida de la ciudad, sino que esta diferencia aumenta con referencia a las personas mayores de 75 años, pues el porcentaje es de un 11,45% frente al 7% en el total de Barcelona. […] Otros hechos destacables son la falta de ascensor en un 76% de los edificios y la soledad en que vive un 18% de los enfermos; un 38% no dispone de baño completo. Estas condiciones en que vive gran parte de nuestra población anciana con un grado de autonomía limitado condicionan la gran demanda de atención domiciliaria.

 

El diseño de la investigación es un proceso dinámico, cambiante, circular y emergente, y el conocimiento se obtiene de forma inductiva (no se formulan hipótesis, sino que estas se desarrollan y mejoran durante el proceso de la investigación). La reflexividad del equipo investigador, la flexibilidad y circularidad del proceso de investigación son las señas de identidad de la investigación cualitativa. Finlay define la reflexividad como un pensamiento cuidadoso, un autoconocimiento consciente del investigador que permite analizar y evaluar la influencia de las posiciones subjetivas, la dinámica intersubjetiva y el proceso de la investigación en los resultados de esta. La reflexión impregna y está presente en todas las fases del estudio (desde la búsqueda bibliográfica y la orientación teórica, hasta la elaboración del informe final).

 

Los participantes se seleccionan de manera intencionada y razonada a partir de sus experiencias y características y no de forma probabilística ni con criterios de representatividad estadística. La pertinencia (calidad de la información) y la suficiencia (cantidad de información) son los criterios para valorar la validez y el rigor muestral. Existen múltiples estrategias de muestreo que se pueden resumir en muestreos teóricos (siguen un esquema conceptual teórico que acompaña el cuerpo del estudio y que define perfiles de las unidades de muestreo: contextos, informantes, eventos, etc.) y de opinión (la selección de los informantes se hace por criterios pragmáticos, como la facilidad y factibilidad de los contactos, la accesibilidad, el interés concreto de un grupo, etc.). El siguiente párrafo describe la selección de una muestra de opinión en el estudio de Ballesteros y sus colaboradores sobre «La voz de las mujeres sometidas a mutilación genital femenina en la Región de Murcia»12:

 

La muestra está formada por nueve mujeres, cuya media de edad es de 30 años, residen en España entre 1 y 14 años, proceden de África subsahariana y fueron sometidas a mutilación genital en sus países de origen.

 

El equipo investigador obtiene la información mediante técnicas narrativas (entrevistas individuales o grupales), observación o análisis de documentos. Las preguntas y los objetivos de la investigación, así como el enfoque teórico, determinan las decisiones respecto a las técnicas de recogida de la información más adecuadas. Los investigadores cualitativos tratan de obtener información profunda y contextualizada sin inducir ni forzar las respuestas. Para poder describir o comprender el fenómeno de estudio a menudo se combinan diferentes técnicas de recogida de información.

 

Los estudios cualitativos proporcionan datos narrativos que se presentan como un texto. El proceso de análisis consiste en ordenar, estructurar y dar significado a la información obtenida de forma que los textos narrativos, «datos brutos», se transforman en información sistemática y manejable, «datos útiles». Aplicando diversos procedimientos de análisis se obtienen los resultados que describen e interpretan el fenómeno de estudio y se elabora un informe que ayuda a comprender, explicar o generar teoría sobre este. La figura 1 del trabajo de Pasarín13 y sus colaboradores muestra el marco explicativo de un estudio sobre las razones de la población para acudir a los servicios de urgencias hospitalarios. La investigación cualitativa no busca la generalización de los resultados, ya que estudia los fenómenos en su contexto natural, y los resultados son aplicables a ese contexto. No obstante, los hallazgos contextuales pueden transferirse a otros contextos o servir como base para analizar un fenómeno similar si se parte de una descripción detallada y de una reflexión juiciosa sobre el escenario y los resultados9.

 

Las investigaciones cualitativas se han de evaluar con criterios de rigor y calidad propios y diferenciados de las cuantitativas. La adecuación metodológica y epistemológica, la relevancia, la validez y la flexibilidad son los criterios de rigor más utilizados en el momento actual14. La descripción detallada del contexto y los participantes, la verificación (comprobación reflexiva de los resultados del análisis en cada una de sus fases, contrastando el marco explicativo elaborado con los datos y su interpretación), la triangulación (confrontación de distintos aspectos del proceso de investigación desde diferentes ángulos-miradas), el cuaderno de campo y la existencia de un equipo investigador son procedimientos para garantizar el rigor.

 

 

La investigación cualitativa en Atención Primaria

La publicación en 2009 de la Agenda de Investigación para la Medicina General/Medicina de Familia/Atención Primaria en Europa, cuyo objetivo es promover la investigación en el ámbito de la APS, supone una aportación de gran interés, dado que detalla los campos de la práctica asistencial diaria en los que se necesita más investigación. Propone el desarrollo de las competencias en gestión de la APS; atención centrada en la persona; resolución de problemas clínicos; enfoque integral; orientación comunitaria y enfoque holístico. Los autores identifican las necesidades de investigación en cada uno de estos dominios y hacen recomendaciones respecto a la metodología más adecuada para investigarlos, con la inclusión explícita de la metodología cualitativa en todos ellos15.

 

Hay diversas razones que justifican que la APS incorpore la metodología cualitativa de manera más preponderante: la necesidad de escuchar a las personas e involucrarse en su mundo; de interpretar sus creencias, valores, motivaciones, expectativas y percepciones que explican las actitudes, conductas e interacciones de las personas en su vida cotidiana; de conocer mejor el impacto del sufrimiento y la enfermedad y los elementos subjetivos, sociales, culturales, económicos y políticos que influyen en ella. Además, la investigación cualitativa permite dar voz a las personas en el proceso de toma de decisiones y conocer sus preferencias y prioridades. Es extraordinariamente útil para plantear marcos explicativos, generar hipótesis, investigar fenómenos novedosos, explorar situaciones y problemas que solo ocurren en el contexto de la APS, profundizar en los condicionantes asociados a la actividad humana, dar sentido a cuestiones emergentes, responder a preguntas evaluativas y comprender la complejidad, el dinamismo y la pluridimensionalidad de la realidad.

 

Las publicaciones de estudios cualitativos muestran un claro incremento de la investigación cualitativa, que se inicia en el campo de la salud a principios de la década de 1990 y se mantiene en tendencia ascendente hasta la actualidad. El estudio publicado por Paley y sus colaboradores16 pone de manifiesto esta evolución en la revista BMJ con un incremento desde el 0% en 1994 al 8% en 2002. Además, los profesionales de APS con tareas docentes y relacionadas con el ámbito académico y los departamentos universitarios han aumentado en los últimos años la utilización de los métodos cualitativos y por ende la calidad y el número de trabajos publicados con esta metodología. Para analizar la investigación cualitativa realizada en APS, hemos aplicado una estrategia con tres términos de búsqueda propuesta por Wong y sus colaboradores y el filtro de Valderas y sus colaboradores para filtrar los trabajos realizados en España. Ello ha permitido identificar las citas publicadas en el decenio entre 2006 y 2015 e indizadas en PubMed (tabla 1). Se observa que del total de publicaciones originales a nivel internacional un 16,1% corresponden a investigaciones cualitativas o con métodos mixtos, mientras que en España este porcentaje es del 14,3%.

 

 

En nuestro entorno, Gaceta Sanitaria divulga estudios cualitativos desde 1994. En 2004 publicó una nota editorial que enfatizaba el papel de la investigación cualitativa en las ciencias de la salud e incluía normas para los trabajos basados en esta metodología. No obstante, los estudios cualitativos supusieron solo el 12% de los manuscritos originales publicados en 2012, por lo que más recientemente el comité editorial presentó nuevas recomendaciones para la publicación de estudios cualitativos con el fin de impulsar su presencia en la revista y dar respuesta a las demandas de los lectores, autores, revisores y editores que respondieron a la encuesta de opinión realizada en 201217. Atención Primaria dedicó espacios exclusivos para la investigación cualitativa entre 1999 y 2000, año en que elaboró normas de publicación de las investigaciones cualitativas18. También merece la pena destacar el número monográfico sobre metodología cualitativa editado en 2002 por la Revista Española de Salud Pública19, que continúa siendo un referente, dedicado tanto a trabajos teóricos sobre esta metodología, como a artículos originales.

 

La tabla 2 muestra la clasificación temática de los trabajos sobre investigación cualitativa publicados en cuatro revistas referentes para la APS en España. Se puede observar un mayor número de publicaciones sobre docencia e investigación, planificación sanitaria, problemas crónicos y tratamientos farmacológicos. La revista AMF no publica trabajos originales, aunque en los 16 documentos identificados se insiste en la importancia de la investigación cualitativa. No obstante, los datos revelan la necesidad de incrementar su uso en APS.

 

 

Utilización diferenciada y complementaria de la investigación cualitativa en Atención Primaria

Greenhalgh1 señala que la AP es la disciplina de las ciencias de la salud que más genuinamente está a caballo entre la voz de la medicina (lógica de la enfermedad, diseases) y la voz de la vida (lógica de las personas en su contexto, illnesses). Este manejo entre dos voces, junto a la emergencia de lo que llama la tercera voz, la tecnología, confiere a la APS una elevada complejidad.

 

Coincide así con lo señalado por Conde20, quien remarca la participación en las ciencias de la salud tanto de las ciencias naturales, con el enfoque en la enfermedad, como de las ciencias sociales, cuando tiene en cuenta a la persona y su enfermar. Ambos autores apuntan que este cabalgar entre dos aguas obliga a las ciencias de la salud, y especialmente a la APS, a utilizar el paradigma cualitativo y el cuantitativo tanto en las prácticas como en la enseñanza y en la investigación.

 

En la figura 2, Conde refleja esta aportación a través de un espacio que representa las ciencias de la salud atravesado por dos ejes. El eje horizontal separa el ámbito de cristalización de lo individual del espacio colectivo-comunitario, y la línea vertical separa la enfermedad (lo objetivo-el signo) del enfermar (lo subjetivo-el síntoma). Este último eje delimita, pues, dos subespacios, y mientras que el de la izquierda se adecua al paradigma cuantitativo, en el de la derecha, la metodología cualitativa, despliega su apogeo.

 

 

Una vez planteada la «exigencia ética» de investigar con el paradigma cualitativo en la AP y usarla complementariamente con el paradigma cuantitativo, deberíamos hablar de las diferentes formas en que puede ser utilizado:

  • Como conocimiento propio sobre un determinado fenómeno u objeto de estudio, tal como proponen Popay y sus colaboradores21. Puede verse un ejemplo de este tipo de investigaciones en la tabla 3 (véase en Ampliación de información), que se encuentra en el formato electrónico del artículo, donde las autoras estudian la influencia de la «voz de la tecnología» en la atención a los pacientes crónicos.
  • Como conocimiento que complementa y mejora el que se pretende obtener o se ha obtenido con investigaciones cuantitativas22. Y en esta utilización complementaria se distinguen dos modelos:
    • Uso de ambas metodologías en investigaciones diferenciadas (proyectos distintos o equipos investigadores diferentes) para estudiar un mismo fenómeno e incluso un mismo objetivo. Se ejemplariza en la tabla 4 (véase en Ampliación de informacion).
    • Utilizar ambos paradigmas en un mismo proyecto de investigación, y esto corresponde a los llamados métodos mixtos (Mixed Methods).

Los métodos mixtos. Diferentes tipos de diseños

El término métodos mixtos (MM) hace referencia a una metodología de investigación que combina e integra hallazgos cuantitativos y cualitativos en un único diseño de investigación23. El equipo investigador integra los hallazgos obtenidos con cada una de las metodologías, bien durante la recogida de datos, bien en el análisis, o bien en la etapa interpretativa y de discusión de los resultados24.

 

Los MM inician su andadura en 1979 en las ciencias sociales y educativas. Aunque de incorporación reciente en las ciencias de la salud, han entrado con fuerza y las publicaciones de investigaciones con esta metodología han crecido considerablemente en los últimos años.

 

Se han descrito diferentes tipos de diseños en los MM, de acuerdo con el objetivo, el resultado final principal (cuantitativo o cualitativo), y el momento y forma en que se produce la integración de ambos tipos de datos (tabla 5). Se pueden consultar ejemplos de cada uno de los diferentes diseños en el formato electrónico.

 

 

Los criterios de rigor han sido establecidos tanto para investigaciones cuantitativas, como para las cualitativas9,13, y existen guías para evaluarlo cuando se utilizan aisladamente cada una de estas metodologías. Por el contrario, hay poca elaboración y consenso sobre los criterios de rigor en MM25. Algunos autores han empezado a elaborar guías como la Good Reporting of a Mixed Methods Study26 (GRAMMS), aunque de momento básicamente hacen hincapié en la adecuación de los MM al objetivo de estudio, y en que los investigadores sean transparentes en la explicación de cómo han realizado la integración de metodologías. La guía GRAMMS consta de los seis siguientes puntos:

 

  1. Justificar la adecuación del uso de MM para responder la pregunta de la investigación.
  2. Describir el diseño en función de la finalidad, la prioridad y la secuencia de las metodologías utilizadas.
  3. Describir el muestreo, la recogida de datos y el análisis de cada una de las metodologías.
  4. Describir dónde y cómo se ha producido la integración de metodologías y quién ha participado en ella.
  5. Describir las limitaciones de cada metodología asociada a la presencia de la otra.
  6. Describir las percepciones obtenidas con la mezcla o la integración de metodologías.

 

Los MM abren un campo de grandes posibilidades a la investigación en APS cuyos retos investigadores merecen una consideración especial que se ejemplarizan, con investigaciones concretas, en el apartado «Métodos mixtos» y en la versión electrónica.

 

Retos de la investigación cualitativa en Atención Primaria

 

Se presentan investigaciones realizadas para que sirvan de ejemplo de posibles líneas de investigación y de inspiración para la aplicación de este paradigma en el conocimiento de la realidad comunitaria y clínica española. Se han distribuido en aquellos apartados que al parecer de las autoras mejor engloban el campo de conocimiento de la investigación cualitativa: la voz de la vida representada por los principales actores de la APS: la población-los pacientes, los profesionales y los gestores y la interrelación entre ellos. Otro de los apartados lo constituyen los estudios evaluativos y, por último, los MM (pueden encontrarse más ejemplos de investigaciones en Amplicación de información).

 

Expectativas, vivencias, creencias, valores, actitudes y conductas de la población y los pacientes sobre la salud, la enfermedad, el enfermar y el morir; y los sistemas sanitarios

  • Thompson C, Cummins S, Brown T, Kyle R. Contrasting approaches to «doing» family meals: a qualitative study of how parents frame children’s food preferences. Crit Public Health. 2016;26:322-2. Investigación realizada en Reino Unido que, a través de fotoelicitación y entrevistas, estudia cómo manejan los progenitores las preferencias alimentarias de sus hijos a la hora de cocinar las comidas familiares.
  • Peinado-Gorlat P, Castro-Martínez FJ, Arriba-Marcos B, Melguizo-Jiménez M, Barrio-Cantalejo I. Roma Women’ Perspectives on End-of-Life Decisions. Bioeth Inq. 2015.2:687-98. Estudio exploratorio realizado en Andalucía que describe la opinión de las mujeres de etnia gitana sobre el final de la vida y la toma de decisiones en esta etapa.

 

Expectativas, vivencias, creencias, valores, actitudes y conductas de los profesionales sobre la salud, la enfermedad, el enfermar, el morir y los sistemas sanitarios. Qué piensan, hacen, esperan de la profesión y cómo se forman

  • Loeb DF, Bayliss EA, Candrian C, de Gruy FV, Binswanger IA. Primary care providers’ experiences caring for complex patients in primary care: a qualitative study. BMC Fam Pract. 2016;17:34. Estudio realizado en EE. UU. a través de entrevistas a profesionales de APS para conocer su experiencia en la atención a pacientes complejos, así como las barreras y facilitadores para darles cuidados efectivos.
  • Gené-Badia J, Gallo P, Caïs J, Sánchez E, Carrión C, Arroyo L, et al. El uso de guías de práctica clínica en atención primaria: entre el conocimiento tácito y los mecanismos de control. Gac Sanit. 2016.pii:S0213-9111(16)00007-8. Estudio realizado en Catalunya para identificar, mediante grupos de discusión con profesionales de APS, las barreras y facilitadores percibidos por ellos a la hora de implementar las recomendaciones de las guías de práctica clínica.

 

La relación profesional-paciente y entre profesionales. Qué prevén, qué hacen y qué esperan profesionales y pacientes

  • Heckemann B, Wolf A, Ali L, Sonntag SM, Ekman I. Discovering untapped relationship potential with patients in telehealth: a qualitative interview study. BMJ Open. 2016;6:e009750. Estudio holandés que, a través de grupos focales a profesionales que atienden a pacientes crónicos de forma telemática, explora la relación que se establece entre ellos y sus pacientes.
  • Ollé-Espluga L, Menéndez-Fuster M, Muntaner C, Benach J, Vergara-Duarte M, Vázquez ML. Safety representatives’ views on their interaction with workers in a context of unequal power relations: an exploratory qualitative study in Barcelona (Spain). Am J Ind Med. 2014;57:338-50. Investigación de salud ocupacional llevada a cabo a través de entrevistas semiestructuradas realizadas a agentes de seguridad laboral para analizar la interacción con los trabajadores y sus determinantes laborales de salud.

 

Las organizaciones, la gestión y los gestores de organizaciones sanitarias: calidad, evaluación, propuestas de mejora

  • Vargas I, Mogollón-Pérez AS, De Paepe P, Ferreira da Silva MR, Unger JP, Vázquez ML. Barriers to healthcare coordination in market-based and decentralized public health systems: a qualitative study in healthcare networks of Colombia and Brazil. Health Policy Plan. 2016: pii: czv126. El objetivo fue analizar la coordinación asistencial en los diferentes niveles de atención y los factores que influyen en ella, desde la perspectiva del personal de salud, en dos países con diferentes sistemas de salud: Colombia y Brasil. Se llevó a cabo mediante el estudio de caso de las redes de salud en cuatro municipios.
  • Pujol Ribera E, Gené Badia J, Sans Corrales M, Sampietro-Colom L, Pasarín Rua MI, Iglesias-Pérez B, et al. El producto de la atención primaria definido por los profesionales y usuarios. Gac Sanit. 2006;20:209-19. Estudio que utilizó técnicas grupales para definir los componentes del producto de la APS a partir de las opiniones de profesionales y usuarios, para establecer indicadores de evaluación.

 

Los estudios evaluativos de intervenciones, programas y servicios sanitarios

  • Greenhalgh T, Shaw S, Wherton J, Hughes G, Lynch J, A’Court C, et al. SCALS: a fourth-generation study of assisted living technologies in their organisational, social, political and policy context. BMJ Open. 2016; 15;6:e010208. Proyecto de evaluación etnográfica, basada en cuatro casos de estudios, acerca de la experiencia de vivir asistida con programas tecnológicos en personas con problemas sociales y de salud.
  • Danet A, Prieto Rodríguez MÁ, Gamboa Moreno E, Ochoa de Retana Garcia L, March Cerdà JC. La formación entre iguales para pacientes con diabetes mellitus 2. Una evaluación cuantitativa y cualitativa en el País Vasco y Andalucía. Aten Primaria. 2016. Diseño mixto (cuestionarios de salud percibida y análisis de grupos focales con pacientes y pacientes-formadores) de evaluación pre/post de programas de formación para pacientes diabéticos.

 

Métodos mixtos

 

  • Spaetgens B, Pustjens T, Scheepers LE, Janssens HJ, Van der Linden S, Boonen A. Knowledge, illness perceptions and stated clinical practice behaviour in management of gout: a mixed methods study in general practice. Clin Rheumatol. 2016. MM de tipo convergente realizado en los Países Bajos para conocer los conocimientos y prácticas de los médicos de APS en relación con la gota. Se combinaron los resultados obtenidos del Gout Knowledge Questionnaire, el Brief Illness Perceptions Questionnaire y de las entrevistas estructuradas que exploraban en profundidad conocimientos, percepciones y prácticas en el manejo de la gota.
  • Sanz-Barbero B, Otero-García L, Blasco-Hernández T, San Sebastián M. Factors associated with the utilization of primary care emergency centers in a Spanish region with high population dispersion: a mixed-methods study. BMC Health Serv Res. 2014;3:368-70. Realizado en la comunidad de Castilla y León (España) para analizar la variabilidad en el uso de los centros de urgencias de AP rurales y la relación entre disponibilidad y utilización. Se realizó un MM de tipo secuencial explicativo en el que se analizaron tres bases de datos (encuesta de salud, guía regional de planificación en salud y censo municipal), y posteriormente la fase cualitativa informó en profundidad sobre los hallazgos cuantitativos mediante entrevistas a profesionales.

 

Es esencial ampliar los espacios formativos de los profesionales de la salud en investigación cualitativa, tanto en la formación de pregrado como en la de posgrado, para que las mejoras en sus competencias se transfieran a su práctica investigadora y se traduzcan en un mayor número de estudios cualitativos de calidad.

 

Resumen

 

La investigación cualitativa es un paradigma que prioriza el conocimiento en profundidad y se acerca al estudio de la realidad desde una perspectiva holística. Acepta la subjetividad como algo que ayuda a entender dicha realidad. Sus señas de identidad son la flexibilidad, la circularidad del proceso investigador y la reflexividad del equipo investigador.

 

La AP está a caballo entre la lógica de la enfermedad y la del enfermar. Este manejo entre dos voces, junto con la incertidumbre, le confiere una elevada complejidad y necesita del pluralismo metodológico en las prácticas, en la enseñanza y en la investigación.

 

El paradigma cualitativo puede ser utilizado para generar conocimiento propio o para complementar el obtenido con investigaciones cuantitativas. Los métodos mixtos combinan e integran los hallazgos cuantitativos y cualitativos en una única investigación.

 

Es esencial el aumento de los estudios cualitativos de calidad y para ello es imprescindible ampliar los espacios formativos de los profesionales de AP y mejorar sus competencias en esta metodología.

 

Lecturas recomendadas

Denzin NK, Lincoln YS, editores. The Sage Handbook of Qualitative Research. 4.a ed. Thousand Oaks, CA: Sage; 2011.

Libro clásico de consulta que todos los investigadores que trabajan con este paradigma deberían tener. Recoge las diferentes tradiciones y enfoques que están presentes en la investigación cualitativa.

Berenguera A, Fernández de Sanmamed Santos MJ, Pons Vigués M, Pujol Ribera E, Rodríguez D, Saura S. Escuchar, observar y comprender. Recuperando la narrativa en las ciencias de la salud. Aportaciones de la investigación cualitativa. [Internet]. Barcelona: Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària Jordi Gol (IDIAP J. GOL), 2014. Disponible en: http://www.idiapjgol.org/index.php?option=com_content&view=article&id=712%3Aregistre-i-solicitud-document-recerca-qualitativa&catid=57%3Apublicacions-idiap&Itemid=140&lang=es

Libro elaborado con fines didácticos para enseñar a profesionales de la salud qué es la investigación cualitativa y cómo llevarla a la práctica.

Greenhalgh T. Uncertainty and Clinical Method. Clinical Uncertainty in Primary Care: The Challenge of Collaborative Engagement. En: Sommers LS, Launer J (eds.). New York: Springer Science+Business Media; 2013.

Revisión y visión teórica y filosófica de la complejidad y la incertidumbre en AP, introduciendo en esta visión la irrupción de lo que la autora llama «la tercera voz», la tecnología [la primera es la voz de la medicina (diseases) y la segunda, la voz de la vida (illnesses)].

 

Bibliografía

  1. Greenhalgh T. Uncertainty and Clinical Method. Clinical Uncertainty in Primary Care: The Challenge of Collaborative Engagement. En: Sommers LS, Launer J (eds.). New York: Springer Science+Business Media; 2013.
  2. Gérvas J, Pérez Fernández M. Aventuras y desventuras de los navegantes solitarios en el Mar de la Incertidumbre. Aten Primaria. [Internet]. 2005;35:95-8. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-aventuras-desventuras-los-navegantes-solitarios-13071916
  3. Calvo Rico R. El error en carne viva, el paciente cero. AMF. 2015; 11:492-3.
  4. Kroenke K. A practical and evidence-based approach to common symptoms. Ann Intern Med. 2014:161:579-86.
  5. Greenhalgh T, Annandale E, Ashcroft R, Barlow J, Black N, Bleakley A, et al. An open letter to de BMJ editor son qualitative research. BMJ. 2016;352:i563.
  6. Gabbay J, Le May A. Evidence based guidelines or collectively constructed «mindlines»? Ethnographic study of knowledge management in primary care. BMJ. [Internet]. 2004,329:1013-7. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC524553/pdf/bmj32901013.pdf
  7. Calderón C, Fernández de Sanmamed MJ. Investigación Cualitativa en Atención Primaria. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. 7.ª ed. Barcelona: Elsevier España S.L.; 2014.
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