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Radiografía de tórax en las infecciones pulmonares

María Antonia Garrido Collado

Especialista en Radiodiagnóstico Hospital Virgen de las Nieves. Granada

María Antonia Garrido Collado

Especialista en Radiodiagnóstico Hospital Virgen de las Nieves. Granada

  • La afectación pulmonar y de las vías respiratorias por cualquier proceso infeccioso es una importante causa de morbilidad y mortalidad1-5.
  • No existe ningún patrón radiológico patognomónico de cada una de las infecciones pulmonares, si bien hay diferentes patrones que pueden orientar hacia una causa u otra (típica o atípica)1-3.
  • Los datos clínicos y la historia clínica del paciente serán claves para catalogar el cuadro infeccioso pulmonar.

 

Infecciones pulmonares

Existen múltiples clasificaciones de las infecciones que afectan al aparato respiratorio según el criterio que se use: depende del tramo del aparato respiratorio afectado1,2 (aparato respiratorio superior e inferior), del contexto epidemiológico donde ocurren (neumonía adquirida en la comunidad y neumonía nosocomial), por sus manifestaciones clínico-radiológicas (neumonías típicas y atípicas) y por el estado inmunitario del paciente afectado (infección respiratoria en paciente inmunocompetente o inmunodeprimido). Las técnicas de imagen que se emplean habitualmente en la valoración de las neumonías son la radiología simple (Rx) de tórax y la tomografía computarizada (TC)1-5.

 

  • La Rx de tóraxes la primera prueba de imagen y, en la mayor parte de los pacientes, la única que hay que hacer en un paciente con sospecha de infección pulmonar. Debe incluir las dos proyecciones, si es posible, posteroanterior (PA) y lateral (L).
  • La TC tiene una mayor sensibilidad para el diagnóstico y permite una mejor caracterización de las lesiones; por ello, está indicada para el diagnóstico en pacientes inmunodeprimidos con sospecha clínica en los que la Rx no es diagnóstica, en pacientes con neumonía que no se resuelve o recurrente en la misma localización (para descartar lesión subyacente) y en el diagnóstico y manejo de las complicaciones (abscesificación, empiema).

 

Aunque hay tendencia a que algunos microrganismos se presenten con un determinado patrón radiológico, la presentación radiológica en muchas ocasiones es inespecífica, y un mismo patrón puede estar producido por múltiples gérmenes, y viceversa. Los patrones radiológicos de las infecciones pulmonares en la Rx simple se han dividido en tres grupos3-5:

  1. Patrón alveolar: puede ser más o menos extenso (subsegmentario, segmentario o lobular). Constituye la expresión radiológica más frecuente en las neumonías, y representa la ocupación del espacio alveolar. Se manifiesta radiológicamente como densidades algodonosas y homogéneas (figura 1), de márgenes mal definidos cuando no están en contacto con la superficie pleural, respetando a menudo el volumen pulmonar afectado. Puede asociar el signo del broncograma aéreo, que expresa la aireación de componentes de vía aérea fina en el espesor de la consolidación.
  2. Patrón bronconeumónico: representa la diseminación del germen por la vía aérea pulmonar hacia el acino, y se manifiesta como nódulos de límites mal definidos. Esta forma de afectación inflamatoria del pulmón tiene tendencia a la coalescencia hacia el interior del alveolo y, por tanto, es posible su tendencia hacia la transformación radiológica en patrón alveolar (figura 2). Puede asociar un componente de pérdida de volumen en el área de pulmón afectado. Este es el patrón más habitual en la neumonía nosocomial y los gérmenes causantes son principalmente Staphylococcus aureus y gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae...).
  3. Patrón intersticial: representa la afectación del intersticio pulmonar por el proceso inflamatorio. Se manifiesta como imágenes lineales, reticulares o nodulares (figuras 3 y 4), que se suelen asociar a una pérdida en la definición de los contornos broncovasculares, necesitando el diagnóstico por la imagen de una adecuada correlación clínica del paciente para su interpretación. Además, a este patrón se pueden añadir áreas de colapso o atelectasia subsegmentaria. Este patrón se ha asociado a infecciones de origen vírico y bacteriano (las llamadas «atípicas», Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae).

 

La neumonía adquirida en la comunidad1-4 tiene un contexto epidemiológico y un manejo diagnóstico y terapéutico diferentes a la adquirida en el hospital (nosocomial). Tradicionalmente, se han dividido en neumonía típica y atípica, dependiendo del germen causal2-4.

 

1. Neumonía típica

En España, la incidencia anual está entre el 5 y el 11%2. Es más frecuente en hombres, en los extremos de la vida, en invierno, y existen situaciones predisponentes (consumo de alcohol y tabaco, malnutrición y enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]). Las bacterias son la causa más habitual de neumonía2-4, siendo Streptococcus pneumoniae el agente etiológico responsable de la mayoría de los casos; le siguen en frecuencia Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae y Moraxella catharralis.

 

A) Streptococcus pneumoniae

Clásicamente, se presenta como una neumonía lobular (figura 5), caracterizada por el desarrollo inicial de opacidades periféricas que rápidamente confluyen1-4. El broncograma aéreo es un hallazgo común.

 

B) Haemophilus influenzae

Coloniza de forma frecuente el tracto respiratorio superior de pacientes con EPOC y típicamente es causa de bronquitis. Radiológicamente, produce un patrón de bronconeumonía inespecífico, siendo habitual que asocie derrame pleural y pericárdico, que puede aparecer hasta en un 50% de los pacientes2,3.

 

C) Klebsiella pneumoniae

Clásicamente, afecta a pacientes de edad avanzada, sobre todo con alcoholismo crónico, aunque se ha relacionado con otras enfermedades crónicas como la diabetes mellitus y la EPOC3. No se diferencia clínicamente de la neumonía neumocócica, salvo por la tendencia de la Klebsiella a producir abscesos pulmonares y empiema. Con frecuencia se manifiesta como un patrón de neumonía lobular o bronconeumonía y puede causar una gran inflamación que abomba las cisuras3-5. Es más habitual en el lóbulo superior derecho (figuras 6 y 7).

 

 

Neumonía atípica

Se caracteriza por un comienzo más gradual, tos seca, respiración superficial, predominio de síntomas extrapulmonares (cefalea, mialgias, fatiga, dolor de garganta, náuseas, vómitos y diarrea) y anomalías en las Rx de tórax, a pesar de los mínimos signos de afectación pulmonar observados en la exploración física1-5. Las neumonías atípicas requieren un tratamiento distinto a las neumonías bacterianas, por lo que un diagnóstico apropiado es clínicamente importante3,4. Con mayor frecuencia están causadas por virus. Los agentes etiológicos no víricos que afectan de forma más habitual: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella pneumophila4,5. El aspecto radiográfico suele ser el de una neumonía intersticial, con opacidades reticulares bilaterales de distribución simétrica.

 

A) Mycoplasma pneumoniae

Responsable del 20 al 30% de los casos. Se obseva más en niños en edad escolar (causa más frecuente de neumonía) y en adultos jóvenes. Suele estar precedida por una infección de las vías respiratorias altas1-5.

 

La Rx de tórax suele evidenciar un infiltrado heterogéneo y poco denso, con aspecto de vidrio deslustrado, que tiende a estar situado cerca del hilio, sobre todo en los lóbulos inferiores; en ocasiones, el infiltrado afecta a varios lóbulos, y de ambos pulmones. Así, el patrón radiológico más frecuente es el de un infiltrado parahiliar peribronquial unilateral o bilateral3-5 (figura 8), pero también es posible un aumento de la densidad por ocupación del espacio aéreo limitado a un segmento o a un lóbulo.

 

B) Chlamydia pneumoniae

En frecuencia, es la segunda causa de neumonía adquirida en la comunidad (NAC), responsable de un 2-6% de los casos3,4. Tiene una mayor prevalencia en ancianos, al contrario que la neumonía por M. pneumoniae, que es más prevalente en jóvenes. Se ha relacionado epidemiológicamente con multitud de enfermedades, tales como asma, sarcoidosis y patología coronaria. Clínicamente, puede producir desde una enfermedad leve (faringitis, laringitis, bronquitis persistente) a una grave (neumonía atípica, miocarditis y endocarditis). La apariencia radiológica es inespecífica e incluye una combinación de consolidación (figura 9) y opacidades lineales, que pueden progresar a consolidaciones multilobulares1-5.

 

C) Legionella pneumophila

La neumonía por legionela puede ocurrir en brotes estacionales o de forma esporádica, siendo responsable de hasta un 30% de las NAC que requieren hospitalización, con una mortalidad aproximada de un 30%, influenciada por el tiempo de instauración del tratamiento, así como por la elección del antibiótico apropiado.

 

Entre los factores de riesgo, se encuentran la edad avanzada, la EPOC, la corticoterapia prolongada y la inmunosupresión. Radiológicamente, se manifiesta de forma usual como una consolidación focal periférica que progresa con rapidez hasta afectar a un lóbulo completo o a varios lóbulos en el mismo pulmón (figura 10), para luego hacerse bilateral2-4 a pesar de un tratamiento antibiótico apropiado. Asocia derrame pleural en un 30-60% de los casos y tarda más en resolverse que las otras neumonías bacterianas.

 

 

Bibliografía

  1. Franquet T. Infecciones pulmonares. Radiología Esencial. 2.ª edición. Ed. Panamericana. Del Cura Rodríguez JL, Gayete Cara Á, Rovira Cañellas À, Pedraza Gutiérrez S (editores). Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2019. p. 156-76.
  2. Hansell, Armstrong, Lynch y McAdams. Infecciones de los pulmones y la pleura. En: Tórax. Diagnóstico radiológico. 4.ª Ed. Madrid: Marbán. 2008. p. 163-244.
  3. Proradio, programa de actualización profesional de radiología de la SERAM, 2017. Módulo 5, radiología torácica. Tema 2, radiología de las infecciones pulmonares. Madrid: Editorial Médica Panamericana.
  4. Núñez Peynado M, Huertas Moreno M, Sánchez González A, Rodríguez Mondéjar MR, Rodríguez Rodríguez ML. Infección pulmonar en el paciente inmunocompetente. Manifestaciones radiológicas. Presentación electrónica doi: 10.1594/seram2016/S-1273.
  5. Ahuja J, Kanne JP. Thoracic infections in immunocompromised patients. Radiol Clin North Am. 2014 Jan;52(1):121-36. doi: 10.1016/j.rcl.2013.08.010

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