Nefrourología

Introducción

En un intento de mejorar la variabilidad en el manejo de la hiperplasia benigna de próstata, se ha presentado en 2015 la actualización Criterios 3.0, que hace necesaria y eficaz la colaboración entre niveles, a través de su implementación.

 

Se demuestra la eficacia de la tamsulosina como tratamiento conservador de las litiasis ureterales distales < 10 mm; no exenta de efectos secundarios. Se presenta como la alternativa a las técnicas invasivas.

 

Es preciso seguir las recomendaciones actuales en el manejo de la bacteriuria asintomática, en un intento de evitar el uso indiscriminado de antibióticos y la aparición de microrganismos con resistencias múltiples.

 

Un gran número de estudios han demostrado asociación entre litiasis y dieta. El conocimiento de la composición del cálculo puede ayudar en el diagnóstico y en la toma de decisiones en cuanto al tratamiento médico y dietético más adecuados. Se hacen necesarias nuevas investigaciones que identifiquen y corrijan los desequilibrios que originan dicha patología.

 

Lo complejo de investigar en modificación de estilos de vida y la lenta evolución del cáncer de próstata hacen difícil medir variaciones que sean clínicamente relevantes y que puedan incidir en la progresión o en la mortalidad de esta enfermedad.

 

La reducción en la ingesta de sal se puede asociar a beneficios cardiovasculares (descenso de la presión arterial y la proteinuria); con un posible enlentecimiento en la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC), aún no demostrada en los estudios existentes. Y en los pacientes con una dieta más cercana a la mediterránea, se ha podido comprobar una mayor reducción en la posibilidad de desarrollar ERC, independientemente de su raza.

 

Según el estudio EPIRCE, el 9,24% de los españoles presentan algún grado de ERC. En el estadio 5 fueron la edad, la comorbilidad y la discapacidad funcional las variables que se relacionaron con la elección de tratamiento conservador, siendo necesario asociarlo con un programa multidisciplinar de cuidados paliativos.

 

En la ERC asociada a comorbilidad (eventos cardiovasculares o diabetes mellitus [DM]), el uso de estatinas podría retrasar el deterioro de la función renal. También es sabido que la evolución de la ERC aumenta la prevalencia de anemia, así como la necesidad de su tratamiento con estimulantes de la eritropoyesis o suplementos de hierro. Se hace necesario su control y el conocimiento de los efectos secundarios del mismo.

 

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MANEJO DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA COMPARTIDA ENTRE ATENCIÓN PRIMARIA Y UROLOGÍA

Pregunta

¿Es posible evitar la variabilidad en el manejo de la hiperplasia benigna de próstata (HBP)?

Respuesta

La colaboración entre niveles asistenciales, mediante protocolos basados en criterios científicos y en la
última evidencia disponible, permite el manejo del paciente prostático en el nivel asistencial donde se le proporcione la atención de mayor calidad.

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Resumen del artículo

Brenes FJ, Brotons F, Castiñeiras J, Cozar JM, Fernández-Pro A, Martín JA, et al. Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para Atención Primaria. 3.^a ed. Madrid: Undergraf, S.L; 2015.

 

Justificación y objetivos. La HBP es una patología prevalente, con una evolución natural conocida, un manejo clínico-terapéutico definido, que puede ser asumido por ambos niveles asistenciales dependiendo del momento evolutivo y clínico de la enfermedad. La coordinación entre profesionales de diferentes ámbitos asistenciales^1,2 es imprescindible para el manejo y el seguimiento eficiente de esta patología y para garantizar su continuidad asistencial. Su conocimiento, difusión e implementación disminuirán la variabilidad clínica y mejorarán el flujo de estos pacientes en el sistema sanitario, enriqueciendo su calidad de vida (CdV)^3,4.

 

Contenido y aspectos novedosos

 

En el diagnóstico

• Simplifica el número de pruebas y exámenes complementarios, estratificándolos en función de la importancia en el proceso diagnóstico: se clasifican en obligatorios (anamnesis detallada, exploración física completa incluyendo el tacto rectal, urianálisis), recomendados (cuestionario IPSS con CdV, función renal, medición de residuo posmiccional [RPM] y ecografía abdominal), opcionales (flujometría, diario miccional, valoración de la función sexual) y no recomendados (citología, cistoscopia, ecografía transrectal, urografía intravenosa [UIV], tomografía computarizada [TC], resonancia magnética [RM] transrectal).
• Recomienda el uso de la ecografía para el manejo del paciente en tratamiento por síntomas del tracto urinario inferior (STUI) moderados-graves, y no solo para la medición del RPM o el estudio de las complicaciones.

En el tratamiento

• Incide en la importancia de la «espera vigilada» y en la actuación sobre estilos de vida de los pacientes con o sin tratamiento farmacológico.
• Estratifica al paciente en función de la progresión clínica, siendo los factores de progresión: edad (.50 años), gravedad de la sintomatología (moderada/grave), volumen prostático (> 30 cc/II-IV TR) y nivel de antígeno prostático específico [PSA] (≥ 1,5 ng/ml).
• Acepta el abordaje del paciente grave en Atención Primaria (AP).
• En función del perfil del paciente, establece el papel de las nuevas opciones terapéuticas (IPDE-5 o antimuscarínicos combinados con alfabloqueadores).

En el seguimiento

• Ajusta la periodicidad y los recursos utilizados, en función de las características del paciente y la evolución natural de la enfermedad.
• Aporta criterios unificados y consensuados de derivación en la HBP complicada o grave, o cuando en la evolución aparezcan complicaciones que tengan que ser valoradas por urología.
• Introduce recomendaciones que se pueden seguir en los casos de pacientes en tratamiento con inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI).

 

Bibliografía

1. Castiñeiras Fernández J, Cozar Olmo JM, Fernández-Pro A, Martín JA, Brenes Bermúdez FJ, Naval Pulido E. Criterios de derivación de la hiperplasia benigna de próstata para atención primaria. Actas Urol Esp. 2010;34(1):24-34.
2. Cozar JM, Solsona E, Brenes F, Fernández-Pro A, León F, Molero JM, et al. Manejo asistencial del paciente con hiperplasia benigna de próstata en España. Actas Urol Esp. 2011;35(10):580-8.
3. Tejido A, Villacampa F, Molero JM, García G, Passas J, Díaz R. Implantación de un protocolo de actuación en patología prostática en Atención Primaria e impacto en las derivaciones a Urología. Arch Esp Urol. [Internet.] 2012;65(8):737-44. Disponible en: http://www.redalyc.org/pdf/1810/181026100002.pdf
4. Sopena R, Tejido A, Galván M, Guerrero F, García G, Passas JB. Evolución de las derivaciones de atención primaria a urología. Impacto de un protocolo en enfermedad prostática y de formación continuada. Actas Urol Esp. 2015;39:303-9.

 

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EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA TAMSULOSINA EN EL TRATAMIENTO MÉDICO EXPULSIVO DEL CÓLICO NEFRÍTICO

Pregunta

¿Qué eficacia y seguridad presenta el tratamiento médico expulsivo (TME) con tamsulosina en el cólico nefrítico (CN)?

Respuesta

Las directrices actuales recomiendan los alfabloqueadores para la expulsión de las litiasis ureterales distales (LUD) ,10 mm. Se ha demostrado la eficacia de la tamsulosina en el TME del CN; no exenta de producir eventos adversos (EA).

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Resumen del artículo

Benítez Camps M, Cerain Herrero MJ, De Miguel Llorente N, Martorell Sole E, Flores Mateo G, Pedro Pijoan AM, et al.Tamsulosin efficacy and safety for conservative management of renal colic: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Med Clín (Barc). 2015;145(6):239-47. doi: 10.1016/j.medcli.2015.01.029

 

Objetivo. Evaluar la eficacia y la seguridad de la tamsulosina, comparada con tratamiento estándar o con placebo, en la expulsión de las LUD.

Método. Búsquedas en PubMed, SCOPUS y The Cochrane Library, identificando ensayos clínicos aleatorizados y controlados en pacientes tratados con tamsulosina con resultado de expulsión de LUD y EA, publicados hasta el 31 de diciembre de 2014. Se calculó el efecto de los tratamientos junto con el intervalo de confianza del 95% (IC 95%) utilizando el método del inverso de la varianza para efectos aleatorios. La heterogeneidad se determinó mediante el estadístico I². El sesgo de publicación se evaluó mediante la prueba de Egger.

Resultados. Se identificaron 480 artículos. Cumplían los criterios de selección 38, con 3.107 participantes. El riesgo relativo (RR) de expulsión de los pacientes tratados con tamsulosina comparados con el grupo control fue de 1,53 (IC 95% 1,38-1,69; I² = 71%). El RR de EA con tamsulosina fue 1,79 (IC 95% 1,19-2,71; I² = 0%).

Conclusiones. Los resultados muestran una eficacia significativa de tamsulosina en comparación con tratamiento estándar o placebo, en la expulsión espontánea de LUD. Aunque el riesgo de presentar EA puede ser bastante elevado.

 

Comentario

La prevalencia de litiasis renal en España se sitúa en torno al 5-15%, con una elevada recidiva. El CN es actualmente un importante problema de salud, con elevada demanda de consultas en Atención Primaria (AP) y urgencias hospitalarias; con un incremento de los costes sanitarios y una pérdida de la calidad de vida (CdV) del paciente¹. Para el TME se han estudiado distintos fármacos^2,3, aunque la tamsulosina ha sido el más utilizado. Es un fármaco eficaz que aumenta la tasa de expulsión del cálculo, a pesar de producir diferentes efectos secundarios (hipotensión sintomática o eyaculación retrógrada). Parece justificada su utilización, siendo la alternativa a las técnicas invasivas. Debe utilizarse como TME en LUD ,10 mm, sin insuficiencia renal, signos de sepsis, y con dolor controlado; y no de forma indiscriminada¹.

 

Bibliografía

1. Arrabal-Martín M, Cano-García MC. Expulsive medical treatment of ureteral stone with adrenergic alfa-blockers. Med Clín (Barc). 2015;154(6):251-2. Doi: 10.1016/j.medcli.2015.03.003. 
2. Bos D, Kapoor A. Update on medical expulsive therapy for distal ureteral stones: Beyond alpha-blockers. Can Urol Assoc J. [Intenet.] 2014;8(11-12):442-5. Disponible en: http://dx.doi.org/10.5489/cuaj.2472
3. Fan B, Yang D, Che X, Li X, Wang T, Chen F, et al. Can tamsulosin facilitate expulsion of ureteral stones? A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Urol. 2013;20(8):818-30. Doi: 10.111/iju.12048.

 

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ANTIBIÓTICOS Y BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Pregunta

¿El tratamiento antibiótico de bacteriuria asintomática (BA) previene el desarrollo de infección del tracto urinario (ITU) sintomática?

Respuesta

El tratamiento de la BA no reduce la frecuencia de ITU ni previene episodios de BA¹.

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Resumen del artículo

Zalmanovici Trestioreanu A, Lador A, Sauerbrun-Cutler M, Leibovici L. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 8; 4:CD009534. DOI: 10.1002/14651858.CD009534.

 

Objetivos. Evaluar la efectividad y la seguridad del tratamiento antibiótico en la BA. Valorar la efectividad de los antibióticos para prevenir el desarrollo de ITU y sus complicaciones; analizar el desarrollo de resistencias y la frecuencia de eventos adversos (EA).

Método. Búsqueda en el Registro del Grupo Cochrane del Riñón hasta el 24 de febrero de 2015. Incluyeron ensayos controlados aleatorizados que compararon antibióticos con placebo o ningún tratamiento para la BA. Recogieron resultados de desarrollo de ITU, complicaciones, cualquier EA, desarrollo de resistencias, curación bacteriológica, disminución de la función renal y muerte. El análisis estadístico utilizó el modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron en cociente de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC 95%).

Resultados. Incluyeron nueve estudios (1.614 participantes). La ITU (CR 1,11; IC 95%: 0,51-2,43), las complicaciones (CR 0,78; IC 95%; 0,35-1,74) y la muerte (CR 0,99; IC 95%: 0,70-1,41) fueron similares entre los brazos de antibiótico, placebo o ningún tratamiento. Los antibióticos fueron más eficaces para la curación bacteriológica (CR 2,32; IC 95%: 1,11-4,83), pero también se presentaron más EA en este grupo (CR 3,77; IC 95%: 1,40-10,15). No se observó una disminución en la función renal, y hubo datos mínimos disponibles sobre la aparición de cepas resistentes después del tratamiento antimicrobiano.

Conclusiones. El tratamiento de la BA no mostró efectos clínicos beneficiosos. Se obtuvo una mayor erradicación de los agentes patógenos, pero con el inconveniente de que hubo más EA.

 

Comentario

La prevalencia de la BA varía según edad, el sexo, la actividad sexual y la presencia de anomalías genitourinarias. Un dilema en la práctica clínica es si tratar a los pacientes asintomáticos que presentan bacterias en la orina. Su tratamiento incorrecto ocasiona problemas a nivel mundial. La Infectious Diseases Society of America y la Preventive Services Task Force señalaron que no hay efectos beneficiosos cuantificables para cribar o proporcionar tratamiento antibiótico en la BA en premenopáusicas que no estén embarazadas, pacientes mayores diabéticos estén o no institucionalizados, pacientes con lesión de médula espinal o pacientes con sondaje vesical². Se debenseguir las recomendaciones actuales para el tratamiento de la BA y reducir el uso indiscriminado de antimicrobianos que puedan provocar la aparición de microrganismos con resistencia múltiple³.

 

Bibliografía

1. Nicolle Lindsay E. Asymptomatic bacteriuria [Review]. Opin Infect Dis. 2014;27(1):90-6. DOI: 10.1097 / QCO.0000000000000019.
2. Schneeberger C, Kazemier BM, Geerlings SE. Asymptomatic bacteriuria and urinary tract infections in special patient groups: women with diabetes mellitus and pregnant women. Curr Opin Infect Dis. 2014;27(1):108-14. DOI: 10.1097/QCO.0000000000000028.
3. Dull RB, Friedman SK, Risoldi ZM, Rice CE, Starlin RC, Destache CJ. Antimicrobial treatment of asymptomatic bacteriuria in noncatheterized adults: a systematic review. Pharmacotherapy. 2014 september;3 (9):941-60. doi: 10.1002 / phar.1437. Epub 2014 May 7.

 

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EL TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LOS FACTORES DE RIESGO PARA LA FORMACIÓN DE CÁLCULOS URINARIOS

Pregunta

Consejos en la dieta y prevención de la nefrolitiasis (NL). ¿Es posible?

Respuesta

Las intervenciones en la dieta podrían reducir el riesgo de formación de cálculos urinarios (CU) y su recurrencia, pero no hay consenso concluyente respecto a su eficacia para la modificación de los factores de riesgo (FR) en pacientes con NL.

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Resumen del artículo

Prezioso D, Strazzullo P, Lotti T, Bianchi G, Borghi L, Caione P, et al. Dietary treatment of urinary risk factors for renal stone formation. A review of CLU Working Group. Arch Ital Urol Androl. 2015;87(2):105-20. doi: 10.4081/aiua.2015.2.105.

 

Objetivo. Revisión de estudios que informaban sobre los efectos de diferentes intervenciones dietéticas para la modificación de los FR en pacientes con NL.

Métodos. Búsqueda sistemática de estudios en PubMed hasta el 1 de julio de 2014. Los revisores se dividieron en cinco grupos con los términos de búsqueda que figuran en tabla 1. Se excluyeron estudios de revisión e informes de casos. Los datos se extrajeron mediante un formulario estandarizado y se evaluó la calidad de las pruebas (GRADE).

Resultados. Los estudios seleccionados de cada grupo de revisión se indican en la tabla 1. Muy pocos ensayos clínicos aleatorios se han hecho y la mayoría con importantes limitaciones metodológicas. Ante la falta de pruebas suficientes, las formulaciones adicionales se apoyaron en opiniones de expertos.

Conclusiones. En hipercalciuria, una ingesta de agua de 2-3 l/día, calcio %uE0241 g/día, sal ,3,5 g/día y proteínas 0,8 g/kg, parece disminuir la recurrencia de NL, frente a una dieta de calcio ,400 mg/día, siendo difícil valorar el papel preventivo de los distintos componentes. En hiperoxaluria, una dieta baja en oxalato y proteínas, con un aporte normal de calcio reduce su excreción urinaria; al contrario que una dieta vegetariana. Las frutas y hortalizas en la dieta no implican su aumento en la orina. En hiperuricosuria, la reducción en la dieta de proteínas y purinas sugiere su disminución en orina, no claramente demostrada. En hipocitraturia, el aumento en la ingesta de frutas y hortalizas eleva el citrato urinario e implica protección frente a la formación de CU.

 

Comentario

La NL presenta una prevalencia del 5-15% a nivel mundial, con una tasa de recurrencia del 50%, que sugiere que hay muchas ideas erróneas en su prevención. Independientemente de la causa, la ingesta de líquidos para lograr una producción de 2 l/día se ha convertido en uno de los pilares del tratamiento conservador. La formación del CU se ve influenciada por el clima, el tipo de trabajo, el estado nutricional, la edad, el sexo, la genética y los trastornos metabólicos. El conocimiento de su composición puede ayudar al médico a prescribir el estudio diagnóstico más adecuado, y las medidas dietéticas y terapéuticas necesarias. Es preciso llevar a cabo ensayos clínicos aleatorizados que permitan apoyar el uso de intervenciones dietéticas para reducir el riesgo de formación CU y su recurrencia^1-3.

 

Bibliografía

1. Fink HA, Wilt TJ, Eidman KE, Garimella PS, MacDonald R, Rutks IR, et al. Medical Management to Prevent Recurrent Nephrolithiasis in Adults: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Guideline. Ann Intern Med. 2013;158:535-43. doi:10.7326/0003-4819-158-7-201304020-00005.
2. Gul Z, Monga M. Medical and dietary therapy for kidney stone prevention. Korean J Urol. 2014 Dec;55(12):775-9.  
3. Gordiano EA, Tondin LM, Miranda RC, Baptista DR, Carvalho M. Evaluation of food intake and excretion of metabolites in nephrolithiasis. J Bras Nefrol. ;201436(4):437-45.

 

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ESTILO DE VIDA Y PREVENCIÓN EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA

Pregunta

¿Se puede prevenir la progresión y la mortalidad a través de los cambios en el estilo de vida en el cáncer de próstata (Ca P)?

Respuesta

La dificultad de la investigación en este campo y la calidad limitada de la mayoría de los estudios impiden extraer conclusiones firmes que permitan emitir recomendaciones.

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Resumen del artículo

Hackshaw-McGeough LE, Perry RE, Leach VS, Qandil S, Jeffreys M, Martin RM, et al. A systematic review of dietary, nutritional and physical activity interventions for the prevention of prostate cancer progression and mortality. Cancer Causes Control. 2015;26(11):1521-50. doi: 10.1007 / s10552-015-0659-4.

 

Objetivos. La alta prevalencia del Ca P, su naturaleza progresiva y su largo período de latencia, hacen necesaria la búsqueda de una posible asociación entre cambios en el estilo de vida y la progresión o la mortalidad debida a esta enfermedad.

Metodología. Los estudios se identificaron mediante la búsqueda sistemática en AMED, CINCH, Cochrane, Embase, Medline y Web of Science. Para ser elegible el estudio, los hombres con Ca P debían ser asignados al azar a intervenciones de tipo dietético, nutricional o actividad física y que informara de progresión o mortalidad. Todos los títulos y resúmenes fueron seleccionados de forma independiente por dos de tres revisores, y cualquier desa-
cuerdo se resolvió por discusión o con un nuevo revisor. Se incluyó una evaluación detallada de riesgo de sesgo y de calidad metodológica.

Resultados. Se incluyeron 44 estudios controlados aleatorizados (ECA), publicados entre 2001-2014, con 3.418 participantes de 13 países. Los hombres habían sido sometidos a distintos tratamientos (prostactectomía radical/vigilancia activa/terapia hormonal/braquiterapia/quimioterapia). La mayoría eran ECA eran de grupos paralelos, con uno, dos o tres brazos de intervención frente a atención habitual o grupo control. Dos ECA de grupos paralelos, de dos brazos de intervención, sin grupo control. Cuatro estudios eran de diseño cruzado, dos con un brazo de intervención y grupo control, uno con un brazo de intervención y sin grupo control, y uno con tres brazos de intervención y sin grupo control. Estudios excluidos: 212 (38 no incluyeron dieta, nutrición, actividad física o intervención, 22 no incluyeron progresión o mortalidad, y los ensayos que solo incluyeron una pequeña proporción de hombres con Ca P en su muestra total).

Conclusiones. La evolución lenta del Ca P y la complejidad de las intervenciones en nutrición o en actividad física hacen difícil la medición a largo plazo de cualquier cambio clínico relevante. Esta primera revisión sistemática no permitió extraer conclusiones firmes y sus resultados fueron similares a los de revisiones anteriores, que concluyeron que el impacto de las intervenciones no pudo ser estimado con fiabilidad debido a la baja calidad de
los ECA.

 

Comentario

A pesar de los avances en el tratamiento del Ca P, se sabe poco de los factores etiológicos asociados a su desarrollo y progresión. En la actualidad, solo la edad, la raza y los antecedentes familiares se establecen como factores de riesgo (FR). A pesar de la gran cantidad de información existente hasta el momento, los resultados contradictorios hacen imposible dar recomendaciones. Aunque puedan ser relevantes las conclusiones de algunos estudios, se precisan ensayos epidemiológicos bien diseñados y con mayor poder estadístico, que midan el efecto de la ingesta dietética o de la actividad física en el riesgo del Ca P y que aclaren su papel en su etiología^1,2.

 

Bibliografía

1. Mandair D, Rossi RE, Pericleous M, Whyand T, Caplin ME. Prostate cancer and the influence of dietary factors and supplements: a systematic review. Nutr Metab (London). [Internet.] 2014, 11:30. Disponible en: http://www.nutritionandmetabolism.com/content/11/1/30
2. Álvarez Cubero-MJ, Pascual-Geler M, Rivas A, Martínez-González LJ, Saiz M, Lorente JA, et al. Lifestyle and dietary factors in relation to prostate cancer risk. Int J Food Sci Nutr. 2015;66(7):805-10. doi:10.3109/09637486.2015.1077786

 

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EL CONSUMO DE SAL COMO FACTOR DE RIESGO EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Pregunta

¿La restricción de la ingesta de sal se asocia a beneficios en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)?

Respuesta

El consumo de sal es un factor de riesgo (FR) modificable de enfermedad cardiovascular (ECV), y en las personas con ERC se puede retrasar la progresión de la patología si se reduce la ingesta de sal.

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Resumen del artículo

McMahon EJ, Campbell KL, Bauer JD, Mudge DW. Altered dietary salt intake for people with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 18;2:CD010070. doi: 10.1002/14651858.CD010070.pub2

 

Objetivos. Evaluar los riesgos y los beneficios de la ingesta de sal en la dieta de personas con ERC.

Metodología. Se realizó una búsqueda de ensayos hasta el 13 de junio de 2015 en el Registro del Grupo Cochrane de Riñón, incluyendo estudios controlados aleatorizados (ECA) comparativos entre dos o más niveles de consumo de sal en cualquier estadio de ERC. Dos autores evaluaron de forma independiente los artículos. Los resultados se expresaron como riesgos relativos (RR) y sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para los resultados dicotómicos, y la diferencia (MD) e IC 95% para los resultados continuos significativos. La media de los tamaños del efecto se calculó usando modelos de efectos aleatorios.

Resultados. Se incluyeron ocho estudios (24 informes, 258 participantes). Dado que la duración de los estudios era demasiado corta (1 a 26 semanas) para probar el efecto de la restricción de sal en los puntos finales, como la mortalidad, ECV o progresión de la ERC, se aplicaron los cambios en la ingesta de sal sobre la presión arterial (PA) y otros FR secundarios. Tres estudios eran ECA paralelos y cinco cruzados. El sesgo de selección fue bajo en cinco estudios y poco claro en tres. Sesgos de rendimiento y detección fueron bajos en dos estudios y poco claros en seis. Abandono y sesgos de información fueron bajos en cuatro estudios y poco claros en otros cuatro. Un estudio tuvo un potencial de alto efecto de arrastre; tres tenían alto riesgo de sesgo de las características basales (cambio de medicación o dieta) y dos fueron financiados por la industria.

Hubo una reducción significativa en la excreción de Na 24 horas asociado con intervenciones de baja salinidad (rango 52-141 mmol) (ocho estudios, 258 participantes). La reducción de la ingesta de sal disminuyó significativamente la PA sistólica (PAS) (ocho estudios), y la diastólica (PAD) (ocho estudios). Un estudio informó que la restricción de la ingesta de sal redujo el riesgo de edema en un 56%. La restricción de sal aumentó significativamente la actividad de la renina plasmática (dos estudios) y la aldosterona sérica (dos estudios). La dosis de la medicación antihipertensiva se redujo significativamente con una dieta baja en sal (dos estudios). No hubo diferencia significativa en el filtrado glomerular (FG) (dos estudios), el aclaramiento de creatinina (tres estudios), la Cr sérica (cinco estudios) o el peso corporal (cinco estudios). No hubo cambios significativos en el colesterol total en relación con la restricción de sal (tres estudios) o la hipotensión sintomática (dos estudios). La restricción de sal redujo significativamente la excreción urinaria de proteínas en todos los estudios que dieron proteinuria como un resultado, sin embargo los datos no sirvieron como metanálisis.

Conclusiones. No se pueden determinar los efectos directos de la restricción de Na en la mortalidad y la progresión a la fase terminal en la ERC. La reducción de sal en las personas con ERC disminuyó significativamente la PA y la proteinuria. Si estas reducciones se mantienen a largo plazo, pueden traducirse en reducciones clínicamente significativas en la incidencia de ERC y ECV. La investigación sobre los efectos a largo plazo de la dieta con restricción de Na para las personas con ERC está justificada para valorar la adherencia a una dieta baja en sal.

 

Comentario

Hasta ahora las guías recomendaban el descenso del consumo de sal a < 6 g (2,4 g de sodio) en pacientes con ERC y en fases iniciales solo aplicar la restricción a pacientes hipertensos¹ o con proteinuria². Aunque se requieren más estudios para valorar datos sobre mortalidad o progresión a ERC avanzada con la reducción en la ingesta de sal, es recomendable aplicar las restricciones en cualquier estadio de ERC.

 

Bibliografía

1. Martínez-Castelao A, Górriz J L, Bover J, Segura-de la Morena J, Cebollada J, Escalada J, et al. Documento de consenso para la detección y manejo de la Enfermedad Renal Crónica. Aten Primaria. 2014;46(9):501-19.
2. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:73-90.

 

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DIETA MEDITERRÁNEA Y REDUCCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

Pregunta

¿Puede la dieta mediterránea mejorar la función renal?

Respuesta

La dieta mediterránea se asocia con la disminución de los eventos cardiovasculares (ECV) y se puede asociar con una disminución de la posibilidad de desarrollar enfermedad renal crónica (ERC) con un menor descenso de valores de filtrado glomerular estimado (FGe) ,60 ml/min/1,73 m², en población multiétnica.

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Resumen del artículo

Khatri M, Moon YP, Scarmeas N, Gu Y, Gardener H, Cheung K, et al. The association between a Mediterranean-style diet and kidney function in the Northern Manhattan Study cohort. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9(11): 1868-75

 

Objetivos. Demostrar si la dieta mediterránea se asocia con una mejora en el riesgo cardiovascular (RCV) y si ello conlleva cambios en la función renal.

Metodología. Estudio prospectivo observacional que recogió datos en el período 1993-2008. Las mediciones de creatinina sérica se tomaron con una media de 6,9 años de diferencia. Se usó un cuestionario dietético con un sistema de puntuación de 9 puntos. El resultado primario fue encontrar FGe ,60 ml/min/1,73 m² utilizando la fórmula MDRD para enfermedad renal. Un resultado secundario fue el cuartil superior de descenso del FGe anualizado (%uE0242,5 ml/min/1,73 m² anual).

Resultados. La media de edad al inicio del estudio era de 64 años, con un 59% mujeres y un 65% hispanos (N%u2005=%u2005900); el FGe basal fue de 83,1 ml/min/1,73 m². Se encontró un FGe ,60 ml/min/1,73 m² en el 14%. Cada aumento de un punto en la puntuación de dieta mediterránea, que indica aumento de la adherencia a la dieta mediterránea, se asoció con una disminución de probabilidades de FGe ,60 ml/min/1,73 m² (OR, 0,83; IC 95%, 0,71 a 0,96) y la disminución de probabilidades de estar en el cuartil superior de descenso del FGe (OR, 0,88; IC 95%, 0,79 a 0,98).

Conclusiones. La dieta mediterránea se asoció con una menor incidencia de FGe ,60 ml/min/1,73 m² y un menor descenso del FGe en una cohorte multiétnica.

 

Comentario

La dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva extra virgen o frutos secos ha demostrado que se asocia con una reducción a medio plazo de la ECV en sujetos de alto riesgo en prevención primaria¹. Un aumento de un punto en la escala de adherencia a la dieta mediterránea reduce un 17% el riesgo de ERC y las dietas más próximas a la mediterránea se asocian con una mayor reducción del riesgo de desarrollar ERC y una menor pérdida de la función renal.

Bibliografía

1. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, et al., for the PREDIMED Study Investigators. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med. 2013;368(14):1279-90.

 

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TRATAMIENTO CONSERVADOR EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AVANZADA

Pregunta

¿Es posible tratar de forma conservadora la enfermedad renal crónica (ERC) avanzada?

Respuesta

A pesar de existir disparidad en los trabajos publicados sobre el tratamiento conservador en ERC estadio 5, la edad, el deterioro funcional y la coexistencia con enfermedad grave son las causas más relevantes para elegir esta alternativa.

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Resumen del artículo

Teruel JL, Burguera V, Gomis A, Rivera M, Fernández-Lucas M, Rodríguez N, et al. Elección de tratamiento conservador en la ERC. Nefrología. 2015;35(3):273-9.

 

Objetivo. Conocer la proporción de pacientes con ERC en estadio 5 en tratamiento conservador (TRC).

Resultados. Se atendieron en 1 año, en el Servicio de Nefrología del Hospital Ramón y Cajal, 232 casos con ERC en estadio 5 y se decidió realizar TRC en 90 (39%). Las causas principales para decidir TRC fueron la existencia de una enfermedad grave con mal pronóstico a corto plazo (49%) y la negativa del enfermo a recibir tratamiento renal sustitutivo (TRS) (26%). Las variables asociadas fueron la edad, el índice de Charlson, el grado de dificultad para la marcha y el de dependencia funcional. La tasa de mortalidad fue mayor en el grupo de TRC frente al que decidió optar por el TRS. En el grupo tratado de forma conservadora, el filtrado glomerular estimado (FGe) al inicio del estudio fue la única variable que influyó de forma estadísticamente significativa sobre la supervivencia.

Conclusiones. El 39% de los pacientes con ERC en estadio 5 atendidos durante 1 año fueron tratados de forma conservadora. Edad, comorbilidad y discapacidad funcional fueron las variables que se relacionaron con la elección de TRC.

 

Comentario

Según el estudio EPIRCE¹, el 9,24% de la población española presenta algún grado de ERC, y de grado 5 el 0,03%. En los pacientes sometidos a TRC la mortalidad es hasta 14 veces mayor, por lo que a los pacientes en TRC no sometidos a diálisis se les debería ofrecer la posibilidad de un programa específico de cuidados paliativos² si fuera necesario, donde el médico de familia desempeña un papel fundamental en la atención domiciliaria.

 

Bibliografía

1. Otero A y EPIRCE Study Group et al. Prevalencia de la insuficiencia renal crónica en España: resultados del estudio EPIRCE. Nefrología. 2010;30(1):78-86.
2. Tejedor A, De las Cuevas Bou X. Cuidado paliativo en el paciente con ERC avanzada (grado 5) no susceptible de tratamiento dialítico. Nefrología. 2008;Supl.3:129-36.

 

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ESTATINAS Y PROTECCIÓN RENAL EN PACIENTES DE ALTO RIESGO

Pregunta

¿Las estatinas pueden detener el deterioro de la función renal en pacientes tras un evento cardiovascular (ECV)?

Respuesta

El uso de estatinas en pacientes con ECV previo puede mejorar la función renal independientemente de que existiera ERC previa o no.

 

Resumen del artículo

Amarenco P, Callahan A 3rd, Campese VM, Goldstein LB, Hennerici MG, Messig M, et al. Stroke. Effect of high-dose atorvastatin on renal function in subjects with stroke or transient ischemic attack in the SPARCL trial. Stroke. 2014;45(10):2974-82.

 

Objetivo. La elevación del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) se asocia con una progresión más rápida de ERC. El estudio SPARCL evaluó la prevención del ictus mediante la reducción intensiva del colesterol con estatinas. El objetivo de este trabajo es comprobar si este tratamiento puede tener un efecto renoprotector.

Métodos. Se revisó el efecto de la asignación al azar de atorvastatina 80 mg/día o placebo en el cambio de la tasa de filtrado glomerular estimado (FGe): en los sujetos del estudio SPARCL (n = 4.731), FGe < 60 ml/min/1,73 m²; (n = 3.119) y FGe ≥ 60 ml/min/1,73 m² (n = 1.600).

Resultados. En un período de 60 meses, el FGe aumentó 3,46 ± 0,33 ml/min/1,73 m² en los asignados al azar a la atorvastatina frente a 1,42 ± 0,34 ml/min/1,73 m² en los aleatorizados a placebo (p < 0,001), independientemente de la función renal basal. En el subgrupo con diabetes mellitus (DM) en la aleatorización, el FGe aumentó 1,12 ± 0,92 ml/min/1,73 m² en el grupo de atorvastatina y descendió de 1,69 ± 0,92 ml/min/1,73 m² en el grupo de placebo durante el mismo período (p = 0,016).

Conclusiones. El tratamiento con atorvastatina puede mejorar la función renal en pacientes con ictus previo o accidente isquémico transitorio (AIT) con o sin ERC; y prevenir el deterioro del FGe en pacientes con accidentes cerebrovasculares (ACV) y diabetes mellitus (DM).

 

Comentario

En pacientes con ERC las recomendaciones internacionales son tratar con estatinas o una combinación de estatina con ezetimiba a aquellos pacientes con un FGe < 60 ml/min/1,73 m² y > 50 años. En pacientes entre 18 y 50 años se recomienda tratar a aquellos con enfermedad coronaria, DM, ACV previo o Score > 10%¹. Las estatinas no solo disminuyen el riesgo de otro evento, sino que en dosis altas (atorvastatina 80 mg) pueden mejorar la función renal.

 

Bibliografía

1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:271-9.

 

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TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN PACIENTES NO DIALIZADOS

Pregunta

¿Podemos conocer cómo se trata a los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) no dializados que presentan anemia?

Respuesta

A medida que la enfermedad avanza, aumenta la prevalencia (Pv) de anemia, lo que conlleva mayor tratamiento en quienes ya de por sí están polimedicados. El tratamiento es con suplementos de hierro y dosis moderadas de agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE).

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Resumen del artículo

Cases-Amenós A, Martínez-Castelao A, Fort-Ros J, Bonal-Bastons J, Ruiz MP, Vallés Prats M, et al. Investigadores del Estudio Micenas I. Pv de anemia y su manejo clínico en la ERC estadios 3-5 no dializados en Cataluña: estudio MICENAS I. Nefrología. 2014;34(2):189-98. doi:10.3265/Nefrologia.pre2013.Dec.12261

 

Objetivo. Conocer la Pv y el manejo clínico de la anemia en pacientes con ERC en estadios 3-5 no dializados, atendidos en consultas externas (CCEE) de nefrología en Catalunya.

Metodología. Estudio epidemiológico, de cohorte transversal, multicéntrico, en condiciones de práctica clínica habitual. Recogida mediante encuesta de datos de filiación y aquellos relacionados con la anemia (hemoglobina [Hb], niveles de hierro, tratamiento con AEE y con otros coadyuvantes). Se definió anemia como unos niveles de Hb < 13,5 g/dl en hombres o < 12 g/dl en mujeres o en pacientes en tratamiento con AEE.

Resultados. Se incluyeron 504 pacientes (56,4% varones, media de edad: 67,8 ± 15,5 años): el 61,5% presentaban ERC en estadio 3; el 30,2% en estadio 4 y el 8,3% en estadio 5. Las principales causas de ERC fueron vascular y nefropatía diabética. La Pv de anemia fue del 58,5% (n = 295); y un 14,9% de los pacientes tenían niveles de Hb < 11 g/dl. Los niveles medios de Hb disminuían y el tratamiento con AEE era más frecuente a medida que progresaba la ERC, pero no se observaron diferencias significativas respecto a la prescripción de hierro, según estadios. Los AEE más frecuentemente prescritos fueron darbepoetina alfa, CERA (activador continuo del receptor de eritropoyetina) y epoetina beta con una dosis de 40 mg/bisemanal, 75 mg/mensual y 5.000 UI/semanal, respectivamente. De los pacientes con anemia (n = 295), un 36,3% (n = 107) presentaba ferropenia y de ellos solo un 53,3% recibía tratamiento con suplementos de hierro.

Conclusiones. La Pv de anemia es alta y aumenta a medida que progresa la enfermedad. Se observa un buen control de la anemia, que se consigue con dosis moderadas de AEE y prescripción de suplementos de hierro en más del 50% de los pacientes.

 

Comentario

La principal causa de anemia en la ERC es la inadecuada producción de eritropoyetina (EPO) endógena. Se deben buscar objetivos de Hb entre 10-12 g/dl, valorando los síntomas y la comorbilidad, precisando en ocasiones tratamiento para ello. Es necesario conocer cuáles son los principales efectos secundarios de los tratamientos empleados, como la hipertensión arterial (HTA), las convulsiones, el incremento de la viscosidad sanguínea, en el caso de los agentes estimuladores de la eritropoyesis¹ o cefalea, prurito, dolor torácico, hipertransaminasemia, diarrea, náuseas, vómitos, hipotensión, bradicardia, en caso de hierro intravenoso².

 

Bibliografía

1. Martínez-Castelao A, Górriz J L, Bover J, Segura-de la Morena J, Cebollada J, Escalada J, et al. Documento de consenso para la detección y manejo de la Enfermedad Renal Crónica. Aten Primaria. 2014;46(9):501-19.
2. Madrazo González Z, García Barrasa A, Rodríguez Lorenzo L, Rafecas A. Miembros de la Anemia Working Group España. Hierro intravenoso. Cir Esp. 2009;86(4):196-203. doi: 10.1016/j.ciresp.2009.05.012