Manejo de la persona en huelga de hambre en Atención Primaria: protocolo de actuación

Introducción

La huelga de hambre (HH) es una medida voluntaria y hasta cierto momento reversible, pero que llevada a sus últimas consecuencias aboca a un estado de deterioro físico que provoca la muerte de la persona. La supervisión de una HH es una acción de prevención de salud, en la medida en que la responsabilidad de los sanitarios es asegurar que los participantes finalicen la huelga con el menor daño posible.

Este protocolo fue redactado con el objetivo de ofrecer una atención adecuada a una mujer de 44 años, que solicitó asistencia sanitaria a nuestro centro de salud (CS)durante su HH en 2014. Se encontraba en una calle de nuestra zona básica de salud (ZBS) y en dicho momento llevaba transcurridos 20 días desde el inicio de la huelga. Se trataba de una persona originaria de África Occidental, que residía en Canarias desde hacía 15 años y que tenía médico asignado en otra ZBS. Contaba con buen soporte familiar y social. Su reivindicación era de carácter humanitario/político. Sus antecedentes personales eran hipotiroidismo y úlcera gástrica, en tratamiento con levotiroxina y ranitidina. Consumía exclusivamente agua con azúcar y no tomaba su medicación.

La ausencia de bibliografía sobre este tema en Atención Primaria (AP) y la necesidad de disponer de un protocolo de actuación nos llevaron a elaborar este documento. Se constituyó un grupo de trabajo formado por profesionales de medicina y enfermería de nuestro Equipo de Atención Primaria (EAP), que se encargó de la atención de la paciente y la elaboración del protocolo tras una búsqueda bibliográfica y el asesoramiento del Comité de Ética Asistencial.

Protocolo

Se recomienda que se constituya un grupo formado por profesionales sanitarios que se impliquen en la atención, en el cual habrá un profesional de medicina y uno de enfermería de referencia. También un comité coordinador formado por un directivo de la Gerencia de AP y del CS, un coordinador del 112, y un coordinador del servicio de urgencias del hospital de referencia.

Si la persona realiza la HH en la vía pública, será atendida en calidad de «paciente desplazado domiciliario», considerando su domicilio actual la calle donde se encuentre.

Los sanitarios acudirán con bata y placa identificativa. En el momento de la atención se permitirá que estén presentes un familiar o una persona de confianza y, si es necesario, un traductor, que aceptarán el principio deconfidencialidad. Se pedirá al resto de personas que se retiren a una distancia prudencial¹.

Se pedirá al paciente que nombre a sus representantes para tomar «decisión por sustitución» en el momento en que tenga «incapacidad de hecho» para tomar decisiones por sí mismo. El equipo sanitario no hará declaraciones a la prensa. Se informará exclusivamente al paciente y a sus representantes.

Desde el momento en que se conozca la situación del paciente, se realizará una revisión de su historia de salud y una valoración inicial¹. Se recogerá información sobre el tipo de alimentación que ingiere y los síntomas o signos aparecidos desde la anterior atención médica.

Se le informará de forma clara, relevante y suficiente de las posibles consecuencias del ayuno para su salud².

La valoración clínica consistirá, siempre que sea posible y el paciente manifieste su conformidad, en^2,3:

• Anamnesis y exploración física (figura 1). Si se detectan problemas psiquiátricos que afecten a su juicio, no podría considerarse como persona en HH¹. Para realizar la exploración física se intentará colocar un «biombo» o similar, de forma que se impida a las personas de alrededor ver el acto de exploración. Se aconsejará que se mantenga limpio el entorno y que el aseo e higiene personal se realicen de forma adecuada. En la tabla 1 se especifica la evolución habitual de las constantes clínicas durante una HH.
• Analítica. Al inicio, una analítica básica con hemograma, glucemia, iones, función renal y hepática. En analíticas posteriores, solicitar, además, la velocidad de sedimentación globular (VSG), albúmina, transferrina, prealbúmina, creatinfosfocinasa (CPK), fósforo (P), calcio (Ca), magnesio (Mg), hormona estimulante de la tiroides (TSH) y tiroxina libre (T4L) y urianálisis.
• Electrocardiograma (ECG).

La periodicidad de las visitas y analíticas se realizará según la evolución clínica. Se aconseja hacer visitas diarias a partir del día 7 de iniciada la HH (en caso de HH total, sin ingesta de líquidos, las visitas serán diarias desde el inicio)³. Las analíticas se realizarán semanalmente tras la tercera semana. En la tabla 2 se exponen los parámetros clínicos y analíticos como predictores de malnutrición y en la tabla 3, los parámetros de disfunción renal y la actuación en AP.

Recomendaciones al paciente²:

• Ingesta de líquidos entre 1,5 y 2 l/día.
• Evitar el consumo de tabaco y alcohol.
• Suplemento vitamínico, principalmente tiamina (disminuye la morbimortalidad).
• Suplementos en caso de trastornos electrolíticos (potasio [K], Ca, Mg).
• Prevención de eventos tromboembólicos.
• Prevención de las úlceras cutáneas.

Se preguntará en cada visita si desea continuar con la HH y lo que quiere que se haga cuando ya no pueda comunicarse con claridad.

Toda la información recogida será registrada en su historia de salud.

Los criterios de derivación recogidos en el protocolo (tabla 4) están relacionados con el deterioro de la salud del paciente². En caso de que haya perdido su capacidad mental, se recomienda su traslado al hospital de referencia. Se informará a los representantes que, según la legislación vigente, no se puede permitir dejar morir a una persona en la calle sin intervenir, estando en esta situación obligados a trasladarla (Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal. Título IX. De la omi­sión del deber de socorro). En caso de que los representan­tes se opongan al traslado, se activará el «traslado contrario a su voluntad», facilitando al juez y al hospital toda la documentación relevante sobre el paciente.

Cuando se traslade al paciente y se encuentre en el servicio de urgencias del hospital, el equipo médico decidirá los procedimientos diagnósticos y terapéuticos necesarios en función del criterio clínico, las voluntades anticipadas del paciente y las recomendaciones de los órganos consultados.

En caso de discrepancias, se solicitará, si se dispone de tiempo suficiente, un dictamen judicial de urgencia y, a último remedio, prevalecerá el criterio de buena práctica según el estado físico del paciente¹.

La atención al paciente en HH en el ámbito de la AP es multiprofesional, pudiendo precisar la colaboración de los servicios de salud mental y endocrinología.

El síndrome de realimentación es un cuadro clínico complejo potencialmente grave como consecuencia de la reintroducción de la nutrición. Este síndrome suele ocurrir durante los 4 días siguientes al inicio de la realimentación. En caso de HH superior a 2 semanas o índice de masa corporal (IMC) menor de 16, se debe realizar en medio hospitalario⁴.

¿Cómo fue la actuación con nuestra paciente?

La paciente fue receptiva a nuestros consejos: volvió a to­mar su medicación (ranitidina y levotiroxina), aceptó tomaragua con sal y azúcar, y tiamina, realizó cambios posturales, usó un cojín y colchoneta adecuados, caminaba un poco todos los días. Se le ofreció traslado al CS para realizar analítica y ECG, pero no estuvo interesada. En las últimas semanas requirió traslados al hospital por dos episodios de mareos y uno de hemoptisis. En ellos aceptó la administración de medicación y sueros. En su último ingreso el día 36, decidió abandonar la HH, ya que era consciente de que su vida corría peligro y no había conseguido avances en su reivindicación. Había perdido 15 kg. En el hospital no se indicó su ingreso para realizar la realimentación, por lo que supervisamos su evolución desde AP, la cual transcurrió sin complicaciones. El hecho de que la paciente no llegara a perder la conciencia hizo que no fuera necesario plantearse la conveniencia o no de su alimentación artificial, por lo que no se tuvo que hacer frente a los conflictos éticos, deontológicos y legales que esta situación puede conllevar.

Discusión

Las HH suelen ser llevadas a cabo por personas pertenecientes a colectivos vulnerables (prisioneros, inmigrantes en centros de internamiento de extranjeros, víctimas de conflictos políticos, etc.), que no tienen otra manera de dar a conocer sus demandas que usar su vida como única ar­ma, por eso se le ha llamado «el arma de los pobres». En Es­paña no son escasos los casos de huelga de hambre en el ámbito de AP. Es cierto que la mayoría se resuelven en cortos períodos de tiempo (bien porque se atienden sus reivindicaciones o porque los huelguistas ceden), pero en ocasiones se prolongan y el huelguista pone en riesgo su salud, requiriendo atención sanitaria.

Como profesionales de AP, somos corresponsables de la salud de los miembros de la comunidad, y en el caso de que una persona de nuestra ZBS solicite o precise nuestra ayuda, debemos asumirlo como paciente. En estos casos la labor preventiva adquiere una vital importancia, ya que con un adecuado asesoramiento y seguimiento, el huelguista podrá minimizar los daños que el ayuno produce en su organismo. Además, en esta situación, la coordinación entre todos los agentes implicados es fundamental para que la atención sea la adecuada y que los recursos se usen de una forma eficiente. Creemos que el EAP está en una situación idónea para asumir esta función de coordinación, tanto con la familia y su entorno, como entre los diferentes profesionales sanitarios.

La experiencia y los datos de situaciones similares han mostrado que los huelguistas de hambre no son suicidas⁵, no desean morir, aunque estén dispuestos a perder su vida para luchar contra situaciones que consideran injustas. Por este motivo, no suelen ser reacios a los controles médicos y analíticos, e incluso acuden a urgencias en momentos críticos, siempre que se les explique que nuestra intención consiste en intentar que sufran el menor daño posible. Además, el médico debe ser imparcial y no involucrarse en el conflicto entre el huelguista de hambre y los agentes a los que dirige sus reivindicaciones². Es esencial conseguir la confianza del huelguista de hambre y mantener la relación médico-paciente con un alto nivel de empatía en todo este período difícil. Es probablemente en AP donde esta relación de confianza y empatía alcance su mayor beneficio.

Un aspecto que hay que tener en consideración en este protocolo, y que no queremos pasar por alto, es que en ocasiones la ética, la deontología médica y la legalidad no coinciden y adoptan posturas diferentes para un mismo problema, y este es uno de los casos. Cuando la salud del huelguista se agrava y es ingresado, puede aparecer el conflicto de la alimentación artificial⁵. Queremos hacer mención a la Declaración de Malta de la Asociación Médica Mundial sobre personas en HH, que diferencia entre «alimentación artificial» y «alimentación forzada». Aclara que la alimentación artificial, con el consentimiento explícito o implícito de la persona en HH, es aceptable éticamente y puede evitar que alcance un estado crítico. Sin embargo, afirma que «la alimentación forzada contra un rechazo informado y voluntario es injustificable... Incluso con la intención de beneficiar, la alimentación con amenazas, presión, fuerza o uso de restricción física es una forma de trato inhumano y degradante...»¹. Por otro lado, existen antecedentes de órdenes judiciales de alimentar a la persona en contra de su voluntad⁵.

Conclusiones

En conclusión, opinamos que la existencia de un protocolo para el manejo de las personas en HH en AP es una herramienta necesaria que proporciona apoyo en diversos aspectos:

• Ofrecer profesionales sanitarios de referencia.
• Prevenir la aparición de complicaciones y detectarlas con prontitud, resolviendo muchas de ellas en AP.
• Optimizar el uso de recursos sanitarios.
• Disponer de información clínica que ayudará a tomar las decisiones más adecuadas si se precisa atención hos­pitalaria.

Esta experiencia nos ha ayudado a mejorar nuestro trabajo en equipo y nos ha enriquecido profesional y humanamente. Asumir este reto nos ha mostrado que son muchas las actividades de ámbito comunitario que se podrían asumir desde AP, y estamos convencidos de que vale la pena seguir explorándolas e impulsándolas.

Bibliografía

1. Asociación Médica Mundial. Declaración de Malta de la Asociación Médica Mundial sobre las personas en huelga de hambre. [Internet]. Adoptada por la 43.ª Asamblea Médica Mundial, Malta, noviembre 1991 y revisada por la 68.ª Asamblea General de la AMM, Chicago, Estados Unidos, Octubre. [Consultado 7 diciembre 2017]. Disponible en: https://www.wma.net/es/policies-post/declaracion-de-malta-de-la-amm-sobre-las-personas-en-huelga-de-hambre/
2. Getáz L, Rieder JP, Nyffenegger L, Eytan A, Gaspoz JM, Wolff H. Hunger strike among detainees: guidance for good medical practice. Swiss Med Wkly. 2012;142:w13675.
3. Manual de procedimientos sanitario-administrativos en el medio penitenciario. Grupo de Trabajo de Sanidad Penitenciaria Osakidetza – Instituciones Penitenciarias. [Internet]. 28 junio 2012. [Consultado 7 diciembre 2017]. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/sanidad_penitenciaria/es_sanidad/adjuntos/manual_procedimientos.pdf
4. Fernández López MT, López Otero MJ, Álvarez Vázquez P, Arias Delgado J, Varela Correa JJ. Síndrome de realimentación. Farm Hosp. 2009;33(4):183-93.
5. Criado Gámez JM. Huelga de hambre y alimentación forzosa. DS: Derecho y Salud. 2011;21(Extraordinario 1):125-39.