Lesiones blancas de la mucosa oral

Puntos clave

• Las lesiones de la mucosa oral son muy diversas y con grandes diferencias pronósticas.
• La candidiasis es una infección fúngica que tiene diversas presentaciones en la mucosa oral, con dos formas blancas: candidiasis pseudomembranosa y candidiasis hiperplásica crónica.
• La leucoplasia se define como una lesión predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede ser caracterizada como ninguna otra lesión definible.
• La leucoplasia es la lesión de la mucosa oral premaligna más frecuente.

Presentación del caso

Figura 1. Lesiones de la paciente en la mucosa yugal bilateral

Fuente: imágenes tomadas de la paciente bajo su consentimiento.

Mujer, de 50 años de edad, fumadora, que acude a la consulta del centro de salud, en septiembre de 2018, por unas lesiones blancas sobre base eritematosa en la mucosa yugal bilateral (figura 1). De 2 meses de evolución, las lesiones son dolorosas, de tipo urente. No se desprenden con el raspado. Resto de la cavidad bucal sin hallazgos. Realizó enjuagues con nistatina al inicio del cuadro, sin respuesta.

La última toma de antibiótico la realizó hace 7 meses debido al tratamiento erradicador frente a Helicobacter pylori. Se trata de una paciente con antecedentes personales de urticaria crónica, con brotes anuales registrados desde 2014. Infección por el virus del papiloma humano (VPH) detectada en 2015, con realización de conización en mayo de 2018. Fenómeno de Raynaud. Además, tiene antecedentes familiares de lupus eritematoso sistémico (LES) en dos hermanos, estando ella en seguimiento por Medicina Interna al presentar anticuerpos antiRo y antiLa, así como factor reumatoide, positivos en analíticas.

Proceso diagnóstico

En el diagnóstico diferencial inicial de lesión blanca oral, se planteó como posibilidad diagnóstica dada la clínica urente, la candidiasis oral. Sin embargo, las lesiones no se desprendían al raspado, y por ello, se plantearon otras hipótesis. Se trata de una paciente fumadora que ha padecido VPH, factores de riesgo para el desarrollo de leucoplasia. Además, la localización en la zona posterior de la mucosa yugal, bilateral y simétrica, es típica de las lesiones por liquen plano. Sin embargo, no presentaba las estrías de Wickham, características de dicha patología. También típicamente bilaterales son las lesiones del leucoedema, patología que, sin embargo, es asintomática. Finalmente, y como otra posibilidad diagnóstica dados los antecedentes familiares y su estudio de anticuerpos positivos de años de evolución, se planteó el LES. Pero las lesiones de la mucosa oral por LES se suelen acompañar de lesiones dérmicas, que la paciente no presentaba.

Nos planteamos como diagnósticos más probables la candidiasis oral y la leucoplasia.

Breve revisión

Las lesiones de la mucosa oral son muy diversas y con grandes diferencias pronósticas, lo que les proporciona especial interés, siendo de gran relevancia su conocimiento para el médico de familia. Inicialmente, una clasificación basada en la inspección de estas lesiones facilita una primera orientación diagnóstica, a partir de la cual se puede realizar una anamnesis dirigida detallada. En este caso, nos centraremos en las lesiones blancas de la mucosa oral, clasificadas en la tabla 1.

Gránulos de Fordyce. Pápulas blanquecino-amarillentas, bilaterales, de 1-2 mm de diámetro, que corresponden a glándulas sebáceas ectópicas sin folículo piloso asociado. Se localizan en la mucosa yugal y los labios^1,2.

Leucoedema. Velamiento grisáceo de la mucosa yugal, bilateral y simétrico; que corresponde a la acumulación de líquido en las células epiteliales^1,3.

Morsicatio buccarum. Hiperqueratosis típicamente en línea en la mucosa yugal, bilateral, provocada por el mordisqueo de la mucosa^1,3.

Estomatitis por nicotina. Pápulas sobre fondo de aspecto áspero, blanco, de localización habitualmente en el paladar duro o la mucosa yugal. Desaparecen con el cese del hábito tabáquico^1,3.

Manchas de Koplik. Pequeñas pápulas, blanquecinas, agrupadas en pseudoplacas en la mucosa yugal, en el contexto de una infección por sarampión. Se consideran cuasi patognomónicas^1,3.

Candidiasis oral. Infección fúngica que muestra diversas formas de presentación en la mucosa oral. Asociada a tratamiento con antibióticos o corticoides, así como a situaciones de inmunosupresión; se manifiesta como sequedad bucal, dolor o sensación urente. Hay dos formas de presentación con lesiones blancas: a) candidiasis pseudomembranosa (Muguet), placas grumosas blancas que se desprenden fácilmente con el rascado, localizadas en varios puntos de la boca, y b) candidiasis hiperplásica crónica, se confunde en la inspección con la leucoplasia, tratándose de una placa hiperplásica blanca en la mucosa yugal^1,3.

Liquen plano oral. En la mucosa oral también se presenta de diversas formas, siendo la más común la forma blanca, reticular. Lesión bilateral y simétrica, en la que aparecen líneas blanquecinas en forma de empedrado en la mucosa yugal (estrías de Wickham). Asintomática^1,3.

Lupus eritematoso sistémico. Áreas leucoplásicas anulares, combinadas con zonas eritematosas y úlceras. Más frecuentes en el lupus discoide, se suelen asociar con lesiones cutáneas^1,3.

Nevus blanco esponjoso y disqueratosis intraepitelial benigna hereditaria. Trastornos autosómicos dominantes de aparición en la infancia. Placas blancas queratósicas en la mucosa yugal bilateral⁴.

Leucoplasia. Lesión premaligna más frecuente (afecta al 3 % de los adultos de raza blanca)², aunque su potencial malignizante es bajo. Se trata de una placa blanca en la mucosa bucal, que no se desprende al raspado, y que no puede clasificarse clínica ni microscópicamente como otra patología. El factor predisponente más importante es el consumo de tabaco, seguido del alcohol y de la infección por VPH. La sintomatología es anodina (sensación de tirantez, escozor). Solo en caso de persistir las lesiones tras eliminar los posibles factores etiológicos, se debe realizar una biopsia para establecer el diagnóstico histopatológico^1,3.

Queilitis actínica. Se trata de un área pálida, atrófica, con bordes mal definidos, localizada en el labio. Se relaciona con la exposición solar^1,3.

Decisiones terapéuticas

Como se ha comentado anteriormente, tras la anamnesis dirigida para establecer el diagnóstico diferencial de lesiones blancas de la mucosa oral, las hipótesis más fuertes eran: la candidiasis oral, dado el dolor urente, y la leucoplasia, definida como una lesión predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede ser caracterizada como ninguna otra lesión definible.

Se decidió inicialmente el tratamiento dirigido a la candidiasis con un antimicótico oral, relegando la solicitud de biopsia para una segunda cita si el tratamiento no fuera efectivo.

El tratamiento oral con fluconazol, 100 mg cada 24 horas durante 5 días, mejoró la clínica hasta la desaparición de las lesiones.

Lecturas recomendadas

Para saber más sobre lesiones orales de la mucosa oral en su conjunto, sin centrarse en las lesiones blancas, recomendamos las siguientes lecturas:

• Lodi G. Oral lesions. [Internet.] In UpToDate, Corona RM. (Ed). 2018 [actualizado el 28 de septiembre de 2018; citado el 16 de octubre de 2018]. Disponible en: www.uptodate.com
• González S, García F, Cebrián JL. Lesiones de la mucosa oral. Protocolos clínicos de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial [Internet]. 2017 [citado el 16 de octubre de 2018]; pp. 61-88. Disponible en: http://www.secom.org/area-profesional/protocolos-clinicos-de-la-secom/

Bibliografía

1. González S, García F, Cebrián JL. Lesiones de la mucosa oral. Protocolos clínicos de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial [Internet]. 2017 [citado el 16 de octubre de 2018]; pp. 61-88. Disponible en: http://www.secom.org/area-profesional/protocolos-clinicos-de-la-secom/
2. Barcala FG, Robles CC. Lesiones en la cavidad oral. AMF. 2015;11(1):4-13.
3. Bordas J, Flores MA, García M, Ródenas I, Martínez C. Patología bucal. En: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Tratado de Geriatría para residentes. Madrid: 2007. pp. 531-538.
4. Mezquida-Fernández C, García-De Marcos JA, Arroyo-Rodríguez S, Poblet E. Nevus esponjoso blanco. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac. 2014; 36(3):141-143.