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No todo es clínica

Ni la primera ni la última

Francesc Fina Avilés

Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública Sistemes d’Informació dels Serveis d’Atenció Primaria (SISAP). Institut Català de Salut (ICS). Barcelona

Francesc Fina Avilés

Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública Sistemes d’Informació dels Serveis d’Atenció Primaria (SISAP). Institut Català de Salut (ICS). Barcelona

Puntos clave

  • La peste negra del siglo xiv fue la pandemia más mortal de la historia y contribuyó decisivamente a los cambios que provocaron el paso de la Edad Media a la Edad Moderna.
  • La colonización europea de América no se entiende sin la exportación de enfermedades como la viruela, que mató a millones de nativos que no tenían ningún tipo de inmunidad frente a ella. La enfermedad se erradicó en 1980.
  • John Snow, el padre de la epidemiología, demostró en el siglo xix la relación entre las aguas contaminadas y el cólera. El saneamiento del agua ha sido una medida de salud pública fundamental para acabar con enfermedades mortales de transmisión fecal-oral.
  • Ninguna actuación está exenta de efectos adversos: el saneamiento del agua trajo consigo una pandemia de parálisis infantiles por poliomielitis durante la primera mitad del siglo xx. La enfermedad está en vías de erradicación.
  • La gripe española de 1918 fue la mayor pandemia gripal de la historia. La gripe es la enfermedad con mayor potencial pandémico en el futuro.
  • La pandemia del sida se originó en África por un salto de especie desde un chimpancé, y pudo extenderse por todo el planeta gracias a los cambios sociales introducidos por la colonización.

Las enfermedades infecciosas han sido, históricamente, una de las principales causas de mortalidad, y aún hoy las infecciones pulmonares y digestivas se sitúan entre las diez primeras causas de muerte en el mundo1. En los países pobres, la malaria, la tuberculosis y el sida siguen matando a centenares de miles de personas cada año, mientras que en los países ricos las infecciones son una causa poco frecuente de muerte, si las comparamos con las enfermedades cardiovasculares, las demencias o las neoplasias.

La pandemia de la COVID-19 nos ha recordado el enorme potencial dañino de los agentes infecciosos para los humanos. Dada la dificultad para contabilizar las muertes por COVID-19, suele usarse el exceso de mortalidad sobre la serie histórica como estimación de su impacto global: entre 2020 y 2021 ocurrieron entre 152 y 183 millones de defunciones más de las esperadas, un 0,2% de la población mundial. Sin embargo, esta pandemia no ha sido la primera ni será la última que suframos; al contrario, la historia está repleta de grandes pandemias con efectos terribles sobre la salud de las personas, pero también con profundas implicaciones sociales, económicas y culturales. Proponemos al lector un viaje en el tiempo por algunas de estas grandes pandemias y la forma en que nuestros antepasados les hicieron frente.

La muerte negra

El siglo xiv trajo consigo la peste negra, que fue probablemente la pandemia más mortal de la historia. Si es difícil saber cuánta gente ha muerto por COVID-19, imagine el lector la dificultad que supone estimar los fallecidos por peste hace 700 años. El rango varía entre 75 y 200 millones; en solo 5 años pudo morir entre el 30 y el 60% de la población europea. Los cambios producidos por la pandemia, junto con las guerras y hambrunas del siglo xiv, precipitaron el paso de la Edad Media a la Edad Moderna; la crisis fue tan profunda que la población mundial del año 1300 no se recuperó hasta el 1500.

La peste bubónica se caracteriza por la aparición de bubones linfáticos y sin tratamiento tiene una letalidad superior al 30%. Se transmite por la mordedura de la pulga Xenopsylla cheopis, que afecta a los roedores (especialmente a las ratas, aunque también a otros como las ardillas o las marmotas) y no por mordedura de los propios roedores; las ratas, a pesar de su mala prensa, son tan víctimas de la peste como nosotros. La peste bubónica puede evolucionar a otras dos formas con letalidades próximas al 100%: la peste pulmonar, que puede transmitirse por vía respiratoria entre personas, y la peste septicémica, que produce necrosis periférica (de ahí el nombre de peste o muerte negra).

La pandemia se inició en algún lugar de Asia y su llegada a Europa fue fruto de un episodio de gue­rra biológica4 en la ciudad de Caffa (hoy Feodosia), situada en la península de Crimea, tristemente de actualidad en los últimos tiempos. Caffa era un enclave genovés que, en 1346, fue sitiado por el ejército mongol, que introdujo cadáveres infectados de peste en la ciudad. Desde Crimea, la enfermedad se extendió por toda Europa entre 1347 y 1351: los barcos genoveses transportaron ratas infectadas en sus rutas comerciales por todo el Mediterráneo, y una vez en la costa, la enfermedad se expandió por contacto entre personas por todo el continente. A esa primera ola siguieron otras de menor intensidad hasta el siglo xvii. Ha habido otras dos pandemias de peste: entre los siglos vi-viii en el Mediterráneo (la plaga de Justiniano) y entre los siglos xix-xx en Asia.

El impacto de la peste negra en la sociedad medieval fue muy profundo, pues desencadenó revueltas sociales, crisis económicas y fundamentalismo religioso. Petrarca escribió al respecto: «¡Feliz posteridad, que no experimentará una tribulación tan abismal y contemplará nuestro testimonio como una fábula!». Algunos métodos empleados para tratar de contener la pandemia nos resultan familiares, como las cuarentenas (palabra veneciana que se refiere a la espera de 40 días para poder desembarcar) o impedir el movimiento de personas entre territorios; la autoflagelación pública5, afortunadamente, ha caído en desuso. Ya en el siglo xvii se introdujeron los primeros equipos de protección individual (EPI, figura 1), y en el siglo xix el médico malasio Wu Lien-teh propuso el uso poblacional de mascarilla en China, que se ha repetido en sucesivas pandemias de transmisión respiratoria: toda la vida se ha hecho así.

La causa de la enfermedad no se descubrió hasta finales del siglo xix, cuando Louis Pasteur desarrolló la teoría microbiológica de la enfermedad: la existencia de seres vivos invisibles que transmiten enfermedades de un ser humano a otro debió de causar estupor, igual que hoy no podemos siquiera imaginar los descubrimientos que nos depara el futuro. El suizo Alexandre Yersin, discípulo de Pasteur, aisló en 1894 la bacteria que causa la peste, conocida desde 1970 como Yersinia pestis en su honor (un honor que debió ser compartido con el japonés Kitasato Shibasaburō, quien aisló la bacteria el mismo año). El desarrollo de los antibióticos tuvo que esperar hasta que, en 1928, Alexander Fleming olvidara unas placas de Petri con estafilococos y comprobara que en una de ellas había una mancha de moho que había inhibido el crecimiento bacteriano (como todo en esta vida, hay algo de leyenda en esta historia: desde finales del siglo xix se venían haciendo observaciones similares). Tanto los hongos como las bacterias producen antibióticos para inhibir a sus competidores: desde antiguo se usaron hongos para el tratamiento de las heridas. El moho de Fleming era un hongo del género Penicillium a partir del cual se aisló la penicilina; su producción en masa tuvo que esperar hasta la década de 1940, que inició la era antibiótica. Si el lector quiere ver Penicillium en acción, solo tiene que observar un cítrico durante el tiempo suficiente hasta que se forme un característico moho verdoso. Más agradable es la observación de las bacterias del género Streptomyces, presentes en el suelo y en hojas en descomposición y responsables del característico olor a tierra húmeda. Estas bacterias producen macrólidos, aminoglucósidos y tetraciclinas, entre otros, algunos de los cuales se usan hoy en día en el tratamiento de la peste. Actualmente, se declaran cada año unos 500 casos de la enfermedad, que sigue presente en los roedores de amplias zonas del planeta.

La gran pandemia americana

Hernán Cortés desembarcó, en 1519, en las costas de lo que hoy es México con un ejército de poco más de 500 efectivos y en 2 años derrotó al poderoso Imperio azteca e incorporó su territorio al Reino de España. No será el autor quien dude de la capacidad de Cortés para combinar la estrategia militar con las alianzas con los pueblos indígenas descontentos con el imperio, pero en esta ecuación suele obviarse un elemento clave: las enfermedades del viejo mundo fueron un aliado fundamental en la colonización europea de América. Los Imperios azteca, inca y maya cayeron rápidamente, muy debilitados por enfermedades como la viruela, el sarampión o la gripe; lo mismo ocurrió con centenares de tribus distribuidas por todo el continente. Esas enfermedades no existían en América y, por lo tanto, los nativos carecían de inmunidad; las nuevas infecciones diezmaron sus ejércitos, hundieron la economía indígena y colapsaron su estructura social y religiosa. Podemos considerar la colonización de América como un episodio de guerra biológica a gran escala: entre el 25 y el 50% de los nativos murieron por enfermedades infecciosas importadas. El proceso no fue bidireccional porque en América había menos enfermedades que pudieran afectar a los colonizadores. La mayoría de los patógenos humanos proceden de saltos de especie desde otros animales; en Asia y Europa las vacas, los cerdos y las aves de corral convivieron durante siglos con los humanos facilitando el intercambio de patógenos, mientras la fauna americana apenas era domesticable. La mayor densidad de población en Europa también facilitó la adaptación y persistencia de los nuevos patógenos: los virus necesitan constantemente nuevos humanos a quienes infectar para sobrevivir.

El virus más destructivo para los nativos americanos fue la viruela, enfermedad exantemática que presentaba una letalidad de hasta el 30% y una prevalencia de secuelas superior al 60% en forma de cicatrices cutáneas y ceguera. La viruela era endémica en Asia y Europa, lo cual no es sinónimo de levedad, sino de predictibilidad: se entiende por endemia la persistencia de una enfermedad en un territorio con un número de casos aproximadamente constante y que afecta a poblaciones conocidas. En contraposición, una epidemia es un aumento rápido del número de casos en un territorio, que se llama pandemia cuando afecta a múltiples zonas. En este sentido, la viruela fue una enfermedad endémica de extraordinaria gravedad, como lo son hoy el sida, la malaria o la tuberculosis. En poblaciones que tenían contacto continuado con el virus, la población infantil era la más afectada debido a su falta de inmunidad; era improbable que los que sobrevivían volvieran a enfermar. Cuando el virus entraba en contacto con poblaciones vírgenes, se generaban grandes epidemias y la infección y la muerte ocurrían a gran escala. La viruela tiene el dudoso honor de ser la enfermedad que más humanos ha matado, pero también es la única infección humana que se ha conseguido erradicar. Este hito se certificó en 1980 y se debe a la invención de las vacunas. Aunque hay precedentes desde antiguo de la llamada variolización (inoculación de viruela con fines preventivos), no fue hasta 1796 que el médico inglés Edward Jenner hizo un experimento que cambiaría la historia de la humanidad6. Las personas en contacto con vacas o caballos podían desarrollar una enfermedad exantemática leve que las protegía de padecer la viruela; los virus de las viruelas humana, vacuna y equina estaban emparentados y presentaban inmunidad cruzada (la mal llamda viruela del mono también). Jenner inoculó secreciones de lesiones humanas de viruela animal a 23 niños (el primero, el hijo de su jardinero) para luego inocularles viruela humana y comprobar que no desarrollaban la enfermedad. Hoy no lo aprobaría ningún comité ético, pero Jenner acababa de inventar las vacunas: las vacunas de vaca. Así se inició la primera campaña de vacunación de la historia, para la que Jenner usó indistintamente lesiones tanto de la viruela vacuna como de la equina. El virus que hoy conocemos como Vaccinia, usado en las grandes campañas de vacunación del siglo xx, tiene una enorme semejanza con el virus de los caballos: si el mundo fuera un lugar justo, las vacunas se llamarían equinas.

La vacunación suscitó una importante controversia en la que no faltaron los grupos antivacuna, tan antiguos como la propia vacunación (figura 2). A pesar de ello, las campañas de vacunación (o equinación) se generalizaron durante el siglo xix por toda Europa y llegaron a América gracias a la Expedición Balmis (1803-1806), un viaje marítimo para llevar la vacuna a todos los territorios americanos bajo dominio español, los mismos donde 300 años atrás los colonizadores habían diseminado la viruela. La vacuna se transportó in vivo mediante la vacunación secuencial de niños huérfanos durante el viaje7; la logística ha cambiado considerablemente en los últimos 200 años.

Durante el siglo xx murieron de viruela más de 300 millones de personas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó, en 1958, un plan de erradicación mediante campañas de vacunación. El último caso de viruela natural se identificó en Bangladesh, en 1975, en una niña de 3 años que aún vive; su caso lo detectó y comunicó otra niña de 8 años a cambio de dinero. Esta identificación de casos fue fundamental para proceder a una vacunación en anillo de sus contactos. En 1977 se detectó en Somalia el último caso de viruela menor, una forma menos grave de la enfermedad, en un joven de 23 años que acabó por morir de malaria en 2013. La historia de la viruela en el mundo se cerró en 1978 con un trágico episodio de contaminación accidental a partir de una muestra custodiada en un laboratorio de Birmingham que conllevó la muerte por viruela de la fotógrafa hospitalaria Janet Parker, la de su padre de un infarto mientras la visitaba en el hospital, y el suicidio del responsable del laboratorio.

El 8 de mayo de 1980 la OMS certificó que «El mundo y todos sus habitantes se han liberado de la viruela». Varias características lo hicieron posible: los humanos éramos su único huésped, sus síntomas eran claramente identificables (recuerde el lector a la niña de Bangladés), el virus experimentaba pocos cambios y tanto la vacuna como la enfermedad dejaban habitualmente inmunidad permanente. Hoy hay programas de erradicación en marcha para la poliomielitis, el pian, la dracunculiasis y la malaria, y otras se consideran potencialmente erradicables, como el sarampión, la rubéola o la parotiditis. La COVID-19 no es una de ellas: existen reservorios animales, presenta sintomatología inespecífica, el virus sigue evolucionando con nuevas variantes y ni la infección previa ni la vacunación confieren inmunidad frente al contagio. Las estrategias de «covid cero» resultan poco realistas, más aún cuando se dispone de vacunas que ofrecen buena protección contra la enfermedad grave.

Con la erradicación de la viruela cesaron sus programas de vacunación, por lo que una gran parte de la población mundial no tiene inmunidad; la reaparición del virus podría suponer una nueva llegada de Hernán Cortés a América, aunque esta vez con las vacunas ya inventadas. El virus se conserva en un laboratorio estadounidense y en otro ruso (la guerra fría...) con el consiguiente riesgo de liberación intencional o accidental8. Aunque esas muestras fueran destruidas, un equipo británico demostró que era posible sintetizar el virus de la viruela equina con material comprado por correo por menos de 100.000 dólares9. Habrá que confiar en que nadie repita el experimento con el virus de la viruela humana, cuya secuencia génica es pública.

¡Agua va!

Todas las profesiones tienen sus padres y mitos fundacionales, y para los epidemiólogos nada es comparable a los trabajos de John Snow durante las epidemias de cólera del siglo xix. El cólera es una enfermedad digestiva producida por el bacilo Vibrio cholerae. Cursa con diarrea inespecífica, que en los casos graves puede ser incoercible y conducir a la deshidratación y la muerte. La transmisión se produce por vía fecal-oral, siendo los suministros de agua contaminada la principal fuente de infección. La primera identificación de la enfermedad tuvo lugar en la India en 1817, y entre los siglos xix y xx se produjeron siete olas pandémicas que causaron millones de muertes en todo el mundo. Solo en España se calcula que murieron cerca de un millón de personas. Hoy en día la enfermedad sigue siendo endémica en zonas de Asia y del África subsahariana, causando anualmente decenas de miles de muertes que serían evitables mediante la potabilización del agua. Los condicionantes sociales siguen siendo claves para la salud, aunque a menudo (también en la COVID-19) se siga poniendo el acento en lo individual.

Durante el siglo xix, antes del desarrollo de la microbiología, se creía que tanto el cólera como otras enfermedades infecciosas se transmitían por miasmas o aires tóxicos que hacían enfermar a las personas. No se conocían aún las bacterias y no existía la noción de enfermedad transmisible de persona a persona. El médico inglés John Snow usó papel, lápiz y mucho ingenio para desmentir esa teoría10.

Las grandes urbes europeas del siglo xix eran terreno abonado para el cólera y otras enfermedades gastrointestinales. No había agua corriente y el agua para uso doméstico (cocina, aseo y limpieza) se obtenía de fuentes públicas sin tratar. Las aguas sucias depositadas en orinales eran arrojadas desde los balcones a la calle al grito de «¡Agua va!», desde donde podían filtrarse a las aguas limpias subterráneas. El cólera y otros microrganismos de transmisión fecal-oral no tenían freno ni vigilancia.

Snow estudió en detalle numerosos brotes de cólera. En su libro On the mode of communication of cholera, cuya primera edición data de 184911, el autor expone que hay algún «veneno» que se multiplica y crece en el intestino de las víctimas de cólera, antes de propagarse a otras personas por medio de agua y alimentos contaminados. La segunda edición del libro, publicada en 185512, es un compendio de datos y experimentos recogidos durante años para confirmar su teoría, a la par que un tratado fundacional de la epidemiología. Incluye, por ejemplo, el llamado «gran experimento», que demostró que la mortalidad por cólera era hasta diez veces superior en los distritos londinenses que recibían el agua de la compañía Southwark and Vauxhall respecto a aquellos servidos por Lambeth. Lo que diferenciaba ambas compañías era el punto de recogida del agua en el río Támesis: Lambeth lo hacía antes de que el río cruzara Londres, mientras Southwark and Vauxhall la tomaba en la parte baja, donde la contaminación fecal era más que probable. Pero su estudio más famoso se centró en un brote de cólera de 1854, en el Soho londinense, que provocó 616 defunciones. Snow dibujó la localización de todas las muertes (figura 3), comprobando que se agrupaban alrededor de Broad Street (hoy Broadwick Street), donde había una fuente pública. Dos hechos le acabaron de convencer de que el agua de la fuente era la responsable del brote. Por un lado, la falta de defunciones entre los trabajadores de Lion Brewery, una fábrica de cerveza cercana: comprobó que disponían de un pozo propio de donde obtener el agua. Por otro lado, la señora Susannah Eley, única víctima mortal del brote que no residía en el Soho: sus hijos le mandaban agua de la fuente de Broad Street para que no tuviera que salir de casa. Con estos datos Snow consiguió que se inutilizara la fuente; en poco tiempo los casos desaparecieron, aunque como el propio Snow reconoce, las defunciones ya estaban disminuyendo cuando se llevó a cabo la intervención (algo parecido ha sucedido con algunas de las medidas aplicadas contra la COVID-19). El caso cero del brote había sido Frances Lewis, una niña de 5 meses que terminó por fallecer; su madre echaba el agua sucia con la que limpiaba sus pañales a un pozo negro que contaminó la fuente pública.

En el mismo año 1854, el italiano Filippo Pacini aisló la bacteria Vibrio cholerae, pero su trabajo no se tradujo al inglés y apenas tuvo repercusión; Snow murió en 1858 sin conocer la causa última del cólera. No fue hasta 1884 cuando Robert Koch aisló de nuevo el bacilo y lo comunicó al mundo... en inglés. Tras estos descubrimientos se fue imponiendo en los países ricos el saneamiento del agua doméstica y la canalización tanto de las aguas limpias como de las sucias. El saneamiento fue una medida de salud pública fundamental en la prevención de muertes por cólera, fiebre tifoidea y otras muchas enfermedades digestivas.

Actualmente, hay una reproducción de la fuente clausurada en el número 44 de Broadwick Street, frente a un pub llamado justamente John Snow. La fuente no es la original y ni siquiera está en el lugar exacto de la original, pero eso no impide que sea un punto de peregrinación para epidemiólogos y salubristas (el autor entre ellos) que quieren rendir homenaje a su padre fundador. Los propietarios del pub seguro que están agradecidos.

El pulmón de acero

Quizá recuerde el lector que a fina­les del siglo xix y principios del xx se impuso el saneamiento, del agua en los países ricos. En paralelo al saneamiento, se desarrolló una enorme epidemia de parálisis y muerte infantil por poliomielitis que se prolongó durante toda la primera mitad del siglo xx. La polio es causada por el poliovirus, un enterovirus ARN de transmisión fecal-oral. Hasta el 95% de las infecciones son asintomáticas, pero uno de cada 200 casos produce afectación del sistema nervioso que cursa con parálisis flácida irreversible, habitualmente en las piernas; entre el 5 y el 10% de estos casos presentan riesgo vital por afectación de la musculatura respiratoria.

Es probable que la polio exista, por lo menos, desde los tiempos del Antiguo Egipto, considerándose una enfermedad endémica. El paso de endemia a pandemia lo causó el saneamiento del agua, el mejor control de la contaminación de los alimentos y la mejora de la higiene. Hasta el siglo xix el virus circulaba de forma ubicua, infectando a la mayoría de los bebés cuando aún disponían de anticuerpos maternos. Estos anticuerpos controlaban la infección, a la par que los menores desarrollaban su propia inmunidad celular que los protegía de nuevas infecciones. Con la mejora de las condiciones del agua disminuye la circulación del virus y los menores se contagian más tarde en su vida, cuando ya no cuentan con defensas maternas. Las primeras epidemias en Europa y Estados Unidos se registraron a principios del siglo xx. En el momento de máxima afectación, en las décadas de 1940 y 1950 del siglo xx, se producían alrededor de 500.000 parálisis y muertes anuales, la mayoría en menores y durante los meses cálidos. El pánico en los veranos era considerable, prohibiéndose a los niños asistir a lugares públicos y marcando las casas de los afectados.

El tratamiento de la polio paralítica consistía en la rehabilitación, especialmente con el conocido como régimen Kenny desarrollado en la década de 1930 por la enfermera australiana Elizabeth Kenny, considerada precursora de la fisioterapia y que rompió con el paradigma del reposo y la inmovilización. Los casos graves de insuficiencia respiratoria se trataban con el llamado pulmón de acero, un aparato de ventilación de presión negativa inventado en 1928 (figura 4). El paciente era introducido en un cilindro metálico sellado que solo dejaba la cabeza fuera; la presión dentro del cilindro aumentaba y disminuía para insuflar aire en los pulmones. En el verano de 1952 hubo un gran brote de poliomielitis en Copenhague, con 2.722 casos, de los cuales 316 presentaron parálisis respiratoria. No había máquinas para todos, y el anestesista Bjørn Aage Ibsen propuso insuflar aire directamente a los pulmones de los afectados mediante intubación de la tráquea, inventando así la ventilación de presión positiva. Para ello reclutó a centenares de estudiantes que ventilaban manualmente a los pacientes día y noche mediante una bomba de aire, en algunos casos durante meses. La mortalidad bajó del 90 al 25%. Ibsen creó áreas específicas para estos procedimientos, dando origen así a las actuales unidades de cuidados intensivos (UCI). En 1953 se comercializó el primer respirador mecánico y los estudiantes pudieron por fin descansar. Las UCI han sido un elemento clave en la pandemia de la COVID-19: muchas de las medidas de mitigación impuestas por los gobiernos se han tomado en función de su disponibilidad, que es muy variable entre países13.

La primera vacuna disponible contra la polio la desarrolló Jonas Salk, en 1953, en Estados Unidos. La vacuna fue probada en 1954 en el que se considera el primer ensayo clínico a gran escala de la historia: se incluyeron 1,8 millones de niños, con grupo control y doble ciego. El ensayo fue un éxito y el propio Salk lo anunció en directo, en 1955, en un programa de televisión que fue un fenómeno social; al ser preguntado por quién era el propietario de la patente, Salk respondió que la vacuna era de la gente («¿Acaso se puede patentar el Sol?», se preguntó). En apenas 2 años el número de casos de polio en Estados Unidos pasó de 58.000 a 5.600. La vacuna de Salk contiene virus inactivados y se administra por vía intramuscular. Poco después, Albert Sabin desarrolló una vacuna de virus atenuados y administración oral (el famoso azucarillo) que no solo protege de la enfermedad neurológica, sino que disminuye la transmisión del virus por protección del tubo digestivo. Sin embargo, puede causar entre 2 y 4 casos de polio por cada millón de dosis, y además el virus vacunal puede mutar, recuperar su trofismo neurológico, transmitirse entre humanos y causar brotes de polio en poblaciones no vacunadas. Las campañas de vacunación mundial han combinado ambas vacunas según la situación de cada país en cada momento.

En 1988, con unos 350.000 casos anuales, la OMS lanzó un programa de erradicación global de la enfermedad; en 2017 se registró un mínimo histórico de 22 casos en todo el planeta. La polio es endémica solo en Afganistán y Pakistán, y el número de casos por mutación de los virus vacunales ya es superior al producido por poliovirus salvajes. Desde 2017 ha habido un pequeño repunte de casos; en 2022 se ha detectado polio salvaje en África14 y un brote de poliomielitis vacunal en Israel15. La polio puede estar dando sus últimos coletazos, pero se resiste a desaparecer.

«Com que hi ha tanta grip, han hagut de clausurar la universitat»

«Como hay tanta gripe han tenido que cerrar la universidad». Con esta frase empieza El quadern gris, de Josep Pla16, una de las obras cumbre de la literatura catalana. Se trata de un dietario escrito entre 1918 y 1920 coincidiendo con la mayor pandemia gripal de la historia. La anotación está fechada el 8 de marzo de 1918, cuando la gripe aún no había llegado a España; la Universidad de Barcelona no cerró hasta otoño. Pla rehízo el dietario hasta su publicación en 1966, lo que dio lugar a este tipo de errores. La gripe está presente en muchos pasajes: el miedo a la muerte, la necesidad de la familia de dividirse para poder asistir a todos los entierros, la muerte de gente joven y sana o la propia enfermedad del escritor.

No sabemos dónde se originó la pandemia. Los primeros casos se comunicaron en marzo de 1918 en la base militar de Fort Riley (Kansas, Estados Unidos), pero recibió el nombre de gripe española porque nuestro país no participaba en la Primera Guerra Mundial (1914-1918) y facilitó datos con mayor transparencia que el resto. Se desarrolló por lo menos en tres olas: una leve en la primavera de 1918, la más mortífera en el otoño de 1918 y una tercera a principios de 1919. Suele aceptarse que ocasionó un mínimo de 50 millones de muertes17, aunque otros estudios lo rebajan a 17 millones18; esta segunda cifra sería muy parecida a la de la COVID-19, pero en un mundo que tenía apenas una cuarta parte de la población. El sistema sanitario era muy precario, se crearon hospitales de campaña para atender a los enfermos (recuerden IFEMA) y había demora para enterrar a los muertos que se acumulaban en la entrada de los cementerios (figura 5). No existían las UCI, ni tampoco los antibióticos para las neumonías bacterianas secundarias, que fueron muy frecuentes. Mientras la mortalidad por la COVID-19 tiene una relación directa con la edad (se concentra en la población mayor de 75 años, es catastrófica en residencias y casi inexistente en población infantil), la mortalidad de la gripe española tuvo forma de W con picos de mortalidad en niños, mediana edad (20-40 años) y mayores de 60 años.

En 1918 se pensaba que la enfermedad la provocaba el cocobacilo Haemophilus influenzae, que se aislaba en casos de neumonía secundaria y que aún conserva la gripe en su nombre. En 1933 se descubrió el virus causante de la enfermedad, del que hoy se sabe que existen cuatro tipos, aunque solo A y B circulan habitualmente entre humanos. La gripe A causa alrededor del 75% de los casos y tiene un amplio reservorio animal en las aves acuáticas, aunque también circula entre las aves de corral, los cerdos y otros mamíferos. Se divide en subtipos según la composición de dos proteínas de superficie llamadas hemaglutinina (18 distintas: H1 a H18) y neuraminidasa (N1 a N11); solo H1N1 y H3N2 afectan actualmente a los humanos. En cambio, los virus de gripe B apenas circulan en otros animales y solo se conocen dos linajes, llamados Victoria y Yama­gata.

La gripe afecta cada año a entre el 10 y el 20% de la población mundial y lo hace en forma de epidemia estacional en los meses fríos de cada hemisferio; estas épocas son las de mayor mortalidad del año. Los virus de la gripe, a diferencia de los de la viruela o la polio, sufren constantemente cambios menores que les permiten sortear parcialmente el sistema inmunitario y, por lo tanto, causar reinfecciones y epidemias anuales. Algunas de estas epidemias son muy graves; en España, solo hace falta remontarse a 2015 o 2018 para encontrar inviernos con mayor mortalidad que el de 2022 con la gran oleada de contagios por ómicron19. Estas epidemias gripales no han ocurrido durante el predominio de la COVID-19, tanto en los países que han impuesto mascarillas como en los que no. Es un fenómeno planetario sin explicación clara y probablemente multifactorial,20,21 y que han afectado también a otros microrganismos como el virus respiratorio sincitial, que vio desplazada su epidemia anual22.

Los virus de gripe A no solo sufren cambios menores, sino también mayores por reagrupamiento genético entre virus humanos y animales que dan lugar a nuevos subtipos humanos; incluso un virus animal puede infectar directamente a los humanos y adaptarse a ellos. Cuando ocurren estos cambios mayores, se generan pandemias gripales por falta de inmunidad. Gracias a las muestras recuperadas en un cementerio de un pueblo inuit de Alaska donde fallecieron 72 de sus 80 habitantes23, hoy sabemos que la gripe de 1918 fue causada por un virus de gripe A del subtipo H1N1. Este virus probablemente descendió directamente de un virus aviar que adquirió la capacidad de infectar a los humanos y adaptarse a la transmisión entre personas. Estudios genéticos apuntan a que se trataba de una cepa de virulencia elevada que, junto con la falta de inmunidad y en el contexto de una guerra mundial, generó consecuencias catastróficas. Una vez terminada la fase pandémica por generación de inmunidad poblacional, el nuevo virus continuó circulando y evolucionando, y sufrió cambios menores que causaron las epidemias anuales de los años siguientes.

Es probable que las pandemias gripales hayan existido desde hace siglos. Antes de la gripe española se registró la llamada gripe rusa de 1889, aunque, igual que Plutón dejó de ser planeta, la gripe rusa podría dejar de ser gripe. La escasa afectación infantil y la descripción de episodios de anosmia hacen sospechar que pudo tratarse de una pandemia parecida a la de la COVID-19: una introducción zoonótica de un nuevo coronavirus24, probablemente uno de los cuatro que aún circulan hoy causando catarros. Se están buscando muestras viables que lo puedan confirmar o desmentir. Desde 1918 ha habido otras cuatro pandemias gripales, ninguna comparable en gravedad a la gripe española. Tres de ellas por reagrupamiento de virus humanos y animales (la gripe asiática de 1957 por H2N2, la de Hong Kong de 1968 por H3N2 y la gripe porcina de 2009 por H1N1) y otra en 1977 en el curso del desarrollo de una vacuna de virus atenuados H1N1. Todos los virus de gripe A que nos han afectado desde 1918 derivan de aquel ancestro aviar; hoy tenemos entre nosotros a los descendientes del H3N2 de 1968 y del H1N1 de 2009. En términos históricos, es probable que aún estemos en la misma era pandémica.

Tanto en 1918 como en otras pandemias gripales, los distintos gobiernos impusieron una amalgama de medidas de mitigación muy parecidas a las de la COVID-19: confinamientos perimetrales, obligación de usar mascarilla en ciertos entornos, cierre de cines y teatros, pero también de escuelas y universidades (recuerden a Josep Pla), limitación de aforos en restauración y comercios, etc. Seguimos sin conocer el impacto de estas medidas en la evolución de las epidemias respiratorias; la Salud Pública no está exenta de la inercia médica a la actuación ante situaciones adversas, aun sin saber si moverse ofrece mejores resultados que quedarse quieto. También deberíamos evaluar sus costes en términos de salud, económicos, sociales y educativos. La única medida estudiada con cierto rigor, más allá de modelos matemáticos, ha sido el uso de mascarillas en población general; una revisión Cochrane actualizada en 2020 pone en duda su utilidad para el control de las epidemias de gripe25. Parece que hemos olvidado la diferencia entre eficacia y efectividad: que una mascarilla de calidad detenga el paso de virus respiratorios en un laboratorio no significa que su uso obligatorio y prolongado en población general (figura 6), niños incluidos26, tenga algún efecto en la evolución de las curvas epidémicas.

Durante la pandemia de 2009 se impuso en México (el primer país afectado) un confinamiento domiciliario de 5 días en todo el país, hecho casi sin precedentes en la historia. Este tipo de confinamientos se han aplicado masivamente por primera vez durante la pandemia de la COVID-19 y se han extendido durante meses aun desconociendo su efectividad. Debería ser prioritario evaluar su impacto en la evolución de la pandemia a largo plazo, su relación beneficio-riesgo, su proporcionalidad y su efecto sobre las desigualdades sociales27. A falta de estudios rigurosos, sabemos, por ejemplo, que Suecia (único país de la Unión Europea [UE] que no usó confinamientos y cuyas medidas de mitigación fueron muy escasas y voluntarias) ha presentado uno de los menores excesos de mortalidad de la UE, equiparable a sus vecinos y muy inferior al de España3.

Desde la década de 1940 se dispone de vacunas contra la gripe, pero seguimos desconociendo su efectividad en la prevención de la enfermedad grave28. Estas vacunas se modifican anualmente según las cepas que se prevé que circulen29, y como los pimientos del padrón, unas veces aciertan y otras non. Pero el verdadero problema es que ninguna vacuna podrá prevenir una pandemia si se produce un nuevo salto o recombinación de virus animales. La gripe es, sin duda, la principal amenaza pandémica para el futuro: que se parezca más a 1918 o a 2009 dependerá, en buena medida, del azar.

Las cuatro «haches»

Mientras el mundo esperaba la siguiente pandemia de gripe, a principios de la década de 1980 se detectó en Estados Unidos un incremento de enfermedades muy infrecuentes, como el sarcoma de Kaposi30 o la neumonía por Pneumocystis jiroveci31 (Pneumocystis carinii cuando el autor estudiaba). La nueva enfermedad se conoció como «las cuatro haches» por los primeros colectivos afectados: hemofílicos, hombres homosexuales, heroinómanos y haitianos32. A diferencia de otras pandemias recientes como las de la polio o la gripe, en este caso se trataba de una enfermedad nueva de la que no se sabía nada, una «metaenfermedad» que provocaba la aparición de una miríada de enfermedades oportunistas muy infrecuentes hasta ese momento; los pacientes morían en poco tiempo. El miedo, el desconocimiento y los prejuicios condujeron a la discriminación y el rechazo no solo de los enfermos, sino de los grupos afectados; se llegó a hablar de plaga homosexual. Para tratar de combatir el estigma, algunas personalidades hicieron público su diagnóstico; uno de los primeros fue Rock Hudson, en 1985, quien murió ese mismo año (figura 7).

En 1982 la nueva enfermedad fue bautizada oficialmente con el nombre de síndrome de inmunodeficiencia adquirida y en 1983 un equipo francés (Barré-Sinoussi, Chermann y Montagnier) aisló lo que llamaron virus LAV como su posible causa. Recibieron el Nobel en 2008, aunque Montagnier acabó sus días convertido en un antivacunas, defensor de la memoria del agua y del uso de la papaya como tratamiento para el párkinson. En 1984, un equipo estadounidense liderado por Robert Gallo dijo haber hallado la causa del sida en un retrovirus bautizado como HTLV-III. El virus francés y el norteamericano resultaron ser el mismo, que en 1986 se rebautizó como virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Hoy sabemos que el virus se replica dentro de los linfocitos CD4 y acaba por destruirlos, mermando la capacidad del sistema inmunitario para combatir las infecciones y los crecimientos neoplásicos. En 1985 se aprobó el primer test para detectar el nuevo virus y en 1987, el primer antirretroviral para combatirlo (AZT), al que le han seguido muchos otros. Sin tratamiento, la infección por VIH tarda alrededor de 10 años en causar sida; con el tratamiento antirretroviral adecuado la infección puede cronificarse durante décadas sin generar síntomas.

Desde los primeros casos detectados a principios de la década de 1980, el sida se convirtió en una pandemia mundial y ha causado hasta el momento entre 35 y 40 millones de muertes. El pico anual de infecciones por VIH se produjo en 1997, y el de muertes por sida, en 200433. Actualmente hay más de 37 millones de personas infectadas, 2 de cada 3 en África. La zona más afectada es su cono sur, con prevalencias de infección de alrededor del 20%; el sida sigue siendo la primera causa de muerte en países como Sudáfrica, Botsuana o Mozambique, donde es una endemia de altísimo impacto social que reduce la esperanza de vida de forma muy acusada.

El virus se transmite por varias vías y la efectividad de contagio a partir de una fuente infectada es muy variable34: 90% para las transfusiones (la H de los hemofílicos), 20% para la transmisión vertical, 1,4% para la recepción de penetración anal (la H de los homosexuales, aunque por supuesto el riesgo no depende de la orientación sexual), 0,6% para el intercambio de jeringuillas (la H de los heroinómanos) y 0,2% para los pinchazos accidentales. El resto de prácticas sexuales presenta riesgos inferiores a una infección por cada 1.000 actos, incluyendo la penetración anal insertiva y el sexo vaginal, tanto insertivo como receptivo. Actualmente, la principal vía de contagio es la sexual; el virus suple su baja efectividad de transmisión por esta vía con su largo período de latencia asintomática que le otorga múltiples oportunidades de contagio. Hoy sabemos que si la carga viral es indetectable no puede haber transmisión35: con el tratamiento antirretroviral adecuado no solo se frena la progresión a sida, sino también el contagio del VIH, pero un 27% de los infectados no tiene acceso al tratamiento36. En presencia de carga viral, el mejor método preventivo es el preservativo, ya descrito desde el siglo xvi. Su uso se fue incrementando durante los siglos xix y xx y se disparó tras la aparición del sida a pesar de las campañas en contra tanto del presidente Reagan37 al inicio de la pandemia como de la Iglesia hasta hoy en día38. Su receta: la abstinencia, la monogamia y la prohibición del sexo anal (cuando no de la homosexualidad). La Salud Pública debe intentar resolver problemas, no dar lecciones morales, y afortunadamente las alternativas realistas parecen imponerse. El preservativo tiene una eficacia en laboratorio para frenar el VIH del 100%, pero, a diferencia de las mascarillas, mantiene una efectividad del 80% en su uso en el mundo real39.

El lector habrá apreciado que nos falta la H de los haitianos; para llegar a ello antes tenemos que viajar a África. Hay dos grandes tipos de VIH: el VIH-1 (grupos M a P), responsable de la pandemia de sida, y el VIH-2 (grupos A a H) menos patogénico y transmisible. Ambos se originaron en África por saltos de especie a partir del virus de la inmunodeficiencia del simio (VIS): el VIH-1 de la cepa que afecta a los chimpancés (excepto el grupo P que lo hace de los gorilas) y el VIH-2 de los mangabeys grises. Cada uno de los doce grupos conocidos de VIH se habría originado en un salto de especie independiente, probablemente por contacto entre sangre humana y de simio en el curso de un episodio de caza o manipulación posterior. Estos saltos han ocurrido durante toda la historia, pero solo bajo las condiciones idóneas el nuevo virus fue capaz de expandirse por todo el mundo. El virus del sida pandémico (grupo M de VIH-1) probablemente se originó en Camerún y llegó a Kinsasa (entonces Leopoldville) entre 1910 y 1920. Desde allí se debió extender por el resto de África gracias a la red de ferrocarril que se construyó durante la colonización para transportar diamantes y otros minerales. El primer caso bien documentado de sida tuvo lugar en Kinsasa en 1959, y su número se incrementó en la década de 1960 por el crecimiento de las ciudades africanas, el aumento de la prostitución y la sífilis (las úlceras facilitan la transmisión del VIH), y el uso de jeringuillas reutilizadas en procedimientos médicos. Desde África, el VIH pasó a Haití (la cuarta H), a Estados Unidos y al resto del mundo. El virus del sida pandémico probablemente no estaba mejor adaptado que otros que habían infectado antes a los humanos; simplemente estuvo en el lugar adecuado y en el momento preciso para extenderse por todo el planeta.

Una mirada al futuro

La fase aguda de la pandemia de la COVID-19, con sus grandes oleadas de mortalidad y colapso sanitario, probablemente ha llegado a su fin. Tanto la infección como la vacunación otorgan buena inmunidad contra la enfermedad grave, aunque no contra el contagio. Entramos en una nueva etapa de normalización en la atención a la enfermedad aguda40, pero las secuelas de la pandemia (las del propio virus y las de las medidas implantadas) perdurarán aún mucho tiempo: síntomas persistentes, duelos mal resueltos, sentimientos de miedo, incerteza y soledad, o disminución en el diagnóstico y control de otras enfermedades graves, sin olvidar su elevado impacto a nivel educativo, social y económico. Que la pandemia de la COVID-19 no haya sido particularmente catastrófica en términos históricos no nos debe hacer relativizar el sufrimiento que ha causado.

Como dijo Yogi Berra, el afamado jugador de béisbol, «es difícil hacer predicciones, especialmente sobre el futuro». No sabemos cuál será la próxima pandemia ni cuándo ocurrirá; solo en el siglo xx hemos vivido pandemias de transmisión respiratoria, digestiva y sexual. La mejor preparación para el futuro sería analizar el pasado inmediato: el desastre de las residencias geriátricas (auténtico epicentro de la mortalidad por la COVID-19), el papel de los medios de comunicación (amplificadores del miedo en demasiadas ocasiones), el coste-beneficio de las medidas aplicadas por los distintos gobiernos o la inequidad mundial en el acceso a las vacunas y otros recursos sanitarios. Este debería ser nuestro principal legado para quienes deban gestionar la siguiente pandemia, puesto que el pasado nos enseña que continuaremos padeciéndolas en el futuro. Como dejó escrito Benito Pérez Galdós en el Madrid del cólera del siglo xix41: «Las epidemias, por lo visto, sienten también su decadencia, [...] lo cual sería un gran consuelo para la humanidad si la historia no nos enseñase que tras el acabamiento de una peste viene la aparición de otra».

Resumen

La pandemia de la COVID-19 nos ha recordado una vez más el enorme potencial dañino de las enfermedades infecciosas para los humanos, consideradas en los últimos tiempos como causas poco frecuentes de muerte en los países ricos. Sin embargo, esta pandemia no ha sido la primera ni será la última. La peste, la viruela, el cólera, la poliomielitis, la gripe o el sida han causado estragos en distintos momentos, no solo con efectos gravísimos sobre la salud, sino causando importantes cambios sociales y económicos. Conocer sus características y la forma en que nuestros antepasados las enfrentaron puede ayudarnos a comprender lo que nos ha ocurrido y lo que puede depararnos el futuro.

Lecturas recomendadas

En su libro An inquiry into the causes and effects of the variolae vaccinae, Edward Jenner expone los experimentos que le condujeron al descubrimiento de las vacunas.

La segunda edición de On the mode of communication of cholera, de John Snow, es un compendio fantástico de las investigaciones que realizó sobre el cólera, a la par que el primer tratado de epidemiología moderna.

Extenso artículo (Influenza: old and new threats) en el que Palese repasa en detalle la evolución de la gripe y los retos que plantea para el futuro.

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AMF 2022; 18(6); 327-338; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

Comments

Mª Eugenia 02-07-22

Desde luego no bajar la prevencion, detras de una epidemia puede venir otra. Hacer balance y seguir mejorando. Gracias