Me gotea la nariz

Puntos clave

• La rinitis se caracteriza por uno de los siguientes síntomas: congestión nasal, rinorrea, estornudo y picor.
• La rinitis alérgica afecta al 10-30% de la población adulta.
• El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración. En la mayoría de los casos no se precisan más pruebas complementarias.
• En caso de necesitar pruebas complementarias, el prick test sería de elección.
• Los corticoides intranasales son el tratamiento más efectivo para el control de los síntomas de la rinitis.
• Montelukast puede ser un tratamiento de utilidad en pacientes con rinitis y asma o poliposis nasal asociada.
• Los descongestionantes orales y los corticoides orales no deberían ser utilizados de forma sistemática en el tratamiento.

La rinitis afecta al 22% de la población española¹, por lo que es una patología que se consulta con mucha frecuencia al médico de familia. No debe considerarse una enfermedad trivial, dado que sus síntomas pueden afectar a la calidad de vida del paciente de forma importante.

La rinitis se define como una inflamación de la mucosa nasal, caracterizada por la presencia de al menos uno de los siguientes síntomas: congestión nasal, rinorrea (anterior y/o posterior), estornudos y prurito.

¿Cuáles son las causas de rinitis?

Clásicamente se distinguen las rinitis alérgicas y no alérgicas (tabla 1²). La más común es la de causa alérgica, que afecta al 10-30% de los adultos³. En los países industrializados esta prevalencia está aumentado, especialmente en áreas urbanas.

La rinitis alérgica es una reacción inmunológica mediada por la inmunoglobulina E (IgE) a nivel de la mucosa nasal desencadenada por alérgenos. Se clasifica en función de la duración y la gravedad de los síntomas⁴. Según el tiempo de duración, la rinitis puede ser: intermitente, si los síntomas están presentes menos de 4 días a la semana o menos de 4 semanas; o persistente, cuando los síntomas duran más de 4 días a la semana y durante más de 4 semanas. Según el impacto de los síntomas en la vida diaria del paciente (alteración del sueño, interferencia en actividades diarias y en la actividad escolar o laboral, síntomas molestos), la rinitis se clasifica en leve y moderada-grave. Se desarrolla habitualmente antes de los 20 años y los alérgenos son generalmente inhalantes domésticos (especialmente ácaros), animales, esporas de hongos y pólenes. Es relativamente frecuente que la rinitis alérgica se asocie a otras patologías concomitantes, como conjuntivitis alérgica, sinusitis, asma o dermatitis atópica.

Se considera que la rinitis no alérgica es una entidad en la cual los síntomas son idénticos a los de causa alérgica y su diagnóstico se realiza excluyendo esta. La prevalencia exacta de la rinitis no alérgica no está estimada como en el caso de la alérgica. Se estima que 1 de cada 4 pacientes con síntomas nasales podría tener esta patología⁵. Actualmente, no existe una clasificación mundialmente aceptada y utilizada, dado que la patogenia de este cuadro no es clara y no está bien definida. Se desencadena característicamente por irritantes respiratorios, como el humo del tabaco o los perfumes, los cambios de temperatura o humedad, así como la comida picante o con especias.

¿Qué debe valorarse en las rinitis?

Para identificar el tipo de rinitis que presenta un paciente, lo más importante es realizar una historia clínica dirigida y una exploración con los datos que se señalan en la tabla 2⁶. En la mayoría de los casos no se precisan más pruebas complementarias.

En el caso de pacientes con síntomas graves, fracaso del tratamiento o duda en el diagnóstico, estaría indicada la realización de pruebas alérgicas. Si los test alérgicos son requeridos, el prick test es el de elección, dada su alta sensibilidad y especificidad⁷. Los resultados pueden alterarse con antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos y corticoides tópicos (no orales). Si no se tuviera la posibilidad de realizar el prick test, se pueden solicitar los niveles de IgE específica, aunque no es tan sensible como las pruebas cutáneas. La IgE total no debe utilizarse ya que no es específica⁷.

La inmunoterapia específica subcutánea está indicada en la rinitis alérgica cuando existe sensibilización demostrada mediada por IgE a un antígeno único o grupo muy reducido de antígenos, y los pacientes no son controlados con medidas preventivas ni con farmacoterapia o no la toleran o la rechazan.

El lugar de la cirugía se limita a la corrección de las deformidades anatómicas y en caso de obstrucción persistente no controlada.

¿Qué tratamiento proponer?

Rinitis alérgica

La mayoría de los pacientes con rinitis alérgica requiere tratamiento farmacológico (tabla 3⁵), además de evitar, en la medida de lo posible, el alérgeno causante de la patología para un óptimo control de la sintomatología.

El tratamiento más efectivo para controlar los síntomas de la rinitis son los corticoides intranasales, especialmente para la congestión nasal. Otros posibles tratamientos incluyen antihistamínicos orales y tópicos, el cromoglicato disódico, antileucotrienos y el bromuro de ipratropio.

Los corticoides intranasales son, a día de hoy, el tratamiento de elección para pacientes con síntomas moderados-graves persistentes⁸. Comienzan a hacer efecto 6-8 horas después de administrar la primera dosis, aunque el paciente puede no notar una mejoría aparente hasta pasados unos días, y tienen su máximo efecto a partir de las 2 semanas de iniciado el tratamiento. Todos los corticoides intranasales tienen eficacia semejante y los posibles efectos secundarios (irritación, sequedad local y epistaxis) son escasos. Los corticoides orales solo se deben emplear en el caso de rinitis graves y durante un corto período de tiempo. La combinación de corticoides intranasales y antihistamínicos puede ser de utilidad en los pacientes que no controlen su síntomatología solo con los corticoides tópicos.

Los antihistamínicos son eficaces en el control de los estornudos, el picor y la rinorrea, pero son menos efectivos para la congestión nasal comparados con los corticoides intranasales. Son una opción en el caso de pacientes con rinitis leves o intermitentes, así como combinados con corticoides intranasales en el caso de rinitis persistentes o moderadas-graves⁸.

La combinación de antihistamínicos con descongestionantes orales produce mayor alivio sintomático que los antihistamínicos solos. Sin embargo, los descongestionantes orales no son recomendables por sus posibles efectos adversos (hipertensión, insomnio, irritabilidad, dolor de cabeza). Además, están contraindicados en aquellos pacientes con arritmias, enfermedad coronaria, hipertensión, hipertiroidismo, glaucoma y patología psiquiátrica.

Los descongestionantes tópicos pueden ser útiles en el control de la obstrucción y la rinorrea, pero presentan un importante efecto rebote que puede dar lugar a una rinitis medicamentosa si se usan más de 7-10 días.

El cromoglicato disódico disminuye la inflamación de la mucosa nasal, aunque la mayoría de estudios han demostrado que es menos efectivo que los corticoides intranasales o los antihistamínicos de segunda generación⁸.

El único antileucotrieno aprobado para el manejo de la rinitis alérgica es el montelukast⁸. Sin embargo, es menos efectivo que los corticoides intranasales para el control sintomático. Puede ser útil en pacientes con rinitis alérgica asociada a asma o poliposis nasal que no estén bien controlados con otros tratamientos.

Un tratamiento muy efectivo en el control de la rinorrea y que es bien tolerado es el bromuro de ipratropio, pero no se recomienda como tratamiento de primera línea ya que es menos efectivo que los corticoides intranasales para el control de los estornudos, el picor y la obstrucción nasal⁸.

Un esquema razonable de tratamiento se muestra en la figura 1.

Rinitis no alérgica

Los pacientes con rinitis no alérgica generalmente responden peor al tratamiento que aquellos que padecen la variante alérgica. Tanto los corticoides intranasales como los antihistamínicos tópicos pueden ser de utilidad en su tratamiento. Además de estas opciones, el bromuro de ipratropio ha sido aprobado para tratar específicamente la rinorrea en las rinitis no alérgicas.

No hay estudios especialmente diseñados para comparar el uso de corticoides intranasales y antihistamínicos tópicos en el tratamiento de la rinitis no alérgica. Así pues, aquellos pacientes con síntomas leves podrán ser tratados tanto por un tipo como por otro. Los pacientes con síntomas moderados-graves responden mejor a la combinación de ambos¹⁰.

Como tratamiento coadyuvante se dispone de los descongestionantes orales, aunque no hay estudios específicos para evaluar su eficacia en la rinitis no alérgica y presentan los inconvenientes ya citados previamente. El lavado diario con suero salino puede ser también de ayuda, sobre todo en el caso de la rinorrea posterior.

Un tratamiento alternativo para este tipo de rinitis es la capsaicina tópica. Ha demostrado reducir los síntomas, pero la irritación que produce en la mucosa nasal es un factor que limita su uso. No hay gran experiencia en el empleo de este producto. Otras terapias alternativas que se han probado son la acupuntura y el nitrato de plata tópico, aunque no se pueden recomendar en el momento actual¹⁰.

¿Cuándo se debe derivar?⁸

Los pacientes con clínica grave o refractaria al tratamiento son candidatos a ser valorados en el segundo nivel asistencial, así como los pacientes con rinitis alérgica y asma o poliposis nasal asociada. También deben ser derivados aquellos en los que la identificación del factor desencadenante de la rinitis puede beneficiar su manejo o quienes estén interesados en valorar la inmunoterapia como una opción de tratamiento. Por último, en caso de sospecha de etiología estructural, comorbilidades asociadas (otitis medias o sinusitis recurrentes) o efectos secundarios intolerables con el tratamiento, debe solicitarse la valoración del especialista.

Resumen

La rinitis es una patología frecuente en Atención Primaria que no debe considerarse como algo trivial. Para identificar el tipo de rinitis (alérgica/no alérgica), lo más importante es la anamnesis y la exploración física. En la mayoría de casos no se precisan más pruebas complementarias. El tratamiento más efectivo para controlar los síntomas de la rinitis son los corticoides intranasales. La combinación de estos con antihistamínicos puede ser de utilidad en los pacientes que no controlan su clínica solo con los corticoides tópicos.

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