Noruega

Introducción

Noruega es un país con menos de 5 millones de habitantes y 390.000 km². Su población dispersa y su política de descentralización, junto con la presencia de la especialidad en las facultades de medicina desde 1968, constituyen las bases de una Atención Primaria (AP) robusta a través de los años.

El sistema de salud

La sanidad noruega es casi exclusivamente pública. La responsabilidad sanitaria en el país está dividida; mientras los hospitales y la atención especializada son responsabilidad estatal, la AP –que incluye los centros de salud y las urgencias– es responsabilidad de cada una de las 430 kommuner –semejantes a las provincias en España. Cada kommuner se compromete a que haya médicos de AP suficientes para la población que se encuentra en su territorio las 24 horas del día durante todo el año.

El médico de AP ha constituido durante años la puerta de entrada al resto del sistema. Hasta hace relativamente pocos años, sin embargo, cada paciente podía elegir un médico cualquiera cada vez que necesitaba atención médica. La última, y al parecer mejor aceptada, de las reformas sanitarias en AP tuvo lugar en 2001. Conocida como fastlegereformen, o reforma del médico fijo, constituyó por primera vez un médico de AP asignado a cada paciente. Esta asignación, sin embargo, no tiene que ver con el domicilio. Cada individuo es libre de elegir el médico que quiera, siempre y cuando éste tenga plazas libres en su cupo.

En AP funciona el copago; los pacientes pagan una cantidad (aprox. 25 euros) por consulta. Cuando llegan a un límite anual de 250 euros consiguen una tarjeta sanitaria para el resto del año, de manera que no tienen que pagar más consultas al médico, sino que la cantidad es reembolsada al sanitario por la kommune. El mismo sistema funciona para las urgencias y las consultas ambulatorias de atención especializada. Los ingresos hospitalarios son cubiertos en su totalidad por el Estado.

La entrada del profesional en el sistema

Los médicos de AP somos profesionales autónomos, aunque con un contrato fijo con la kommune. Las plazas de AP son para un «barrio» determinado y se ganan por concurso de méritos y entrevista posterior en un proceso público largo (en la última en la que estuve había 22 candidatos para 2 plazas, pero en las zonas rurales y del norte la proporción candidato/plaza puede ser de 1:1). Una vez conseguida la plaza, cada médico decide con quién establecerse de entre los centros de salud del «barrio» interesados en incorporar a un médico a su centro. El número de médicos de cada centro suelen ser de 2 a 6.

Para incorporarse a un centro ya existente en las ciudades hay que pagar una suma a los colegas que ya están allí. Esta suma, que varía considerablemente según la zona (cantidad de potenciales pacientes), cubre los gastos de instalación (compra de material: sillas, ordenador, camilla, etc.) y compensa a los colegas por el valor que tiene entrar en una práctica ya en funcionamiento –comparado con la posibilidad de empezar todo de cero: contratar secretarias de salud (una profesión entre enfermera y administrativa), poner el laboratorio, etc. Por ejemplo, en Bergen (500.000 hab.), el precio total podría ser de 30.000 a 40.000 euros. Si uno se retira o decide dedicarse a otra especialidad, la plaza se puede vender –con todos sus pacientes– en un proceso más sencillo pero también público, ya que se hereda el puesto oficial (además de los pacientes). Los precios de venta suelen sobrepasar los 100.000 euros en las grandes ciudades.

La cartera de clientes

Cada médico decide cuántos pacientes quiere (máximo 2.500). El colegio de médicos aconseja 300 pacientes por día asistencial a la semana. Como el contrato con la kommune incluye un día laboral de trabajo fuera del centro de salud (en cuidado del niño sano, trabajo con niños o jóvenes en las escuelas o en residencias de ancianos), lo habitual es ver a los pacientes 4 días a la semana y tener asignados unos 1.200-1.500 pacientes. Sin embargo, existen otras combinaciones, siempre y cuando el médico pueda encargarse de su lista, en colaboración con sus colegas del centro. En mi caso, por ejemplo, compagino 3 días asistenciales (800 pacientes en el cupo), con un 50% como profesor titular en el departamento de AP de la universidad. Otros colegas tienen un día libre y disminuyen la lista proporcionalmente. El médico decide, y gana en proporción a lo que trabaja.

Si el médico consigue una de las prácticas nuevas, el médico «tiene» una lista con cero pacientes y un máximo de pacientes que decide el propio médico, y la gente se apunta si quiere. Se tarda aproximadamente 1 año en conseguir 1.000 pacientes en Bergen. Hay diferentes factores que hacen una lista más o menos «popular». Comentamos algunos que, además, pueden ayudar a entender el sistema:

• Localización: en algunas zonas casi no hay cupos libres y en cuanto se abre una lista nueva, se llena de pacientes que en realidad querían otro médico, además de gente que se muda a la zona.
• Accesibilidad, una cadena que empieza mucho antes del médico: ¿cuántos minutos tarda el paciente en que le den una consulta?, ¿se puede pedir por SMS? ¿es amable quien atiende el teléfono?, ¿hay parking al lado?, etc.
• Lista de espera: las secretarias de salud (que también atienden el laboratorio) valoran por teléfono la urgencia de la llamada y no tienen la obligación de dar cita el mismo día si la razón no es urgente. Es habitual tener una cita dentro de 1-2 semanas si el asunto es médicamente aplazable hasta entonces.
• Género: las mujeres prefieren que su médico de AP también sea mujer, sobre todo pensando en los exámenes ginecológicos y la atención al embarazo. La proporción de médicos mujeres en AP ha aumentado mucho en los últimos años, aunque la mayoría siguen siendo hombres.
• Edad: los pacientes suelen elegir médicos de su edad. La AP cubre todos los pacientes, de 0 a 100 años. Los médicos más jóvenes suelen tener más niños y jóvenes en sus listas.
• Cultura: el 10% de la población en Noruega es de origen extranjero. En Oslo, hasta un 25% de los habitantes son inmigrantes. En mi lista tengo, evidentemente, muchos más latinoamericanos que mis tres colegas juntos, por ejemplo.

La organización del trabajo

Los médicos de AP se juntan en grupos de 2 a 6 médicos, aunque algunos trabajan solos. Algunos centros tienen plaza para un médico que acaba de terminar la carrera y que necesariamente tiene que pasar 6 meses en AP. Los médicos titulares son los encargados de planificar el centro, comprar muebles y material y emplear a las secretarias de salud. En un centro de 4 médicos es normal tener 2,5-3 secretarias.

Todas las consultas están informatizadas, con comunicación electrónica con los agentes externos, lo que permite tener acceso en la historia a analíticas, radiología, informes de alta (pero no a la historia directa del hospital), contacto con las enfermeras a domicilio, etc. Casi todo se manda electrónicamente o en A4 (han desaparecido muchos volantes de colores).

Cada médico puede organizar su agenda como quiera. Lo habitual es empezar el día hacia las 8 de la mañana y tener pacientes hasta las 15 (con pausa de 30 min), con variaciones. Habitualmente se tienen 15-20 minutos por paciente para las citas normales y citas un poco más cortas para las urgencias. Cada médico es responsable de sus pacientes los días que está en el centro, y unos médicos cubren a otros los días que se dedican a otras actividades. Las recetas crónicas no necesitan contacto directo, basta con una llamada telefónica.

Los médicos de AP tienen una media de 23 contactos con pacientes al día. Los noruegos van a su médico de AP 4,6 veces al año (los niños 1,5 veces, los mayores de 85 años, 11 veces al año).

El contenido del trabajo

El médico de AP atiende a pacientes desde el embarazo hasta el fallecimiento. Las visitas a domicilio, cuidados de pacientes terminales, etc. son parte importante de nuestro trabajo, aunque hay cierta tendencia a dejar estos pacientes en manos de urgencias en algunas grandes ciudades.

El contenido clínico es semejante al español; los pacientes son parecidos en todas partes. Todos los médicos deben realizar controles de embarazo, ver niños, hacer cirugía menor, infiltrar y derivar al especialista adecuado cuando lo consideran oportuno. Se pueden pedir todas las pruebas complementarias directamente, sin generar citas en atención especializada.

La parte administrativa es relativamente escasa por dos razones: a) las bajas laborales se pueden dar por el tiempo que se crea necesario de una vez (no semanalmente), y b) las recetas crónicas se escriben por un año cada vez, tres medicamentos por receta, y se puede hacer por teléfono. Los especialistas hacen sus recetas y firman sus bajas.

Una parte importante del trabajo de AP son las urgencias. En las zonas rurales es el mismo grupo de AP quien se encarga de las urgencias; en el mismo centro durante el día y con guardias rotatorias durante la tarde-noche. En sitios pequeños el médico tiene que estar localizable. En las ciudades hay urgencias durante el día, pero situadas fuera del hospital y a las que deberían (aunque no es el caso) ir pocos pacientes, ya que sus médicos de AP tienen que estar accesibles para urgencias. Las urgencias de tarde (de 16 a 22 h) y noche (de 22 a 8 h) las cubrimos también los médicos de AP rotativamente. Sólo los accidentes graves, paradas cardíacas o semejante tienen permiso para ir directamente al hospital. La consecuencia inmediata es que hay que estar preparado para urgencias más graves de lo que habitualmente llega durante el día. Llegados a los 55 años se puede pedir permiso para no tener guardias, y hay en la ciudad numerosos médicos que prefieren no trabajar de noche. Estas guardias las cubren otros colegas o médicos de hospital que quieren tener un ingreso extra.

La coordinación/relación con la atención secundaria

La relación con atención secundaria es relativamente adecuada unas veces y muy buena otras. Casi ningún especialista está más allá de una llamada de teléfono. Un punto a favor es que todos los especialistas han trabajado en AP al menos 6 meses de su vida. Saben lo que hacemos y lo respetan.

Además, AP es una de las tres ramas básicas de la carrera en todas las facultades, junto a medicina interna y cirugía. El hecho de que AP sea reconocida académicamente, que impartamos clases conjuntamente y que haya médicos de AP con peso específico en todas las universidades, ayuda a la coordinación y relación. Dicho esto, siempre hay quien pone la vista en el cielo cuando vas a ingresar un paciente, pero son los menos, y suelen tener poca experiencia.

La formación continuada y la reacreditación profesional

El camino de la especialidad se hace al andar. No hay que ser especialista para empezar a trabajar (generalmente como sustituto o en una zona rural), pero hay que tener un supervisor los primeros 2 años. La especialidad son 5 años, de los cuales 4 años en AP y 1 año de rotación por hospital (casi cualquier especialidad sirve), además de varios cursos y 2 años en grupo de formación. Es, sin embargo, difícil conseguir un puesto fijo sin especialidad.

La especialidad tiene que ser renovada cada 5 años, o se pierde. La renovación consiste en varios cursos (100 h de obligatorios y unas 60 h de libre configuración), visitas a colegas en sus prácticas, continuar en un grupo pequeño de médicos de AP que se reúnen para hablar de pacientes o temas de trabajo, además de otras posibilidades de puntos de libre diseño (artículos publicados, firma de habilidades, estudiantes en la práctica, etc.). Cada médico es responsable de diseñar su propio camino y asegurarse de que está al día. Es la única especialidad en Noruega que necesita reacreditación.

Las retribuciones

Aunque unos pocos médicos de AP son asalariados, sobre todo en lugares pequeños, la mayor parte somos profesionales autónomos. La retribución está constituida por:

1. Capitación: la kommune paga por paciente (independientemente de la edad, enfermedades, etc.). Unos 40 euros por persona y año. Independientemente de que vayan al médico o no.

2. Paciente: cada vez que el paciente viene paga una cifra (25-30 euros, según si se le hacen pruebas o no).

3. Según lo que se le haga al paciente, se manda una factura a la kommune (de 0 a 80 euros por consulta). Algunos ejemplos, con cifras aproximadas:

– Escribir recetas o enviar al especialista no generan ninguna tasa extra.

– Control del embarazo, 20 euros; terapia cognitiva, 20 euros; espirometría con test de reversibilidad, 40 euros; quitar un lunar con cirugía y anestesia local, 20-30 euros.

– A partir de 20 minutos de consulta se cobra más por cada 15 minutos con el mismo paciente. Esto permite dar citas de 40 minutos a pacientes que considere oportuno.

– Entre las tasas que generan las consultas hay dos que fomentan la carrera profesional, una por ser especialista (aprox. 6 euros por paciente; parte de este dinero lo paga directamente el paciente, que paga más si le atiende un especialista en medicina de familia) y otra por ser doctor en medicina (1 euro por paciente). Casi todas las tasas se pueden combinar.

4. Algunas reuniones (con el empleador, asuntos sociales, etc.) respecto de un paciente concreto generan también ingresos (unos 120 euros por hora).

Los gastos de secretarias, alquiler, laboratorio, etc. los pagan los médicos que trabajan juntos. La capitación no cubre todos estos gastos. Lo normal es pagar unos 1.500 a 2.000 euros más al mes. Después se empieza a ganar dinero. En vacaciones, cursos o en caso de enfermedad –los primeros 14 días–, la cuenta es negativa. En caso de baja laboral o permiso de algún tipo que dure más de 8 semanas, es responsabilidad del médico encontrar un sustituto. El sueldo medio de un médico de AP que se dedique en exclusiva a la clínica será de unos 90.000-100.000 euros/año (después de impuestos), aunque con grandes diferencias según lo que trabaje cada uno.