Introducción
Los sistemas sanitarios reflejan la historia, la cultura, el contexto profesional y político-administrativo y los valores de las sociedades en las que se desarrollan. La actual sanidad pública española, el Sistema Nacional de Salud (SNS), es el resultado de una larga evolución histórica que va desde el Proyecto de Seguros Sociales de la República hasta la actualidad. Su historia más inmediata comienza con la puesta en marcha del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) en la Dictadura tras la Guerra Civil, continúa luego con el crecimiento a partir de los años 60 de la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social (ASSS) y, finalmente, tras la Constitución Española de 1978 y la Ley General de Sanidad de 1986 que crea el concepto de SNS, este se desarrolla y consolida como la sanidad pública de la democracia.
Es importante conocer la historia del sistema sanitario porque la evolución de las instituciones deja rastros culturales y organizativos que contienen claves críticas para entender tanto su presente como las dinámicas de fondo que afectan al futuro. Como escribe Marc Bloch «La incomprensión del presente nace fatalmente de la ignorancia del pasado... Vano es empeñarse en comprender el pasado si no se sabe algo del presente»1. De ahí el interés por conocer de dónde viene nuestro sistema sanitario y el porqué de sus características específicas.
El objetivo de este trabajo es describir los hitos más relevantes de la evolución que ha configurado el SNS español actual, aportando claves para conocer su historia y entender algunas características de su organización, funcionamiento, fortalezas y problemas. Para ello, en primer lugar se realiza un recorrido histórico secuencial por las etapas que marcan su evolución, describiendo brevemente los hitos más destacados de este largo proceso. En segundo lugar, en un breve comentario sobre el SNS en la actualidad, se explica lo que tiene de «incompleto» y cuáles son sus principales retos, recomendando implementar las propuestas de la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica (CRSE) que aprobó el Congreso en plena crisis de la COVID-19, tanto por su potencial para mejorar y reforzar el SNS preparándolo para crisis futuras, como por el gran consenso político que concitaron estas propuestas.
Recorrido histórico de la evolución hacia el Sistema Nacional de Salud Español
Desde una perspectiva histórica global, el actual sistema sanitario español es el resultado de la evolución de más de 60 años, los que van desde su antecedente más inmediato, que fue la creación, en 1942, del Seguro Obligatorio de Enfermedad, hasta la culminación de las transferencias del INSALUD a todas las comunidades autónomas (CC. AA.) el 1 de enero de 2002. De este largo período, 36 años transcurrieron durante la Dictadura (1942-1978) y 24 en situación de normalidad democrática.
En la tabla 1 se distinguen siete períodos en la larga evolución del SNS español; es una clasificación que responde a una lógica muy defendible aunque, como todo ejercicio de este tipo, sea susceptible de críticas y alternativas. A continuación se recorren y comentan los hitos sanitarios más importantes de cada una de estas etapas.
II República, propuesta de Ley de Seguro Obligatorio de Enfermedad (1931-1936)
Uno de los objetivos políticos más importantes de la República era la construcción de un sistema de Seguros Sociales, que incluyera un Seguro de Enfermedad2. En 1932, el ministro de Trabajo Largo Caballero encargó al Instituto Nacional de Previsión (INP) un proyecto que fue aprobado por los órganos del Instituto en septiembre de 1935. Desgraciadamente, la sublevación militar y la posterior Guerra Civil cortaron de raíz su viabilidad. No obstante, el trabajo de la Comisión Asesora Nacional3 del INP que elaboró el proyecto en la República no fue en vano, pues, terminada la Guerra Civil, parte de sus propuestas fueron utilizadas para la creación del Seguro Obligatorio de Enfermedad.
Del Seguro Obligatorio de Enfermedad a la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social: la etapa de los ambulatorios (1942-1963)
El Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) fue creado en la inmediata posguerra para los trabajadores de menores ingresos y sus familias («productores económicamente débiles», en el lenguaje de la época), aprovechando en gran medida el proyecto del INP de la República. Aunque inicialmente fue organizado siguiendo la pauta de los seguros de enfermedad de tradición bismarckianaa, contratando externamente los servicios médicos, poco después empezó a desarrollar su propia red de consultorios y ambulatorios.
De este comienzo datan algunas características más duraderas y específicas de la sanidad española, entre otras: 1) la cartilla de la Seguridad Social, que distingue entre «titular» y «beneficiario»; 2) la asignación de un número de cartillas a cada médico (cupo); 3) la existencia de niveles asistenciales: un primer nivel, de acceso directo al médico general, pediatra, obstetra y enfermero/a o practicanteb, y un segundo nivel de especialistas de ambulatorio, al que el paciente solo podía acudir por referencia del médico del primer nivel; 4) el papel del médico general como puerta de entrada a los especialistas; 5) el sistema de pago cartillativo (por cupos de cartillas) a los médicos, todos ellos con dedicación a tiempo parcial; 6) la existencia de «empresas colaboradoras» de la Seguridad Social, que hasta hace años ofrecían ellas mismas atención sanitaria para sus trabajadores y familias, a cambio de descuentos en las cuotas.
El modelo de asistencia ambulatoria del SOE puesto en marcha en esta etapa pervivió legalmente hasta la reforma del RD 137/1984 «sobre estructuras básicas de salud» que creó el modelo de la nueva Atención Primaria. Por su parte, la cartilla de la Seguridad Social, que incluía al titular y a su familia directa (beneficiarios) no empezó a ser sustituida en la asistencia sanitaria por la Tarjeta Individual Sanitaria (TIS) hasta 1988 en el País Vasco y tiempo después en el resto de España.
Expansión de la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social: la etapa de los hospitales (1963-1975)
Durante este período España dejó atrás la larga depresión de la posguerra y experimentó un gran crecimiento económico que permitió el desarrollo del sistema de Seguridad Social (Ley de Bases de la Seguridad Social, 1963) y una gran expansión de su rama de Asistencia Sanitaria (la ASSS). Esta expansión respondió a dos impulsos incrementales que se reforzaron mutuamente: 1) en primer lugar, al aumento de la cobertura poblacional generado por el crecimiento de la economía y de la población afiliada y protegida que pasó del 50% de la población española en 1964, al 81,41% en 19754, y 2) a la creación de una moderna red de hospitales propios (42.000 camas nuevas de 1965 a 1979), que dio a la ASSS el liderazgo tecnológico de la sanidad española y una indiscutible hegemonía sanitaria nacional. Esta fue la etapa de desarrollo de la red de hospitales de la Seguridad Social, organizados en «Residencias» o «Ciudades Sanitarias» según su tamaño y complejidad para evitar el descrédito que en la mentalidad popular tenía entonces el hospital público.
La nueva red hospitalaria contribuyó decisivamente a prestigiar la cobertura sanitaria de la Seguridad Social entre las capas medias de la sociedad, hasta entonces escasamente atraídas por el «Seguro». A partir de 1972 los titulados superiores (universitarios e ingenieros) pudieron tener cobertura de la ASSS, de la que hasta entonces estaban excluidos. La exclusión de la ASSS durante casi 30 años de las personas con más alto nivel educativo, junto con el paternalismo autoritario de la dictadura, ofrece claves sobre la escasa cultura de servicio de la ASSS y algunos de los rasgos de esta que perviven en la actualidad.
El desarrollo de la red hospitalaria de la Seguridad Social con sus necesidades de especialistas dio lugar a la creación, al margen de la universidad, del sistema MIR (Médico Interno Residente), una idea importada de los EE. UU. que ha sido decisiva para dotar a España de una medicina de alto nivel científico. Por otro lado, la Seguridad Social dotó a sus nuevos hospitales de una organización moderna, con servicios clínicos jerarquizados por especialidades, en claro contraste con los hospitales clínicos de entonces.
La gobernanza de hospitales y ambulatorios (su dirección) estaba encomendada al cuerpo de funcionarios Médicos Inspectores de la Seguridad Social y a las Juntas de Gobierno existentes en cada instituciónc, sistema que perduró hasta el RD 521/1987. La Seguridad Social creó un marco contractual especial (estatutario) para el personal al servicio de sus Instituciones Sanitarias, estableciendo tres estatutos diferentes según categorías5: el Estatuto jurídico del personal médico, el Estatuto de personal auxiliar sanitario titulado y auxiliar de clínica y el Estatuto de personal no sanitario. Estos estatutos no fueron derogados hasta la Ley 55/2003 del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud.
Constitución, Ley General de Sanidad y desarrollo del Sistema Nacional de Salud (1975-2002)
Este período abarca los gobiernos de la UCD (1976-1982), PSOE (1982-1996) y del PP (1996-2004). El fin de la Dictadura a partir de 1975 y la aprobación, en diciembre de 1978, de la Constitución española (CE) tuvieron repercusiones de gran calado en el sistema sanitario. Durante la Transición (convencionalmente 1975-1982) se llevaron a cabo reformas muy importantes, entre las que destacan: 1) la creación del Ministerio de Sanidad en 1977; 2) los Pactos de la Moncloa que en 1978 facilitaron la transformación del INP en cuatro institutos especializados para la gestión de la Seguridad Social: TGSS (tesorería), INSS (pensiones), INSERSO (servicios sociales) e INSALUD (Instituto Nacional de la Salud) cuya gestión sería transferida progresivamente a las CC. AA.; 3) la creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) en 1978, cuya primera promoción de residentes entró en el sistema MIR en mayo de 1979.
El hecho clave de este período fue la aprobación de la CE que reconoce el «derecho a la protección de la salud» (art. 43.1) y manda a los poderes públicos «organizar y tutelar la salud a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios» (art. 43.2) y mantener «un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos» (art. 41). Además, la creación de las CC. AA. y el reparto de competencias entre estas y el Gobierno central dará lugar a la reforma estructural más importante de la sanidad española, su descentralización a las CC. AA.
A partir de la aprobación de la CE, entre los hitos sanitarios relevantes de este período cabe citar:
- El inicio del proceso de transferencias del INSALUD a las CC. AA. En este período se realizaron las transferencias del INSALUD a Cataluña (1981), Andalucía (1984), País Vasco y Comunidad Valenciana (1987), Navarra y Galicia (1990) y Canarias (1994); las transferencias se acordaron en negociaciones bilaterales entre cada comunidad y el Gobierno central y sin responder a un plan inicial. Para coordinar el conjunto de la sanidad española descentralizada, a partir de la LGS se creó, en 1987, el Consejo Interterritorial del SNS6, compuesto entonces a partes iguales por representantes del Gobierno central y de las CC. AA.
- Reformas de los ambulatorios y nuevo modelo de Atención Primaria. El RD 137/19847 creó el actual modelo de Atención Primaria y dio comienzo a la reforma de la asistencia ambulatoria de la Seguridad Social, notablemente degradada. El nuevo modelo implicó la construcción de miles de centros de salud, la formación de Equipos de Atención Primaria con médicos trabajando a tiempo completo. Fue una reforma de gran trascendencia que aportó una gran mejora de la calidad de la atención en el primer nivel asistencial. Esta reforma es inseparable de la creación de la especialidad de MFyC pues, en gran medida, fueron sus primeras promociones de especialistas las que impulsaron la nueva Atención Primaria (AP) y crearon su cuerpo de doctrina8, dado que el viejo sistema desprofesionalizado y con dedicación a tiempo parcial no era una opción para ellos.
La reforma de los ambulatorios fue acompañada de otras reformas que mejoraron notablemente la atención sanitaria a la población, entre ellas hay que destacar: 1) la implantación de un sistema de cita previa en los centros de saludd; 2) la creación de la Tarjeta Individual Sanitaria (TIS)9 en sustitución de la cartilla familiar de la Seguridad Social, personalizando la relación con la organización sanitaria, permitiendo la elección individual de médico de familia —cuyo nombre figura en el anverso de la TIS— y posibilitando un componente capitativo a la retribución de los médicos; y 4) la creación del Programa de Atención Dental Infantil (PADI)10 para niños de 6 a 16 años. Estas tres reformas fueron iniciadas en Osakidetza/Servicio Vasco de Salud poco después de asumir la transferencia del INSALUD, y posteriormente se extendieron al INSALUD y a otras CC. AA. - Aprobación de la Ley General de Sanidad (LGS, 1986). (Figura 1. Esta ley creó Sistema Nacional de Salud (SNS), definido como «el conjunto de los Servicios de Salud de la Administración del Estado y de los Servicios de Salud de las CC. AA.» (art. 44.2), le dio orientación claramente universalista, reforzó el nuevo modelo de Atención Primaria creado en 1984, estableció la organización territorial y político-administrativa del SNS y marcó el horizonte de integración de todas las redes y recursos sanitarios públicos en los Servicios Autonómicos de Salud.
Al final de la Dictadura, a pesar de sus limitaciones y problemas, sobre todo en la atención ambulatoria, el INSALUD, por su gran cobertura poblacional (superior al 80%), su capilaridad en todo el territorio nacional y su carácter integradoe, ofrecía una excelente base para la construcción de un sistema tipo Servicio Nacional de Salud (modelo Beveridgef) tomando como referente el NHS británico que entonces gozaba de un gran prestigio internacional. Las reticencias de los grupos nacionalistas del Congreso a las implicaciones de la expresión Servicio Nacional de Salud encontró un punto de consenso en la denominación de Sistema Nacional de Salud. La LGS de 1986 tuvo que hacer frente a no pocas contradicciones y conflictos11, tanto internos como sobre todo externos, entre estos a una dura oposición por parte del partido Alianza Popular (Partido Popular desde 1989) y de la organización médica colegial de entonces. - Cambios en la gobernanza de los hospitales, introducción de gerentes. Como se ha visto, la dirección de los hospitales y ambulatorios correspondía por norma a un médico inspector funcionario de carrera de la Seguridad Social que respondía ante una Junta de Gobierno; el RD 521/87 modificó esta situación introduciendo la figura del gerente como órgano superior de gestión de hospitales y Áreas de Atención Primaria, con tres direcciones (médica, enfermería y gestión-servicios generales). Esta nueva estructura gerencial estuvo inspirada en el Informe Griffiths12 del NHS británico, pero al no importar el Consejo de Administración (Board) y suprimir las Juntas de Gobierno en lugar de reformarlas, no mejoró la rendición de cuentas pero incrementó la discrecionalidad para el nombramiento de gerentes, creándose el sistema de gobernanza que pervive en la actualidad pese a las críticas recibidas13.
- Universalización de la cobertura poblacional del SNS. A partir del primer gobierno socialista en 1982 el incremento de la cobertura sanitaria con el objetivo de su universalización recibió un gran impulso por una doble vía: 1) inclusión de todos colectivos relacionados con la afiliación a la Seguridad Social, explotando todas las posibilidades del modelo profesionalista-laboral; 2) abriendo la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos, con la consiguiente supresión de la Beneficencia sanitaria, creada a mediados del siglo xix. Esta medida, inicialmente puesta en marcha en 1988 por el Gobierno Vasco14, fue acordada con el Gobierno central que la tomó como piloto y la generalizó un año más tarde a toda España en el RD 1088/89.
- Financiación por impuestos del SNS. El RD 1088/89 llevó aparejada la modificación en las fuentes de financiación de la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social a partir de 198915 pasando desde entonces a ser mayoritariamente financiada por impuestos a través de una transferencia finalista de los Presupuestos Generales del Estado a la Tesorería de la Seguridad Social, en lugar de cuotas de la Seguridad Social.
Un SNS descentralizado a todas las comunidades autónomas (2002-2009)
El 1 de enero de 2002 se hizo efectiva la transferencia del INSALUD a las 10 CC. AA. que aún no la habían recibido: Asturias, Cantabria, Aragón, Baleares, Murcia, Extremadura, Castilla y León, La Rioja y Castilla-La Mancha y Madrid. Esta macrotransferencia final marca claramente una nueva etapa del SNS en la que toda la gestión de la sanidad española está descentralizada en las CC. AA. Previamente, el Gobierno Aznar aprobó (PP 1996-2004) la Ley 21/2001, que puso en marcha un nuevo Sistema de Financiación Autonómica16 por el cual desaparecía la financiación finalista central que el Gobierno enviaba a las CC. AA. con INSALUD transferido, recibiendo en adelante cada comunidad un bloque de financiación indiferenciada cuya asignación a sanidad u a otros sectores corresponde a los parlamentos autonómicos y a sus gobiernos.
Durante esta etapa se aprobaron cuatro leyes sanitarias de gran importancia17:
- Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del SNS, aprobada 2 años después de finalizadas las últimas transferencias, nació para ordenar y coordinar un sistema ya plenamente descentralizado; entre otros puntos reformó la composición del Consejo Interterritorial del SNS que quedó formado por el Ministerio de Sanidad y los consejeros de las CC. AA.g
- Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
- Ley 44/2003, de ordenación de las profesiones sanitarias.
- Ley 55/2003, del Estatuto Marco del personal del SNS, cumpliendo con 17 años de retraso el mandato del artículo 84 de la LGS que obligaba al Gobierno a promulgar un Estatuto Marco y desarrollar los estatutos de los diferentes estamentos, punto este que sigue pendiente de ser cumplido.
El SNS en la crisis económica y la poscrisis (2009-2020)
La gran crisis económica, convencionalmente acotada a los años 2008-2014, tuvo un gran impacto negativo en el SNS. La crisis tuvo lugar en los últimos años del Gobierno Zapatero (PSOE 2004-2011) y los primeros del Gobierno Rajoy (PP 2011-2018) en los que se produjo un recorte del 6% del gasto sanitario (-9.022 millones de euros), mayor que la reducción del PIB. Para hacer frente a la crisis, el Gobierno promulgó el RDL 16/2012 que incluyó medidas muy controvertidas, entre ellas un retroceso en la regulación de la cobertura sanitaria que incluía también la exclusión de los emigrantes sin papeles incluso a los empadronados, la extensión del copago farmacéutico a los pensionistas, la modificación de la cartera de servicios, etc. Los recortes y las medidas tomadas afectaron muy negativamente a la inversión sanitaria, pero especialmente a la política de personal. Hasta 2018 no se recuperó el nivel de gasto sanitario público de 2009 en euros corrientes.
Crisis y poscrisis de la pandemia de COVID-19 (2020-en adelante)
En marzo de 2020, cuando apenas empezaba a recuperarse el SNS de la crisis económica, irrumpió la gran crisis sanitaria de la pandemia de COVID-19. La pandemia fue una dura prueba de estrés para el SNS porque, además de crisis sanitaria, tuvo lugar una gran crisis social y económica. La pandemia mostró las fortalezas del SNS pero también sus debilidades. A pesar de las grandes dificultades iniciales y de algunos fallos, la respuesta sanitaria a la pandemia fue globalmente muy positiva, poniendo de manifiesto que la salud pública y el sistema sanitario son elementos críticos de la seguridad nacional, no solo la seguridad personal ante la enfermedad. La pandemia alteró profundamente el funcionamiento del sistema sanitario causando una gran caída de la actividad no-COVID y dando lugar a una gran acumulación de pacientes en listas de espera y agudizando la crisis larvada que venía sufriendo el SNS.
El impacto sanitario, social y económico de la crisis COVID-19 llevó a la creación de la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica (CRSE)18 en el Congreso de los Diputados. Las recomendaciones19 del Grupo de Trabajo de Sanidad y Salud Pública de la CRSE fueron aprobadas en el Pleno con un nivel excepcional de consenso y constituyen una guía imprescindible para fortalecer el SNS y prepararlo para futuras pandemias.
El sistema nacional de salud, perspectiva actual
El SNS es uno de los grandes logros y motivo de orgullo cívico de la España actual. Con todos sus defectos y problemas, está entre los mejores sistemas del mundo por mortalidad sanitariamente tratable20. No hay escala para medir la contribución a la salud y bienestar individual y colectivo de una sanidad pública con cobertura de toda la población, que proporciona seguridad ante la enfermedad y accidentes en todo el territorio todas las horas del día y todos los días del año, con acceso razonablemente equitativo a casi todo lo que la medicina moderna puede ofrecer, incluida una buena medicina de familia. Además, el SNS es piedra angular de la cohesión social del país por su gran aportación a la solidaridad colectiva y a la redistribución de la riqueza. Por todo ello, la sanidad pública goza de un gran apoyo popular y es, sin duda, el servicio público mejor valorado por la ciudadanía.
Las características generales del SNS sitúan a España entre los países con un buen sistema sanitario, con un modelo muy similar al de los países nórdicos, el Reino Unido y otros. Estas características positivas son: cobertura universal de facto de toda la población, financiación por impuestos con un bajo coste comparado (menos del 7% del PIB), producción mayoritariamente pública integrada de servicios basada en la Atención Primaria, organización territorial-poblacional de los recursos, amplio catálogo de prestaciones médico-quirúrgicas (aunque con escasa cobertura dental y de media-larga estancia) y el acceso gratuito a los servicios con copagos únicamente en farmacia y ortoprótesis. Por todo ello, desde una perspectiva internacional comparada, la sanidad pública española se encuadra desde los años 90 entre los sistemas sanitarios tipo Servicio Nacional de Salud o modelo Beveridge.
Como hemos visto, la Constitución de 1978 y posteriormente la Ley General de Sanidad en 1986, marcaron el inicio de la transformación de la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social hacia un sistema universal. Una de las características llamativas de la evolución histórica de la sanidad española desde el Seguro Obligatorio de Enfermedad hasta la actualidad es que casi todos sus cambios y reformas han sido incrementales, con procesos de cambio muy dilatados en el tiempo y en los que lo nuevo ha continuado existiendo superpuesto a lo viejo.
El largo avance evolutivo hacia el SNS actual no ha sido un proceso lineal y por ello, contrariamente al NHS británico, su creación no tiene un aniversario que celebrar. Sus orígenes en el Seguro Obligatorio de Enfermedad de la posguerra no pudieron ser más pobres y carentes de horizonte; recuérdese el pecado original de ir destinado a trabajadores con bajo nivel de ingresos y la tardía inclusión de titulados universitarios en 1972. Solo tras la LGS de 1986 tuvo la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social un horizonte ambicioso de universalidad, pero aún hoy sigue siendo un sistema nacional de salud incompleto porque su cobertura poblacional sigue sin ser un derecho cívico, ligado a la condición de ciudadanía o residencia e igual para todos, como nos recuerda la pervivencia de seguridad social especial para funcionarios (MUFACE, MUGEJU e ISFAS), que en 2021 cubría a 2.162.688 personas entre titulares y beneficiariosh. La cobertura sanitaria, el derecho a ella y su equidad son los aspectos cruciales que define la naturaleza de un sistema sanitario y que en el SNS sigue sin estar bien resuelta. A pesar de este y otros problemas no menores, desde la perspectiva de 2023 hay que constatar el acierto de la orientación que la LGS dio al SNS y el indudable éxito que ha supuesto su trayectoria en las últimas décadas.
La historia global de éxito del SNS no excluye la existencia de tensiones y problemas cuya importancia no puede ser infravalorada. Muchos de ellos son comunes a todos los sistemas sanitarios de los países desarrollados, relacionados con el envejecimiento de la población, la atención a los pacientes crónicos, la incorporación de las innovaciones biomédicas, etc. Otros, por el contrario, son específicos del sistema sanitario español, relacionados con las peculiaridades del entorno político, profesional y administrativo en el que este se ha desarrollado, con su cultura interna, y con el marco organizativo y de gestión en el que se desenvuelve (incardinación indiferenciada en una administración pública poco ejemplar, gobernanza muy mejorable en sus fórmulas organizativas, régimen de personal y económico inadecuado, etc.). La mayoría de estos problemas son antiguos y vienen de atrás.
Como se ha dicho anteriormente, la pandemia de la COVID-19 ha mostrado la gran fortaleza del SNS pero también ha hecho patentes sus problemas. Las propuestas de la Comisión para la Reconstrucción Social y Económica del Congreso, aprobadas en Pleno en julio de 2020 con un gran consenso (265 diputados) es lo más próximo que puede darse en España a un gran acuerdo sanitario. El texto aprobado18 contiene medidas con un gran potencial para mejorar el SNS, especialmente en cuatro de sus nudos gordianos críticos:
- Su gobernanza a todos los niveles, del conjunto del sistema a escala nacional, de los Servicios Autonómicos de Salud y de los centros y organizaciones (hospitales, áreas de salud, etc.).
- La regulación del personal al servicio del SNS, reformando el Estatuto Marco y poniendo fin a un sistema obsoleto que no responde a las necesidades de una sanidad moderna y aboca estructuralmente a miles de sanitarios a niveles inaceptables de temporalidad.
- El fortalecimiento de la Atención Primaria.
- La necesidad de aumentar los recursos destinados al SNS.
Ha pasado tiempo desde la aprobación de estas propuestas y poco o nada se ha avanzado en su implementación, que corresponde tanto al Gobierno central como a los de las CC. AA. Los problemas del SNS tienen una plétora de diagnósticos y propuestas de reformas21, pero estas, incluso las que tienen un alto grado de consenso político como las de la CRSE, no terminan de ser implementadas. Solo lo serán cuando la sanidad tenga en la agenda política de los gobiernos la alta prioridad que tiene para la ciudadanía y los profesionales sanitarios.
a El nombre del canciller alemán Bismarck se asocia a este modelo de Seguridad Social porque promulgó, el 15 de junio de 1883, la Ley del seguro de enfermedad para los trabajadores. Véase su historia en la página del Ministerio de Sanidad de Alemania. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenversicherung/grundprinzipien/geschichte.html
b La titulación de ATS no se crea hasta 1953 unificando practicantes, enfermeras y matronas.
c Un esquema similar era el de los hospitales públicos de Francia, también de cultura administrativa; su dirección correspondía a funcionarios por concurso formados en la Ecole Nationale de Santé Publique que respondían ante el Consejo de Administración del hospital.
d Antes de la implantación de la cita previa en Atención Primaria los pacientes acudían al médico recogiendo presencialmente su número, ocasionando una gran masificación en los centros, molestias y presión asistencial para unos médicos que desconocían el número de pacientes que atender.
e Un sistema sanitario de «provisión integrada» implica que las funciones de aseguramiento-financiación y de provisión de servicios sanitarios forman parte de la misma organización, de modo que el «seguro» no compra externamente servicios sanitarios para sus derechohabientes, como ocurre en Alemania y Francia.
f El National Health Service (NHS) británico, creado el 5 de julio de 1948 por el gobierno laborista de Clement Attlee, siendo ministro de Sanidad Aneurin Bevan, tiene su origen en el Informe Beveridge (Beveridge W. Social insurance and allied services. London: HMSO, 1942). De ahí que sean conocidos como modelos Beveridge los sistemas sanitarios con características básicas similares al NHS británico (financiación por impuestos, cobertura universal como derecho cívico, planificación y organización territorial-poblacional y provisión hospitalaria integrada).
g Como sucedió en la etapa anterior con la LGS y las primeras transferencias del INSALUD, la ley 16/2003 que pretende ordenar y coordinar el sistema fue aprobada una vez realizadas las transferencias, dato que explica no pocos de los problemas de coordinación existentes en el SNS.
h Fuente: Memorias de 2021 de MUFACE, MUGEJU e ISFAS. Los titulares de estos sistemas pueden elegir anualmente entre seguros médicos privados y el SNS-Servicios de Salud de las CC. AA.