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Junio 2015
Junio 2015

¿Qué ha ocurrido?

Alba Oliveras Puig

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CAP Gòtic. Barcelona

Alba Oliveras Puig

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CAP Gòtic. Barcelona

Puntos clave

  • Importancia de la sistematización y correcta realización de las técnicas diagnósticas en la consulta de Atención Primaria (AP).
  • El valor del análisis de los errores en equipo para mejorar la práctica clínica diaria.

 

Descripción del caso

Rosa tiene 69 años y es hipertensa en tratamiento con cuatro fármacos (bisoprolol 5 mg/24 h, valsartán 160 mg/24 h, hidroclorotiazida 50 mg/24 h y lacidipino 4 mg/24 h). Realiza controles periódicos de la presión arterial (PA) con su enfermera y en el domicilio, con un aparato validado y correctamente calibrado.

 

En la visita de control vuelve a presentar cifras altas de presión arterial (PA) (152/82mmHg). Los valores recogidos en el domicilio son también elevados, alrededor de 150/80 mmHg. Rosa afirma que toma bien el tratamiento, no refiere sintomatología alguna y en la exploración física tampoco se detectan signos de alarma. En una analítica reciente destaca únicamente una glucemia alterada con una hemoglobina glucosilada del 6,8 % (en tratamiento dietético). El estudio de orina es normal. En el electrocardiograma destaca un bloqueo de rama izquierda ya conocido y tiene un ecocardiograma que muestra una leve hipertrofia del ventrículo izquierdo (VE) y signos de disfunción diastólica leve del VE.

 

Ante esta situación, su equipo asistencial se plantea las siguientes opciones: derivar a la paciente para estudio de una posible hipertensión arterial (HTA) refractaria, realizar más exploraciones para descartar una HTA secundaria o solicitar una monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).

 

Finalmente se decantan por solicitar una MAPA para establecer el posible diagnóstico de HTA refractaria.

 

Para sorpresa de su equipo asistencial y del equipo referente que pone la MAPA, la paciente mantiene durante las 24 horas del registro cifras de PA muy por debajo de los objetivos de control sin presentar una sola lectura por encima de estos (PA media 24 h: 105/51 mmHg, diurna: 106/52 mmHg, nocturna 102/49 mmHg).

 

¿Qué ha ocurrido? ¿Era un efecto de bata blanca? Es poco probable porque la paciente presentaba valores altos de PA en las medidas realizadas en el domicilio. ¿Mal cumplimiento terapéutico? ¿Había tomado la medicación ese día? Confiamos en Rosa, que nos aseguraba que tomaba bien el tratamiento. ¿No estaba bien calibrado el esfigmomanómetro de la consulta? ¿Y el aparato de casa?

 

Después de reunirnos el equipo asistencial de la paciente y los médicos que colocaban la MAPA, lo único que nos llamó la atención era que para colocar la MAPA se había realizado una medida del perímetro braquial, siendo este de 38 cm. Por ello se había hecho la monitorización con un manguito de obesos.

 

¿Habíamos estado sobreestimando la presión arterial de Rosa durante todo este tiempo?

 

Emociones despertadas

Sorpresa al ver el resultado de la MAPA. Incertidumbre respecto al motivo de los resultados obtenidos. Preocupación al descubrir que se debían a un error en el desarrollo de una de las técnicas diagnósticas y de seguimiento más utilizadas por parte de los médicos y enfermeras en AP, la medida de la PA.

 

Actuación profesional

En la siguiente visita se informó a la paciente de los resultados de la prueba y se decidió retirar la lacidipina. En las siguientes visitas de control la presión se mantuvo bien controlada, siempre con valores alrededor de 135/75 mmHg.

 

Discusión y propuestas dirigidas a evitar la repetición del error

La correcta medida de la PA es básica tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de los pacientes hipertensos. En las guías de práctica clínica sobre HTA se recomienda el uso de manguitos adecuados a la medida del brazo del paciente, donde la cámara debería cubrir el 80 % del perímetro braquial, con una anchura del 40 % y un sistema firme de cierre¹. El uso de manguitos pequeños puede sobreestimar la PA y contrariamente, si se utiliza un manguito demasiado grande se infraestima la PA. Por ello, se recomienda tener en todos los centros manguitos pequeños, estándar y de obesos².

 

La falta de tiempo en la consulta, la complejidad creciente de los pacientes que visitamos en AP, así como una práctica en ocasiones basada en rutinas poco revisadas puede conllevar actitudes diagnósticas o terapéuticas inadecuadas.

 

A raíz de este caso, en nuestro centro de salud decidimos realizar un estudio-intervención con la intención de promover una medida sistemática del perímetro braquial para la selección del manguito adecuado para medir la PA. En el estudio participaron enfermeras, médicos y personal de las oficinas de farmacia del área básica. Tras la intervención aumentó el porcentaje de participantes que manifestaban determinar el perímetro braquial para seleccionar el manguito correcto, así como el conocimiento de las medidas de los manguitos estándar y de obesos³.

 

Bibliografía

  1. Armario P, Banegas J, Campo C, de la Sierra A, Gorostidi M, Hernández R. Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Hipertensión. 2005;22 Supl 2:16-26.
  2. Grupo de trabajo para el tratamiento de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Española de Cardiología. Guías de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007. J Hypertens. 2007;25:1105-87.
  3. Oliveras A, Dalfó-Pibernat A, Jdid N, Mayor E, Pérez-Romero L, Gibert E, Dalfó-Baqué A. La determinación del perímetro braquial para una adecuada medida de la presión arterial. Resultados de un estudio de intervención. Hipertensión. 2015;32:6-11.

AMFj2015;4(3):4

AMF 2015; 11(6); 1684; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

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