Recientemente conocíamos la noticia del primer trasplante de útero realizado en España1. Los éxitos conseguidos en las últimas décadas en torno a la donación y al trasplante de órganos han provocado la extensión de esta tecnología incluso al trasplante de órganos no vitales. Esto nos obliga a reflexionar sobre cuáles son los objetivos de los avances médicos y si cumplen unos requisitos éticos mínimos para considerarlos adecuados; no todo lo técnicamente posible es éticamente aceptable. Esta nueva posibilidad en materia reproductiva viene precedida por numerosas intervenciones sanitarias que también requieren una puesta en escena del marco ético, por lo que haremos un análisis en este sentido aplicando los cuatro principios bioéticos clásicos: no maleficencia, justicia, beneficencia y autonomía.
El principio de no maleficencia nos habla de la obligación de no hacer daño o de que, en caso de producirse, este daño sea reducido al mínimo; siempre y cuando el beneficio sea superior. En primer lugar, en el caso de la donante, debemos tener en cuenta que se realiza una histerectomía en una mujer sana en edad fértil, causando una esterilidad permanente. Aunque la tasa de mortalidad operatoria en las intervenciones ginecológicas es baja (1%), la histerectomía puede presentar complicaciones importantes relacionadas con la propia técnica quirúrgica (hasta en un 26%): hemorragias, infecciones, tromboembolismos pulmonares o perforaciones y fístulas del aparato digestivo y urinario (incluso en técnicas menos invasivas como la histeroscopia o la laparoscopia)2. Además, a largo plazo, problemas sexuales como la dispareunia y la disminución del deseo sexual son frecuentes en las mujeres histerectomizadas3. Y no solo pueden aparecer consecuencias físicas: en varios estudios sobre mujeres sometidas a histerectomía por causas no oncológicas se concluye que ya en el postoperatorio inmediato aparecen trastornos depresivos, ansiosos, o ambos, con prevalencias superiores al 80%4. En el caso de la mujer receptora del útero, se prevén dos cirugías: el trasplante del útero y su posterior retirada tras la gestación. Por tanto, se duplican los riesgos quirúrgicos, además de los derivados de la medicación inmunosupresora necesaria. Por último, no podemos olvidar los riesgos que podría sufrir el feto, la figura más vulnerable que proteger (tanto por el proceso como por la medicación materna).
Estos riesgos que ponen en duda el principio de no maleficencia están presentes también en otras técnicas reproductivas ya instauradas en España, como la donación de óvulos, donde las donantes se someten a riesgos elevados debido al tratamiento hormonal y a la técnica de punción abdominal utilizada.
Por lo tanto, ¿es el beneficio superior al daño causado? El principio de beneficencia está en tela de juicio, pues la finalidad de cumplir un deseo gestacional se encuentra en los márgenes de las necesidades en salud. De hecho, la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) recalca en su página web que los beneficiarios de los trasplantes son (o deben ser) «personas enfermas que sufren un daño irreversible en uno de sus órganos y no pueden curarse con otro tipo de tratamiento médico. El trasplante es la única solución para evitar su muerte o para llevar una mejor calidad de vida»5. ¿Cumple el trasplante de útero esta premisa?
No podemos olvidar tampoco el principio de justicia, es decir, la distribución equitativa, eficiente y proporcionada de los recursos. Todos debemos tener el mismo derecho y las mismas posibilidades de recibir un órgano, independientemente de cualquier coyuntura individual, como ocurre con el resto de trasplantes. Por lo tanto, aquí se abren distintos posibles caminos que debe recorrer, adelantándose, la bioética. Por ejemplo: si en algún momento es técnicamente posible, ¿debemos permitir que se trasplante un útero a un hombre? Por otra parte, sabemos que los recursos del sistema público de salud son limitados, por lo que, si llegáramos a la conclusión de que los trasplantes de útero son aceptables, debemos pensar quién debe costear este tipo de intervenciones: ¿sería socialmente justo financiarlo públicamente? Si no se financiara, ¿podría llevarnos a la mercantilización de órganos?
Para concluir el análisis bioético, nombraremos el principio de autonomía, que hemos dejado para el final de forma deliberada, pues es el primero que nos interpela siempre y, sin embargo, debe ser valorado a la luz de los tres anteriores. La autonomía de las pacientes debe ser siempre respetada y supone un pilar importante en el abandono de la medicina paternalista, pero quizá actualmente este principio está sobredimensionado o tergiversado. Debido al sentimiento individualista imperante en las sociedades occidentales, muchas veces se confunden deseos con derechos (y derechos con privilegios). En el caso de la donación de útero, la decisión de la paciente parece voluntaria, pero podemos adelantarnos a posibles escenarios: ¿qué pasaría en el caso de que existiera una compensación económica? ¿Seguiría siendo un consentimiento válido? Aunque el Real Decreto 1723/2012, por el que se regulan los trasplantes, establece que la donación debe ser altruista, el pago encubierto ya ocurre en el caso de la donación de óvulos, donde La Ley 14/2006 sobre Técnicas de Reproducción Humana Asistida establece que la donación de óvulos es un contrato gratuito, pero que, sin embargo, existe una compensación económica (ahora se encuentra entre los 800 y los 1.000 euros).
Con todas estas implicaciones éticas, no es de extrañar que el Comité de Bioética de la Unesco y la propia ONT muestren todavía reservas en cuanto a la aceptabilidad de este tipo de trasplantes1.
¿Cuáles pueden ser los motivos de este descuido a la bioética?
Debemos abandonar las explicaciones unicausales y no podemos vaciar de contenido político los condicionantes y mecanismos por los que una mujer accede a donar sus óvulos o su útero; ni tampoco por los que parte de la comunidad médica y de la sociedad lo celebran. El abordaje biopsicosocial es el primer nivel de participación comunitaria de nuestra especialidad y aproximarnos a los determinantes sociales que marcan estas prácticas nos da una idea más certera de cómo abordar, desde el punto de vista ético, estas posibilidades técnicas. Hay dos ejes de inequidad claves en estos procesos: el nivel socioeconómico y el sexo.
Sabemos que ser mujer es un eje de inequidad en salud ampliamente estudiado. En el caso de la medicalización excesiva, ser mujer es un factor de riesgo claro para sufrir revisiones innecesarias, sobrediagnósticos y sobretratamientos. Es tal la medicalización e invasión de la autonomía de la mujer, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado la violencia obstétrica como un problema de salud pública6.
En cuanto a la relación con el nivel socioeconómico, es fácil darse cuenta de que, en el caso de mediación económica, las mujeres de clases sociales más vulnerables serán las que decidan «donar» para otras.
En nuestra sociedad tecnificada existe una tendencia creciente a la medicalización de la vida. Además, el sistema neoliberal, donde prima la individualidad, coloca los deseos de cada individuo siempre por encima del bien común. La ciencia nunca es neutra en términos ideológicos ni finalistas y la tecnología siempre está al servicio de algo o de «alguien». El movimiento feminista hace tiempo que mira con ojo crítico hacia la medicina y que denuncia la mercantilización del cuerpo de la mujer a distintos niveles (desde la venta de órganos hasta la de la leche materna)7. En este caso, la mercantilización de la reproducción genera unos beneficios millonarios tanto a las clínicas de fertilidad como a la industria farmacéutica. Solo en España, en 2019, el volumen de ingresos de estas clínicas alcanzó los 632 millones de euros (el 86% facturado por centros privados)8. No podemos obviar que la producción de bebés ha devenido en una actividad absolutamente mercantil y se ha convertido en un objeto de negocio llegando a niveles extremos de explotación reproductiva (véase el alquiler de vientres). Como dice Patricia Merino en su libro Maternidad, igualdad y fraternidad, «cuanto más patriarcal y sofisticada sea una cultura, más tenderá a intervenir en los procesos de la maternidad para ponerla al servicio de intereses ajenos». Debemos volver a apropiarnos de nuestro cuerpo como mujeres y de la bioética como profesionales sanitarias.
Bibliografía
- Cataluña realizó el primer trasplante de útero de España pese al informe negativo de Sanidad. Consalud.es [sede Web]. 10 de diciembre de 2020. Disponible en: https://www.consalud.es/pacientes/cataluna-trasplante-utero-espana-pese-informe-negativo-sanidad_89349_102.html
- Recari E, Oroz LC, Lara JC. Complicaciones de la cirugía ginecológica. Anales Sis San Navarra. 2009;32 supl.1: 65-79.
- Sobral Portela E, Soto González M. Problemas sexuales derivados de la histerectomía. Clín Invest Ginecol Obstet. 2015;42(1):25-32. doi: 10.1016/j.gine.2014.05.001
- Valentina Cuevas U, Leyla Díaz A, Fabiola Espinoza M, Camila Garrido P.. Depresión y Ansiedad en mujeres histerectomizadas no oncológicas posterior a la cirugía. Rev. chil. obstet. ginecol. [Internet.] 2019; 84(3):245-56. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262019000300245
- Organización Nacional de Trasplantes [sede web]. Disponible en: http://www.ont.es/informacion/Paginas/Trasplante.aspx
- Declaración de la OMS. Prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la atención del parto en centros de salud. Septiembre 2014. Disponible en: https://www.who.int/reproductivehealth/topics/maternal_perinatal/statement-childbirth/es/
- Díaz A. Cómo pasar de puta a cerda. El Común. [Internet.] 31 de diciembre de 2020. Disponible en: https://elcomun.es/2020/12/31/como-pasar-de-puta-a-cerda/
- Sánchez N. El gran negocio de la reproducción asistida: luces y sombras de la industria de hacer realidad un sueño. El País. [Internet.] 3 de junio de 2020. Disponible en: https://elpais.com/elpais/2020/06/03/buenavida/1591208919_940726.html